成人体外膜氧合患者镇痛镇静与谵妄管理专家共识解读2026

成人体外膜氧合患者镇痛镇静与谵妄管理专家共识解读2026一、引言：ECMO患者镇痛镇静管理的复杂性与核心挑战体外膜氧合支持下的患者处于一种独特的危重病理生理状态，其管理复杂性远高于常规重症患者。本共识的制定基于近年来ECMO技术与重症管理理念的快速发展，旨在解决以下核心矛盾：深度镇静需求与神经功能评估的矛盾：为维持ECMO环路稳定、降低氧耗，常需深度镇静；但这会掩盖神经并发症，延误谵妄诊断。药物疗效与药代动力学改变的矛盾：ECMO环路（尤其是膜肺和管路）对脂溶性药物具有显著吸附作用，导致药物“丢失”，常规剂量无法达到预期效果；同时，患者常合并肝肾功能不全，又易致药物蓄积中毒。长期制动与早期康复的矛盾：传统观念为“保安全”而严格制动，但会加剧肌肉萎缩、获得性肌无力及谵妄，影响远期预后。治疗强度与患者舒适度的矛盾：频繁的监测、操作（如血气分析、调整流量）不可避免带来痛苦，需在有效镇痛镇静与保留生理反应性之间取得平衡。共识的核心思想是推行以患者为中心、目标导向、多模式、动态调整的精细化管理策略。二、核心管理策略的深度剖析共识确立了分阶段、个体化的管理路径，其逻辑核心如下：1.管理目标的三重维度：患者维度：解除痛苦与焦虑，提供舒适与尊严。治疗维度：保障ECMO环路与其它生命支持设备的安全有效运行，防止意外拔管/脱机。预后维度：预防谵妄及相关神经认知后遗症，促进早期活动与功能康复，为成功撤机与良好远期预后奠定基础。2.分阶段策略的详细解读：急性不稳定期（ECMO建立后24-72小时）：目标：生命支持优先，实现“控制性镇静”。RASS目标通常为-4至-5。理由：此期患者病理生理紊乱达峰，需深度镇静以降低脑代谢、减少应激激素释放、保障器官灌注、并耐受初始的强烈刺激（如插管、高呼吸机条件）。操作要点：在充分镇痛基础上使用强效镇静药物。不主张在此阶段进行每日镇静中断。稳定期（生命体征平稳，支持参数逐步下调）：目标：从深度镇静向浅镇静平稳过渡，实现“协同性镇静”。RASS目标逐步调整至-2至0。理由：减轻镇静深度有助于评估真实神经状态、启动自主呼吸试验、开始早期被动/主动活动，并显著降低谵妄和肌无力风险。操作要点：采用“镇痛优先，最小化镇静”原则。右美托咪定在此阶段优势明显。可谨慎实施每日镇静中断（DSI）或自发觉醒试验（SAT）。撤机准备期（开始尝试降低ECMO支持力度）：目标：最小化镇静，实现“清醒ECMO”状态（如条件允许）。RASS目标为-1至0。理由：评估患者对减少支持后的耐受性，评估神经肌肉功能，促进患者合作与沟通，为撤机和拔管做准备。操作要点：需警惕焦虑和疼痛反弹。加强沟通和心理支持。多学科团队共同制定并执行撤机计划。三、药物选择的药理学考量与实操细节ECMO环路对药物的影响是剂量调整的核心依据。1.镇痛药物：芬太尼：优势：强效、起效快、血流动力学相对稳定。ECMO环路影响：高度脂溶性，与环路塑料（PVC）和氧合器膜（聚甲基戊烯）结合率可高达80%以上。这导致初始负荷剂量后血药浓度迅速下降，需持续输注或追加剂量以达到稳定。实操：建议使用较高的初始负荷剂量（如1-3mcg/kg），并以较快的起始输注速率开始，随后根据镇痛评分（CPOT/NRS）和不良反应（如呼吸抑制、肠梗阻）精细滴定。瑞芬太尼：优势：超短效，组织酯酶代谢，不依赖肝肾功能，停药后快速苏醒。ECMO环路影响：同样存在显著吸附，但因其代谢特性，更易于滴定和控制。实操：特别适用于需要频繁神经评估或计划早期活动的患者。需持续输注，避免单次推注导致的血压骤降。2.镇静药物：丙泊酚：优势：起效/消除迅速，易于滴定，具有一定抗惊厥作用。ECMO环路影响：脂溶性极高，是ECMO环路中吸附最显著的药物之一。长期使用需关注高甘油三酯血症和丙泊酚输注综合征风险（多见于剂量>4-5mg/kg/h，持续>48小时）。实操：是VV-ECMO或稳定期VA-ECMO浅镇静的优选。需监测甘油三酯，并考虑其舒张血管导致的血压影响。右美托咪定：优势：独特的“可唤醒性镇静”，无呼吸抑制，降低谵妄发生率，兼具镇痛和抗交感作用。ECMO环路影响：现有研究表明其吸附作用弱于芬太尼和丙泊酚，药代动力学相对更可预测。实操：是实施浅镇静策略和谵妄预防的核心药物。负荷剂量可能引起一过性高血压和心动过缓，维持输注时需监测心率。可与低剂量阿片类或丙泊酚联用以达到理想镇静深度。咪达唑仑：优势：强效、顺行性遗忘好。ECMO环路影响：中度吸附，但其活性代谢产物（α-羟基咪达唑仑）在肾功能不全时蓄积，导致苏醒延迟和谵妄风险增加。实操：共识建议限制使用，仅作为二线选择或用于其他药物难以控制的躁动。需警惕其在肥胖、肝肾功能不全患者中的蓄积。3.抗精神病药物（用于谵妄治疗）：氟哌啶醇：一线药物。静脉给药需心电监护（QTc间期延长风险）。通常起始剂量低（如0.5-2mgIV），必要时重复。非典型抗精神病药（如喹硫平、奥氮平）：口服制剂，主要用于亢进型谵妄的维持治疗。起效较慢，需注意镇静和体位性低血压副作用。四、监测与评估体系的规范化实施1.疼痛评估：不能交流患者（绝大多数ECMO初期患者）：必须使用客观量表。重症监护疼痛观察工具（CPOT）：评估面部表情、肢体动作、肌肉张力、对呼吸机的依从性/发声，0-8分。≥3分提示需镇痛干预。是ECMO患者的推荐工具。行为疼痛量表（BPS）：类似，评估面部、上肢、呼吸机依从性。能交流患者：采用数字评分法（NRS,0-10分），并记录其疼痛性质和部位。2.镇静深度评估：里士满躁动-镇静量表（RASS）：-5（无反应）至+4（有攻击性），是金标准工具。评估时需给予语言刺激，必要时轻触肩部。必须每4小时至少评估一次，并在调整药物后随时评估。镇静-躁动量表（SAS）：是有效的替代工具。脑功能监测：如双频指数（BIS）、熵指数等，可作为客观补充，尤其在使用肌松剂或深度镇静无法进行行为评估时。但其数值可能受ECMO血流模式、体温等影响，需结合临床判断。3.谵妄评估：意识模糊评估法（CAM-ICU）：诊断工具。评估：①意识状态急性改变或波动；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识清晰度改变。①②+③或④即可诊断。重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）：筛查工具，0-8分。≥4分提示谵妄。可追踪严重程度变化。关键操作：评估前必须将镇静水平减轻至RASS≥-3（即对声音刺激有反应），否则评估无效。应作为每日固定流程执行。4.神经肌肉功能评估：医学研究理事会肌力评分（MRCScore）：当患者足够清醒（RASS≥-1）时，对上肢和下肢关键肌群进行0-5分评分。总分<48分提示肌无力。这是启动和调整康复计划的基础。五、谵妄防治的ABCDEF集束化策略执行细则共识将ABCDEF策略提升为核心防治手段，每一项均有具体内涵：A（疼痛的评估、预防与管理）：不仅是给予镇痛药，更包括优化体位、妥善固定导管、操作前预镇痛、使用非药物疗法（如冷敷、音乐）。B（每日自主唤醒与自主呼吸试验的协调）：对于病情稳定的患者，在安全前提下，协调进行SAT（暂停镇静药物）和SBT（降低呼吸机支持）。二者协同可显著缩短机械通气时间。C（镇静的选择）：明确建议：优先选用非苯二氮䓬类药物（右美托咪定或丙泊酚）进行镇静，以改善临床结局。D（谵妄的评估）：制度化、流程化地进行CAM-ICU或ICDSC评估，并将结果纳入交班和查房内容。E（早期活动）：理念革新：ECMO患者不再是“绝对制动”的禁区。安全前提：环路稳定、插管固定良好、凝血功能相对稳定、无活动性出血、血流动力学可耐受。渐进方案：被动活动：所有患者均应尽早开始。床上主动活动/坐起：稳定期患者。床旁坐位/站立：对于VV-ECMO或股静脉-颈内静脉VAV模式的稳定患者，在充分团队协作下可行。床旁踏步：少数经验丰富的中心报道可行。F（家庭参与）：鼓励家属穿戴防护装备后探视，与患者交流、协助定向（告知时间、地点）、提供熟悉的物品（如照片）、参与简单的被动活动。这能减轻患者焦虑，提供认知刺激。六、特殊临床情境的精细化管理1.VA-ECMOvs.VV-ECMO：VA-ECMO：更多用于心源性休克或心脏骤停。需特别关注脑灌注。镇静策略需兼顾降低心脏后负荷和保证脑氧供。神经监测要求更高，浅镇静和活动需更谨慎。VV-ECMO：主要用于呼吸衰竭。血流动力学影响较小，更积极推行浅镇静和早期活动计划，以实现“清醒ECMO”状态。2.合并活动性出血或高危出血：避免使用可能影响血小板功能的药物（如大剂量丙泊酚）。镇痛优先使用对凝血影响小的药物。活动计划必须与抗凝管理（ACT/APTT）紧密结合，在相对安全的抗凝窗口进行。3.ECMO撤机过程中的管理：此阶段患者可能因担心“失去支持”而产生显著焦虑。需提前进行心理疏导，撤机试验期间保持医护在场以提供安全感。可预防性使用低剂量抗焦虑药物（如右美托咪定）。七、推荐意见精粹与临床转化共识的强推荐意见构成了临床实践的“骨架”：镇痛是基石：对所有患者实施常规、客观的疼痛评估，并采用多模式镇痛。（强）镇静需目标化与最小化：设定并动态调整RASS目标，从深到浅，避免无指征的深度镇静。（强）药物选择讲究策略：优先选择谵妄风险低、药代动力学相对可预测的药物（右美托咪定、丙泊酚），限制苯二氮䓬类药物使用。（强）谵妄防治重在预防：必须每日进行规范化的谵妄筛查，并将ABCDEF集束化策略作为常规护理标准执行。（强）活动是治疗的一部分：在安全评估下，应积极、渐进地开展早期活动。（强）团队协作是保障：ECMO患者的管理必须由重症医生、护士