村卫生室慢性病制度

PAGE村卫生室慢性病制度一、总则（一）目的为加强村卫生室慢性病管理，提高慢性病防治水平，规范服务行为，保障农村居民身体健康，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室在慢性病诊断、治疗、随访、管理等方面的工作。（三）基本原则1.以人为本，以健康为中心，为慢性病患者提供全面、连续、规范的医疗服务。2.遵循慢性病防治的科学规律，坚持预防为主、防治结合、中西医并重的方针。3.强化责任，明确分工，确保慢性病管理工作的有效落实。4.注重信息管理，提高慢性病管理的信息化水平，实现数据的及时、准确、共享。二、慢性病管理职责分工（一）村卫生室负责人职责1.全面负责村卫生室慢性病管理工作的组织、协调和实施。2.制定慢性病管理工作计划和目标，并组织实施。3.定期检查慢性病管理工作的开展情况，及时解决工作中存在的问题。4.负责与上级医疗机构及相关部门的沟通协调，确保慢性病管理工作的顺利进行。（二）乡村医生职责1.负责本村慢性病患者的筛查、登记、诊断、治疗、随访等工作。2.按照慢性病管理规范，为患者建立健康档案，记录患者的基本信息、病情变化、治疗情况等。3.定期对慢性病患者进行定期随访，了解患者的病情控制情况，指导患者合理用药、饮食、运动等。4.对慢性病患者进行健康教育，提高患者的自我保健意识和能力。5.及时向上级医疗机构报告慢性病患者的病情变化及转诊情况。（三）其他人员职责1.协助乡村医生开展慢性病管理工作，如测量血压、血糖等。2.负责慢性病管理相关资料的收集、整理、归档等工作。三、慢性病筛查与诊断（一）筛查对象本村辖区内常住居民，重点是老年人、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中患者等慢性病高危人群。（二）筛查方法1.定期开展免费健康体检，对居民进行身高、体重、血压、血糖等基本项目的检查。2.设立慢性病咨询点，接受居民的咨询和自我健康监测。3.结合日常诊疗工作，对前来就诊的患者进行慢性病筛查。（三）诊断标准按照国家现行的慢性病诊断标准进行诊断，对疑似患者及时转诊至上级医疗机构进一步确诊。四、慢性病患者健康档案管理（一）档案建立1.对确诊的慢性病患者，乡村医生要及时为其建立健康档案，档案内容包括患者的基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案、随访记录等。2.健康档案要做到一人一档，动态管理，及时更新患者的信息。（二）档案保管1.村卫生室要妥善保管慢性病患者的健康档案，防止档案丢失、损坏。2.健康档案要按照规定的格式和内容进行填写，字迹工整，内容准确。（三）档案使用1.乡村医生要根据健康档案的内容，为患者提供个性化的医疗服务和健康指导。2.健康档案要严格保密，未经患者同意，不得随意泄露患者的个人信息。五、慢性病治疗与管理（一）治疗原则1.遵循慢性病防治指南和临床诊疗规范，根据患者的病情、身体状况、经济状况等因素，制定合理的治疗方案。2.坚持综合治疗，包括药物治疗、饮食治疗、运动治疗、心理治疗等。3.注重药物的合理使用，避免滥用药物，减少药物不良反应的发生。（二）药物管理1.村卫生室要按照国家基本药物制度的要求，配备常用的慢性病治疗药物。2.药物要严格按照规定的储存条件进行保管，确保药物质量安全。3.乡村医生要根据患者的病情，合理开具药物处方，严格控制药物的剂量和疗程。（三）随访管理1.对慢性病患者要定期进行随访，随访频率根据患者的病情而定，一般高血压患者每3个月随访一次，糖尿病患者每3个月随访一次，冠心病患者每6个月随访一次，脑卒中患者每6个月随访一次。2.随访内容包括患者的症状、体征、血压、血糖、心率等指标的变化，药物治疗情况，饮食、运动、心理等方面的指导等。3.随访方式可采用门诊随访、电话随访、家庭访视等多种形式。（四）分类干预1.对血压、血糖控制良好的患者，给予健康生活方式指导，继续按照原治疗方案进行治疗。2.对血压、血糖控制不满意的患者，要及时调整治疗方案，或转诊至上级医疗机构进一步治疗。3.对出现药物不良反应的患者，要及时处理，或转诊至上级医疗机构。4.对病情不稳定的患者，要及时转诊至上级医疗机构。六、慢性病患者健康教育（一）教育内容1.慢性病的防治知识，如病因、症状、治疗方法、预防措施等。2.健康生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.药物治疗知识，如药物的作用、用法、用量、不良反应等。4.自我管理技能，如血压、血糖的自我监测方法，病情变化的观察等。（二）教育方式1.举办慢性病防治知识讲座，定期邀请上级医疗机构的专家或乡村医生为患者进行授课。2.发放慢性病防治宣传资料，如宣传手册、宣传单页等。3.利用村卫生室的宣传栏，宣传慢性病防治知识。4.开展个体化的健康教育，针对患者的具体情况，给予一对一的指导。七、慢性病管理信息系统（一）系统建设村卫生室要建立慢性病管理信息系统，实现慢性病患者信息的电子化管理。（二）信息录入乡村医生要及时将慢性病患者的基本信息、诊断信息、治疗信息、随访信息等录入信息系统。（三）信息查询与统计1.村卫生室工作人员可通过信息系统查询慢性病患者的相关信息，为患者提供更好的服务。2.信息系统要定期对慢性病管理数据进行统计分析，为慢性病管理工作的决策提供依据。八、慢性病管理质量控制（一）质量控制标准1.慢性病患者的筛查率、建档率、管理率要达到规定的要求。2.慢性病患者的血压、血糖控制率要达到一定的标准。3.慢性病管理工作的各项记录要完整、准确、规范。（二）质量控制方法1.定期对慢性病管理工作进行检查，发现问题及时整改。2.对乡村医生的慢性病管理工作进行考核，考核结果与绩效挂钩。3.开展慢性病管理工作的质量评估，不断提高慢性病管理工作的质量。九、慢性病管理工作的监督与考核（一）监督管理1.上级卫生行政部门要定期对村卫生室慢性病管理工作进行监督检查，确保慢性病管理工作的规范开展。2.村卫生室要接受村民的监督，及时处理村民对慢性病管理工作的投诉和建议。（二）考核评估1.建立慢性病管理工作考核评估制度，对村卫生室慢性病管理工作进行量化考核。2.考核内容包括慢性病患者的筛查、建档、管理、治疗、随访、