卫生院院感三级巡查制度

PAGE卫生院院感三级巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本三级巡查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内各科室、各岗位工作人员在医疗、护理、医技、后勤等工作中涉及医院感染管理的相关活动。（三）基本原则1.预防为主原则强化医院感染预防意识，采取有效的预防措施，从源头上减少医院感染的发生。2.全员参与原则医院感染管理涉及卫生院各个部门和全体人员，各部门、各岗位人员应积极参与，履行各自职责。3.科学管理原则依据科学的方法和标准，对医院感染管理工作进行规范、系统的管理，不断提高管理水平。二、巡查组织架构（一）一级巡查——科室自查1.各科室成立科室感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室骨干医护人员。2.科室感染管理小组负责每日对本科室的医院感染管理工作进行自查，涵盖医疗操作、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理等各个环节。（二）二级巡查——职能部门检查1.卫生院设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理工作。2.医院感染管理科每周对各科室进行全面检查，重点检查科室自查情况、感染防控措施落实情况、医院感染监测数据准确性等。3.同时，联合医务科、护理部、药剂科、后勤保障科等职能部门，不定期对相关工作进行专项检查，如医疗质量控制、护理操作规范、药品管理、环境卫生等。（三）三级巡查——院级督查1.成立以卫生院院长为组长的院级医院感染管理督查小组，成员包括副院长、各职能部门负责人。2.院级督查小组每月对全院医院感染管理工作进行督查，检查内容包括二级巡查工作落实情况、医院感染管理各项制度执行情况、医院感染暴发事件应急处置能力等。3.对发现的问题进行深入分析，提出整改意见，并跟踪整改效果。三、巡查内容与标准（一）科室自查内容与标准1.医疗操作规范医护人员严格遵守无菌操作规程，如在进行侵入性操作时，戴无菌手套、口罩、帽子，铺无菌巾等。静脉输液、注射等操作做到一人一针一管一用一消毒，杜绝交叉感染。手术操作严格遵循手术无菌原则，手术器械、物品等严格消毒灭菌。2.消毒隔离措施病房、治疗室、换药室等区域保持清洁卫生，每日进行湿式清扫，定期进行空气消毒。医疗器械、设备按照规定进行清洁、消毒、灭菌，并有记录。不同感染性疾病患者应采取相应的隔离措施，防止交叉感染。3.无菌技术执行无菌物品存放符合要求，专柜专用，分类放置，标识清晰，保持清洁干燥。取用无菌物品时遵循无菌原则，使用后及时放回，并记录取用情况。无菌持物钳使用规范，定期更换和消毒。4.医疗废物管理医疗废物分类收集，严禁混放，使用专用包装袋、利器盒。医疗废物交接登记完整，记录废物来源、种类、数量、去向等信息。医疗废物及时转运至暂存点，暂存点符合要求，定期交由有资质的单位进行处理。（二）职能部门检查内容与标准1.医院感染管理科检查科室自查记录完整性和准确性，对发现的问题及整改情况进行核实。医院感染监测工作开展情况，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等数据的收集、分析和上报。医务人员医院感染防控知识培训及考核情况，查看培训计划、培训记录和考核成绩。重点部门（如手术室、产房、重症监护室等）医院感染管理措施落实情况，进行现场检查和评估。2.医务科检查医疗质量与医院感染管理的协同情况，检查医疗文书书写规范，确保医疗行为符合感染防控要求。抗菌药物合理使用情况，查看抗菌药物使用记录，检查是否存在不合理使用现象。医疗新技术、新项目开展过程中的医院感染防控措施落实情况，进行跟踪检查。3.护理部检查护理操作与医院感染防控的执行情况，如静脉输液、导尿、吸痰等操作的规范程度。护理人员手卫生依从性，通过现场观察和抽查手卫生监测结果进行评估。病房管理情况，包括患者生活护理、环境清洁消毒、患者健康教育等方面。4.药剂科检查药品储存与管理，确保药品质量，防止因药品污染引发医院感染。抗菌药物、消毒药械的采购、使用和管理情况，检查是否存在违规行为。药品不良反应监测与报告情况，关注与医院感染相关的药品不良反应。5.后勤保障科检查医院环境卫生管理，包括污水处理、医疗废物暂存点管理、食堂卫生等。医疗设备的维护与消毒，确保设备正常运行且符合感染防控要求。供应室的管理，检查消毒灭菌设备运行情况、无菌物品质量、供应流程规范性等。（三）院级督查内容与标准1.医院感染管理组织架构及制度建设检查医院感染管理委员会的工作开展情况，包括会议记录、决策执行等。各项医院感染管理制度的完善性和执行情况，如医院感染暴发报告及处置制度、职业暴露防护制度等。2.医院感染防控措施落实效果综合评估各科室医院感染防控措施的整体落实效果，通过现场查看、数据分析、患者反馈等方式进行。对医院感染重点环节、重点部位的防控措施进行深入检查，如手术切口感染防控、导管相关血流感染防控等。3.医院感染监测与预警检查医院感染监测数据的准确性、及时性和完整性，分析监测结果，评估医院感染发生趋势。医院感染预警机制的建立与运行情况，对潜在的医院感染暴发风险及时发出预警并采取应对措施。4.医院感染暴发事件应急管理查看医院感染暴发事件应急预案的制定与演练情况，确保预案的科学性和可操作性。对发生医院感染暴发事件时的应急处置能力进行评估，包括报告流程、现场调查、控制措施实施等环节。四、巡查工作流程（一）科室自查流程1.每日工作结束后，科室感染管理小组成员按照自查内容与标准进行逐一检查。2.对发现的问题进行详细记录，分析原因，提出整改措施。3.整改措施由科室负责人安排专人负责落实，确保问题得到及时解决。4.次日，科室感染管理小组对前一日问题整改情况进行复查，确认整改到位后，在科室自查记录上签字确认。（二）职能部门检查流程1.医院感染管理科每周制定检查计划，明确检查科室、内容和时间安排。2.检查人员按照检查标准对各科室进行现场检查，可采用查看资料、现场观察、抽查监测样本等方式。3.检查过程中发现问题，及时与科室沟通，记录问题详情，并要求科室负责人签字确认。4.检查结束后，医院感染管理科对检查结果进行汇总分析，形成检查报告，提出整改意见和建议。5.将检查报告反馈给各科室，并跟踪整改情况，对整改不力的科室进行督促和指导。6.联合职能部门专项检查时，由牵头部门制定检查方案，组织相关人员按照方案进行检查，流程与上述类似，但更具针对性。（三）院级督查流程1.院级医院感染管理督查小组每月初制定督查计划，确定督查重点和范围。2.督查小组按照督查内容与标准对全院进行全面督查，可采取听取汇报、查阅资料、现场查看、人员访谈等方式。3.督查过程中发现的问题，及时与相关科室和部门沟通，下达督查意见书，明确整改要求和期限。4.院级督查小组对督查情况进行总结，形成督查报告，提交院长办公会审议。5.根据院长办公会意见，对存在的问题进行分类整理，明确责任部门和整改责任人，跟踪整改落实情况。6.将整改情况纳入卫生院绩效考核体系，对整改不力的部门和个人进行问责。五、问题整改与跟踪（一）问题分类与分级1.问题分类医疗操作类问题，如无菌操作不规范、医疗废物分类错误等。消毒隔离类问题，如空气消毒不达标、医疗器械消毒不彻底等。医院感染监测类问题，如监测数据漏报、监测方法不正确等。制度执行类问题，如医院感染管理制度未严格落实、人员培训不到位等。2.问题分级一般问题：对医院感染防控有一定影响，但通过及时整改可迅速纠正的问题。重要问题：可能导致医院感染发生风险增加，需要采取针对性措施进行整改，并跟踪整改效果的问题。严重问题：已经引发医院感染事件或存在重大医院感染暴发隐患的问题，必须立即采取紧急措施进行处理，并进行深入调查和整改。（二）整改措施制定1.对于一般问题，科室应立即组织相关人员进行整改，明确整改责任人，在规定时间内完成整改，并将整改情况上报医院感染管理科。2.重要问题由医院感染管理科组织相关科室和人员进行分析讨论，制定详细的整改方案，明确整改目标、措施、责任人和时间节点。整改方案经分管领导审核后实施。3.严重问题由院级医院感染管理督查小组牵头，组织全院相关部门和专家进行会诊，制定全面、系统的整改措施，并成立专项整改工作小组，确保整改工作顺利推进。整改措施需报院长办公会批准后实施。（三）整改跟踪与评估1.医院感染管理科负责对各科室问题整改情况进行跟踪，定期检查整改措施落实进度。2.整改期限届满后，对整改效果进行评估，可通过现场复查、查看整改记录、监测数据分析等方式进行。3.对于整改不到位的科室，要求其重新整改，直至达到整改要求。对整改不力的科室和责任人进行通报批评，并纳入绩效考核。4.院级督查小组对全院整改工作进行总体评估，总结经验教训，完善医院感染管理工作制度和流程，持续改进医院感染防控工作质量。六、培训与教育（一）培训计划制定1.医院感染管理科根据不同岗位人员需求和医院感染防控工作重点，每年制定详细的培训计划。2.培训计划内容包括培训目标、培训对象、培训内容、培训方式、培训时间安排等。（二）培训内容1.法律法规与行业标准国家及地方有关医院感染管理的法律法规、规章和规范性文件。医院感染相关的行业标准，如消毒技术规范、医院感染监测规范等。2.医院感染防控知识医院感染的概念、传播途径、危险因素等基础知识。各类医疗操作中的感染防控措施，如手术、注射、输液、导管置入等。消毒隔离技术，包括消毒方法、隔离原则、无菌技术等。医疗废物管理要求，如分类收集、暂存、转运等。3.职业暴露防护职业暴露的定义、常见类型及危害。职业暴露的预防措施，如正确使用防护用品、规范操作流程等。职业暴露后的应急处理方法，包括报告流程、局部处理、评估与随访等。（三）培训方式1.集中授课定期组织全院性的医院感染防控知识培训，邀请专家进行授课，讲解最新的法律法规、防控技术和管理要求。2.科室培训各科室根据本科室实际情况，每月组织至少一次科室内部培训，由科室感染管理小组成员担任培训讲师，对本科室人员进行针对性培训。3.网络培训利用医院内部网络平台，上传医院感染防控相关的学习资料、视频课件等，供医务人员自主学习。定期开展网络在线考核，检验学习效果。4.现场演示与指导针对一些关键的医疗操作和感染防控环节，如无菌技术操作、医疗废物分类收集等，由医院感染管理科人员进行现场演示和指导，提高医务人员的实际操作能力。（四）培训效果评估1.采用理论考核、操作考核、问卷调查等方式对培训效果进行评估。2.理论考核主要考查医务人员对医院感染防控知识的掌握程度；操作考核评估其在实际工作中执行感染防控措施的规范性；问卷调查了解医务人员对培训内容的满意度和对实际工作的指导作用评价。3.根据评估结果，分析培训工作存在的问题，及时调整培训计划和内容，改进培训方式，提高培训质量。七、奖惩机制（一）奖励制度1.对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人给予表彰和奖励。2.科室在医院感染防控工作中成绩显著，如连续多年无医院感染暴发事件、科室感染率控制在较低水平等，给予科室一定的物质奖励，并在年度评优评先中优先考虑。3.个人在医院感染防控工作中做出突出贡献，如提出创新性的感染防控措施并取得良好效果、及时发现并有效处置医院感染隐患等，给予个人荣誉证书和奖金奖励。（二）惩罚制度1.对违反医院感染管理规定的科室