2026年病历书写（病历书写规范）试题及答案

2026年病历书写（病历书写规范）试题及答案

（考试时间：90分钟满分100分）班级______姓名______第I卷（选择题共30分）答题要求：本卷共6题，每题5分。每题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的。请将正确答案填写在相应位置。1.病历书写时，主诉应简明扼要，一般不超过A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字答案：C2.首次病程记录的书写时间要求是A.入院后2小时内B.入院后6小时内C.入院后8小时内D.入院后12小时内答案：B3.以下关于病程记录的说法，错误的是A.病情稳定患者，至少3天记录一次病程B.病重患者，至少2天记录一次病程C.病危患者，应随时记录病程D.会诊当天可不记录病程答案：D4.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记A.3小时B.4小时C.5小时D.6小时答案：D5.患者入院不足24小时出院的，书写的病历是A.门诊病历B.急诊病历C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录答案：C6.主治医师首次查房记录应于患者入院多少小时内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B第II卷（非选择题共70分）（一）填空题（共15分）答题要求：本大题共3小题，每空2分。请在横线上填写正确答案。1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线2.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后______小时内完成。答案：243.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后______小时内完成。答案：24（二）简答题（共20分）答题要求：本大题共2小题，每题10分。请简要回答问题。1.简述病历书写的基本要求。答案：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应体现对患者的检查、诊断、治疗等医疗活动全过程。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。2.简述病程记录的主要内容。答案：病程记录包括患者的病情变化情况、重要检查结果及分析、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、疑难问题讨论记录、病情告知记录等。应记录日期，另起一行记录具体内容。病情稳定患者，至少3天记录一次病程；病重患者，至少2天记录一次病程；病危患者，应随时记录病程。（三）病例分析题（共15分）答题要求：请根据提供的病例资料，进行分析并回答问题。患者，男，56岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者20年来反复咳嗽、咳痰，冬春季节加重。3天前因受凉后上述症状加重，咳黄色黏痰，不易咳出，伴呼吸困难，活动后明显。既往有吸烟史30年，每日20支。体格检查：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见异常。辅助检查：血常规示白细胞11×10⁹/L，中性粒细胞0.8。胸部X线片示双肺纹理增粗紊乱，透亮度增加。问题：1.请写出该患者的初步诊断。2.为明确诊断，还需要进一步做哪些检查？答案：1.初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。2.进一步检查：肺功能检查，以评估气流受限程度；动脉血气分析，了解患者氧合及酸碱平衡情况；痰涂片及培养，明确病原菌，指导抗生素使用。（四）材料分析题（共10分）答题要求：阅读以下材料，回答问题。材料：患者李某，女，32岁。因“停经45天，阴道少量流血2天”入院。患者平素月经规律，周期28天，经期5天。此次停经45天，2天前出现阴道少量流血，色暗红，无腹痛。既往体健。体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈光滑，宫体前位，稍增大，质软，双侧附件未触及异常。尿妊娠试验阳性。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？2.针对该患者，应采取哪些治疗措施？答案：1.根据材料，该患者最可能的诊断是先兆流产。2.治疗措施：卧床休息，禁止性生活。适当给予对胎儿危害小的镇静剂。对于黄体功能不足的孕妇，每日肌注黄体酮20mg，以利于保胎。密切观察阴道流血量及腹痛情况，复查血β-hCG及超声检查了解胚胎发育情况。若阴道流血停止，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠；若临床症状加重，超声检查发现胚胎发育不良，β-hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。（五）病历书写题（共20分）答题要求：请根据以下提供的信息，书写一份完整的首次病程记录。患者张某，男，48岁。因“突发胸痛3小时”入院。患者于3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，向左肩部放射，伴大汗淋漓，恶心，呕吐1次，为胃内容物。既往有高血压病史5年，血压最高160/100mmHg，未规律服药。否认糖尿病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率95次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见异常。心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置。答案：首次病程记录2026年XX月XX日10:00患者张某，男，48岁，因“突发胸痛3小时”入院。病例特点：患者于3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，向左肩部放射，伴大汗淋漓，恶心，呕吐1次，为胃内容物。既往有高血压病史5年，血压最高160/100mmHg，未规律服药。否认糖尿病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率95次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见异常。心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置。初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死诊断依据：1.突发胸痛3小时，呈压榨性疼痛，向左肩部放射，伴大汗、恶心、呕吐等症状。2.心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高及T波倒置。鉴别诊断：1.心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过30分钟，心电图ST段压低或T波改变，与本病表现不符，可鉴别。2.主动脉夹层：多有突发剧烈胸痛，呈撕裂样，疼痛部位广泛，可伴有休克表现，超声心动图、主动脉CTA等检查有助于鉴别，暂不支持，可进一步观察排除。3.急性肺栓塞：常有呼吸困难、咯血等表现，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ等改变，D-二聚体、CT肺动脉造影等检查可鉴别，目前依据不足，需进一步检查。诊疗计划：1.持续心电监护，密切观察生命体征及心电图变化。2.绝对卧床休息，吸氧。