卫生院居民医保制度

PAGE卫生院居民医保制度一、总则（一）目的为了保障居民基本医疗需求，提高居民医疗保障水平，规范卫生院居民医保服务行为，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院全体工作人员以及享受居民医保待遇的参保居民。（三）基本原则1.保障基本：以保障居民基本医疗需求为出发点和落脚点，确保居民能够获得基本医疗服务。2.公平公正：遵循公平、公正、公开的原则，确保医保政策惠及全体参保居民，待遇公平合理。3.收支平衡：合理控制医保基金收支，确保医保基金安全、稳定运行，实现收支平衡。4.便民高效：优化医保服务流程，提高服务质量和效率，方便居民就医结算。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。领导小组负责全面领导和管理卫生院居民医保工作，制定医保工作规划和政策，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医保办，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：1.贯彻执行国家医保政策法规，落实上级医保部门的工作要求。2.制定和完善本卫生院医保管理制度、工作流程和考核办法。3.负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据准确、及时上传。4.组织开展医保政策宣传和培训工作，提高工作人员和参保居民的医保政策知晓率。5.对医保服务行为进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。6.负责与医保部门的沟通协调，处理医保工作中的各类问题。（三）各科室职责1.临床科室严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗服务质量。负责本科室医保患者的身份识别、就医登记、费用结算等工作。及时准确地向医保办报送医保患者的医疗信息和费用数据。配合医保办开展医保政策宣传和培训工作，提高本科室工作人员的医保政策水平。2.药房严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效、合理。做好医保药品的采购、储存、发放等管理工作，建立健全药品出入库台账。对医保患者的药品费用进行审核，确保药品费用合理合规。配合医保办开展医保药品政策宣传和培训工作，提高本科室工作人员的医保政策水平。3.收费处严格执行医保收费标准，准确收取医保患者的费用。做好医保患者费用结算工作，确保结算准确、及时。向医保办报送医保患者的收费信息和结算数据。配合医保办开展医保收费政策宣传和培训工作，提高本科室工作人员的医保政策水平。4.信息科负责医保信息系统的建设、维护和管理，确保系统稳定运行。及时处理医保信息系统中的各类问题，保障医保数据的安全和准确传输。协助医保办开展医保信息统计和分析工作，为医保管理决策提供数据支持。配合医保办开展医保信息化建设相关工作，提高医保服务信息化水平。三、医保服务管理（一）就医服务1.卫生院应在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准、医保报销范围等信息，方便参保居民了解。2.工作人员应热情接待参保居民，主动引导就医，耐心解答居民的疑问。3.严格执行首诊负责制，对参保居民的病情进行认真诊断和治疗，不得推诿、拒诊。4.按照医保诊疗规范和临床指南为参保居民提供合理、有效的医疗服务，不得过度医疗。（二）费用结算1.收费处应严格按照医保收费标准收取参保居民的费用，不得擅自提高或降低收费标准。2.对医保报销范围内的费用，应按照医保报销政策及时结算，确保参保居民能够享受相应的医保待遇。3.建立医保费用结算台账，详细记录参保居民的就医信息、费用明细、报销金额等内容，做到账目清晰、准确。4.定期与医保部门核对医保费用结算数据，确保数据一致。（三）医疗文书管理1.临床科室应严格按照病历书写规范书写医疗文书，确保医疗文书真实、准确、完整。2.医疗文书应详细记录参保居民的病情、诊断、治疗过程、用药情况等信息，为医保报销提供依据。3.医疗文书应妥善保管，保存期限按照国家相关规定执行。四、医保基金管理（一）基金收支管理1.卫生院应严格执行医保基金财务管理制度，确保基金收支合规、安全。2.医保基金收入应及时足额上缴，不得截留、挪用。3.医保基金支出应严格按照医保政策规定的范围和标准执行，不得超支、违规支付。4.建立医保基金财务账目，定期进行财务核算和审计，确保基金收支平衡。（二）基金使用监督1.医保管理办公室应定期对医保基金使用情况进行监督检查，发现问题及时整改。2.建立医保基金使用内部审核制度，对医保费用报销进行严格审核，确保费用合理合规。3.配合医保部门开展医保基金专项检查和审计工作，如实提供相关资料和信息。五、医保政策宣传与培训（一）宣传内容1.国家医保政策法规、医保制度改革动态等。2.本卫生院医保服务流程、就医指南、报销政策等。3.医保报销案例、常见问题解答等。（二）宣传方式1.在卫生院内设置医保政策宣传栏、电子显示屏等，及时宣传医保政策信息。2.利用微信公众号、短信平台等新媒体渠道，向参保居民推送医保政策信息。3.组织开展医保政策宣传活动，如义诊、咨询服务等，现场为参保居民解答疑问。（三）培训工作1.定期组织卫生院工作人员参加医保政策培训，提高工作人员的医保政策水平和业务能力。2.培训内容包括医保政策法规、医保服务规范、医保信息系统操作等。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习等多种形式。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.工作人员在医保服务过程中，存在以下行为之一的，视为违规行为：挂床住院、分解住院、冒名顶替住院等骗取医保基金行为。过度医疗、分解收费、超标准收费等违规收费行为。虚开、多开药品、诊疗项目等骗取医保基金行为。未严格执行医保诊疗规范和临床指南，导致医疗质量下降的行为。其他违反医保政策法规和本卫生院医保管理制度的行为。2.参保居民在就医过程中，存在以下行为之一的，视为违规行为：伪造、变造医疗文书、票据等骗取医保基金行为。冒名顶替就医、使用他人医保卡就医等行为。其他违反医保政策法规和本卫生院医保管理制度的行为。（二）违规处理措施1.对于工作人员的违规行为，视情节轻重给予以下处理：批评教育、责令改正。扣发绩效奖金、年终考核扣分。暂停医保服务资格、解除劳动合同。涉及违法犯罪的，移交司法机关依法处理。