特殊时期医疗收费规范课件

汇报人:XXXX2026.02.03特殊时期医疗收费规范课件PPTCONTENTS目录01

政策背景与总体框架02

门诊特殊疾病管理规范03

医疗服务价格与支付标准04

医保待遇与报销机制05

异地就医与结算管理CONTENTS目录06

特需医疗服务规范07

医保基金使用监管08

典型案例分析09

实施建议与注意事项政策背景与总体框架01医疗保障制度改革政策依据

国家层面指导文件包括《“十四五”全民医疗保障规划》、《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）等，为全国医保制度改革提供总体框架和方向。

省级具体实施意见如《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号），结合地方实际细化国家政策。

地方专项管理办法例如重庆市医疗保障局印发的《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（渝医保发〔2025〕10号），对门诊特殊疾病等具体保障内容进行规范。2026年新规实施时间节点国家层面医保卫健新规

2026年1月1日起正式实施，涵盖门诊报销、异地就医、慢病管理等多方面改革，直接关系参保人就医费用与便捷程度。城乡居民门诊特殊疾病管理新规

大兴安岭地区《关于进一步规范城乡居民门诊特殊疾病（治疗）管理的通知（征求意见稿）》明确自2026年1月1日起实施。医疗救助政策

2026年医疗救助政策正式落地，7类特殊人群可享受缴费减免、报销比例提升等福利，政策自2026年起生效。重庆市门诊特殊疾病管理办法

重庆市医疗保障局印发的《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》自2025年3月25日印发，相关规定按要求执行。湖南省特需医疗服务价格管理通知

《关于进一步规范公立医疗机构特需医疗服务价格管理工作的通知》自2026年1月1日起施行，规范特需医疗服务价格行为。政策核心目标与基本原则

核心目标：减轻医疗负担，提升保障效能通过规范医疗收费和优化医保报销政策，切实减轻参保居民，特别是慢性病患者、困难群体的医疗费用负担，提升医保基金使用效率和医疗保障服务质量。

基本原则一：保基本、兜底线、惠民生政策以保障参保人基本医疗需求为核心，重点关注特殊疾病、慢性病等费用负担重的情况，确保医保基金用在“治病救人”的刀刃上，惠及广大民生。

基本原则二：公平统一，待遇均衡推进医保全国统筹，统一门诊特殊疾病病种、诊断标准、报销范围和比例，如重庆市职工医保和居民医保采用统一的门诊特殊疾病管理办法，促进地区间、不同参保人群间的待遇公平。

基本原则三：规范管理，提质增效通过明确不予报销范围（如非治疗性美容保健、第三方责任医疗费用等）、推行按病种付费、加强诊疗规范监管等方式，规范医疗服务行为和收费，提升医保基金的精细化管理水平和保障效能。门诊特殊疾病管理规范02门诊特殊疾病病种范围界定01统一病种管理原则门诊特殊疾病实行统一病种管理，明确诊断标准和医保报销范围，逐步由病种保障向费用保障过渡，确保医保基金精准使用。02核心保障病种列举涵盖血液（腹膜）透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、肺结核病、糖尿病胰岛素治疗、重性精神病药物维持治疗、日间手术、苯丙酮尿症等12类重点病种。03病种动态调整机制根据临床需求和医保基金承受能力，动态调整病种范围。例如，全国统一慢特病保障目录从49种增至62种，新增痛风、原发性青光眼等13种高发疾病。04分类管理实施方式部分地区将门诊特殊疾病分为一类和二类病种，明确不同参保类型（如职工医保一档、二档，居民医保）可申请的病种范围，实现精细化管理。诊断与备案流程管理

诊断医疗机构资格确定医保经办机构根据医疗机构执业范围、医疗服务能力、诊断所需设施设备及信息系统建设等条件，确定其门诊特殊疾病诊断资格并公示，将诊断服务纳入定点协议管理。

申请与诊断流程参保人可向医保经办机构或指定医疗机构提出申请，携带身份证明及病史资料到诊断医疗机构进行诊断。符合标准的，病种信息录入医保信息系统，即时开通待遇资格；不符合的，书面告知并退还资料。

异议处理与复核机制参保人对诊断结论有异议的，应在收到结论之日起60日内，向与诊断医疗机构签订协议的医保经办机构提出复核申请。医保经办机构组织其他诊断医疗机构进行复核，复核结论为最终结论。

待遇资格终止情形因死亡等原因终止参保及经治疗后达到门诊特殊疾病退出标准的人员，同步终止其待遇资格。参保人也可自愿申请终止，终止后可重新申请诊断。参保险种变化时，待遇资格无需重新办理，按新险种执行。待遇资格动态管理机制自动认定与激活机制针对高血压、糖尿病、冠心病等6种常见慢病，医保系统自动抓取患者门诊记录、诊断证明，符合条件直接激活报销资格，实现“免申即享”，无需个人主动申请。定期复核与退出标准多数地区要求每年提交一次近期检查报告，证明病情需持续治疗，否则系统自动暂停待遇；参保人经治疗达到门诊特殊疾病退出标准或死亡的，同步终止其待遇资格。资格异议处理流程参保人对诊断结论有异议的，可在收到结论之日起60日内，向与诊断医疗机构签订协议的医保经办机构提出复核申请，由医保经办机构组织其他诊断医疗机构进行复核，复核结论为最终诊断结论。资格状态变更衔接参保人获得门诊特殊疾病待遇资格后，在职工医保、居民医保参保险种变化时，待遇资格无需重新办理，按其享受待遇险种执行；自愿终止资格后，可重新申请诊断。医疗服务价格与支付标准03门诊特殊疾病收费项目规范

01明确门诊特殊疾病病种范围纳入保障的门诊特殊疾病病种实行动态管理，例如大兴安岭地区明确了包括血液（腹膜）透析、恶性肿瘤放化疗、糖尿病胰岛素治疗等12种病种，重庆则分为一类和二类病种进行管理。

02统一医保支付范围与标准门诊特殊疾病执行国家和地方医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施标准。用于核销的费用须为该病种产生的合理费用，不包括辅助检查、中药饮片及汤剂等非直接治疗费用。

03细化部分病种收费标准以血液透析为例，明确血液透析370元/次（含四项监测费用）、血液透析滤过600元/次、血液透析灌流1000元/次，医院未完成全部四项监测的，按实际监测减收5元。

04规范医保支付比例与方式符合备案的门诊特殊疾病政策范围内费用，统筹金按相应病种支付比例支付，如血液透析治疗项目医保支付比例按规定收费标准的90%核销，相关药品个人先行自付后再按90%核销，费用统一计入年度最高支付限额。血液透析类治疗支付标准血液透析基础支付标准血液透析370元/次（含四项监测费用），其中监测费用（指血温、血压、在线清除率、血容量监测）医院未完成全部四项监测事项的，需按实际监测减收5元。血液透析滤过支付标准血液透析滤过600元/次（含四项监测费用），各医疗服务项目内涵执行物价相关规定，监测费用未完成全部四项的，按实际监测减收5元。血液透析灌流支付标准血液透析灌流1000元/次（含四项监测费用），监测费用未完成全部四项的，按实际监测减收5元。医保支付比例规定血液透析治疗项目医保支付比例按规定的收费标准90%核销。根据病情需要使用的肝素类药品、重组人促红素细胞生成注射液、左卡尼汀按照药品类别个人先行自付后再按照90%核销。药品与耗材报销政策

医保目录支付范围门诊特殊疾病（治疗）执行黑龙江省医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准规定。用于核销的费用必须是门诊特殊疾病（治疗）产生的合理费用，不包括辅助检查、中药饮片及汤剂、抗不良反应治疗等医疗费用。

慢病常用药报销提升2026年新规中，职工医保在社区医院买慢病药，报销比例最高能到90%，居民医保也能达到75%以上。23种常用慢病药直接“零自付”，如高血压患者吃的氨氯地平、糖尿病患者用的二甲双胍，现在一分钱不用花就能拿药。

特殊治疗项目报销标准血液透析370元/次（含四项监测费用）、血液透析滤过600元/次（含四项监测费用）、血液透析灌流1000元/次（含四项监测费用）。血液透析治疗项目医保支付比例按规定的收费标准90%核销。

特殊药品报销规定根据病情需要使用的肝素类药品、重组人促红素细胞生成注射液、左卡尼汀按照药品类别个人先行自付后再按照90%核销。

医用耗材报销政策血糖仪、试纸、家用制氧机等慢病常用耗材纳入报销范围，慢阻肺患者每年最多能报2000元。进口医疗耗材若有国产替代产品，医保仅按国产标准报销，差价部分需个人承担。医保待遇与报销机制04门诊起付线与报销比例调整

职工医保起付线分级下调2026年新规核心原则为“医院级别越低，门槛越低”。一级及以下医疗机构起付线降至200元，较之前普遍下调30%-50%；二级医院400元，降20%左右；三级医院保持600元。

居民医保起付线大幅降低居民医保基层就医优惠力度更大，一级及以下医疗机构起付线低至50元，部分地区直接取消；二级医院100-200元，下调幅度超40%；三级医院降至300-400元。困难群体起付线减半甚至全免。

报销比例向基层与特殊群体倾斜职工医保社区医院在职报80%、退休85%；二级医院在职70%、退休75%；三级医院在职60%、退休65%。居民医保社区普通门诊60%-70%，“两病”患者超80%。

实例：退休职工门诊报销显著提升65岁退休职工王阿姨，月均门诊花费1000元，新规后起付线200元、报销85%，全年报销（12000-200）×85%=10030元，个人自付1970元，较改革前（自付4160元）年省2190元。统筹基金支付限额管理

支付限额与住院合并计算规则职工医保参保人员门诊特殊疾病医保基金年度支付金额与住院合并计算；居民医保参保人员一类门诊特殊疾病医保基金年度支付金额与住院合并计算。

重庆职工医保部分病种支付限额重庆随单位参保和以个人身份参加职工医保二档人员，慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤年度累计统筹基金支付在3.7万元及以下的，各级医疗机构统筹报销比例为90%；3.7万元以上至4.7万元之间的统筹报销比例为100%；4.7万元以上的，由大额基金按100%比例报销。

烟台乙类门诊慢特病支付限额烟台市乙类门诊慢特病年度最高支付限额提高至1.5万元，起付标准仅300元，报销比例达80%。特殊人群医疗救助政策明确救助对象范围2026年全国统一划定7类救助对象，包括特困人员（含孤儿、事实无人抚养儿童）、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型医疗救助对象、易返贫致贫人口、0-14岁“两病”（急性白血病、先天性心脏病）儿童，以及各地规定的其他特殊困难人员。参保缴费补贴政策特困人员参保个人缴费全额资助；低保对象享受90%定额资助，如芜湖2026年个人缴费400元，低保户只需自付40元；防止返贫监测对象资助50%。集中参保期一般为每年10-12月，外出务工人员可延长到次年2月底。医疗救助报销标准实行“先保险后救助”，经医保、大病保险报销后，自付部分二次报销。特困人员不设起付线，报销比例90%，年度最高支付5万元；低保对象无起付线，报销比例75%。江门地区低保边缘家庭成员救助起付线4300元，支出型救助对象10750元。大病保险倾斜政策特困、低保等群体大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设年度支付限额。以上海为例，2026年起大病费用可直接结算，医疗救助对象大病报销比例达65%。连续参保满4年后每多缴1年，大病保险最高支付限额提高3000元。门诊及倾斜救助保障普通门诊报销比例60%，高血压、糖尿病患者门诊买药报销50%，84种慢特病经认定后最高报销比例达60%，签约家庭医生免收起付线。规范转诊在省内就医，经多重报销后个人负担仍重的，特困、低保等群体可再享最高8万元倾斜救助。异地就医与结算管理05异地就医备案流程优化备案地域范围扩大2026年新规升级异地就医备案政策，备案不再精准到某家医院，只需备案到就医地的“统筹区”，如“深圳市”“成都市武侯区”，在该区域内所有开通异地结算的医院、药店均能直接刷医保。备案渠道便捷多元备案渠道更加方便，可通过国家医保服务平台APP、微信或支付宝的“医保电子凭证”小程序线上办理，提交后实时生效；不会使用手机的老人，可前往社区医保服务站或医院医保窗口，由工作人员协助代办。备案有效期延长长期异地居住人员备案后无时限；临时外出就医的备案有效期从3个月延长至6个月，期间多次看病无需重复办理手续，有效减少重复备案的麻烦。跨省直接结算实施范围覆盖人群与险种职工医保、城乡居民医保参保人均可享受跨省直接结算服务，包括异地长期居住人员、异地转诊人员及临时外出就医人员等。结算场景类型实现“住院+门诊+药店”全场景覆盖，高血压、冠心病等50种门诊慢特病纳入跨省直接结算范围，全国连锁药店支持异地刷卡购药。待遇标准规定异地就医的报销比例、起付线与参保地完全一致，如北京参保人在西安住院，起付线1300元、报销90%，与本地待遇无差异。应急处理机制系统故障时可先自费垫付，出院后线上提交凭证，3个工作日内报销到账；临时外出就医未备案也可直接结算，报销比例略有下调。应急就医结算处理机制系统故障应急通道异地就医时若遇系统故障无法刷卡结算，参保人可先自费垫付，出院后通过线上渠道提交凭证，3个工作日内即可完成报销到账，保障费用及时核销。临时外出就医处理临时外出就医无需提前备案，可直接结算，报销比例略有下调；备案有效期从3个月延长至6个月，期间多次就医无需重复办理手续，简化异地就医流程。特殊情况证明要求因交通事故、工伤等第三方责任导致的就医费用，需先由责任方承担；若遇肇事方逃逸等特殊情况，需到相关部门开具“责任不明证明”，方可申请医保垫付，确保基金安全。特需医疗服务规范06特需服务项目界定标准

特需医疗服务的核心定义特需医疗服务是公立医疗机构在保证基本医疗服务前提下，为满足群众多元化、个性化需求，在独立区域开展、由患者自愿选择，在诊疗环境、就医体验、服务时间、服务设施等方面提供更优质便捷的医疗服务，是基本医疗服务的差异化补充。

禁止纳入特需服务的项目范围院前急救、急诊医疗服务，重症监护医疗服务（医疗机构重症监护资源配置满足国家标准的基础上，在特需医疗服务独立区域增设的重症监护室除外），以及国家和省级有关部门规定的不宜纳入特需医疗服务的项目，不得列入特需医疗服务。

特需服务与基本医疗的关键区别特需医疗服务实行市场调节价，由公立医疗机构自主制定价格，全部收费由患者自行负担，不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围（使用个人账户资金除外），不纳入按病种付费、按床日付费等范围。而基本医疗服务执行政府指导价，符合规定的费用纳入医保支付。

特需服务的标识与区域要求特需医疗服务必须具备全院集中的独立服务区域，有明确清晰的标识并实行独立管理，能够为患者提供更加方便快捷的就医体验和诊疗环境，不得与基本医疗服务混合收治。价格形成机制与公示要求

基本医疗服务价格管理基本医疗服务项目价格主要实行政府指导价，严格执行医保药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准规定。如血液透析370元/次（含四项监测费用），血液透析滤过600元/次，血液透析灌流1000元/次，各医疗服务项目内涵执行物价相关规定。

特需医疗服务价格管理特需医疗服务项目实行市场调节价，公立医疗机构遵循公平、合法和诚实信用原则自主制定价格，与现行基本医疗服务价格保持适当比价关系。特需医疗消耗的药品和单独可收费耗材严格执行"零差率"要求，中药饮片可按规定加成不超过25%。

价格公示制度公立医疗机构应在服务场所显著位置和官网明确公示特需服务的项目、价格、投诉渠道等事项，未公示的项目和价格不得收费。基本医疗服务价格也应按规定进行公示，确保患者的知情权和选择权。资源配置与监管措施

特需医疗服务资源配置规范公立医疗机构开展特需医疗服务需在独立区域进行，严格控制规模，其年度总金额和医药总收入占比分别不超过本机构年度项目总金额和医药总收入的10%。提供特需门诊服务的在职医生，必须同时提供同类基本医疗服务，部省属医疗机构专家特需门诊量不超过其总门诊量的50%。

医疗服务价格行为监管特需医疗服务项目实行市场调节价，公立医疗机构应按规定公示项目和价格，落实知情同意制度，不得强制或暗示患者接受。未列入特需服务的项目执行政府指导价，特需医疗消耗的药品和单独可收费耗材严格执行“零差率”要求。

医保基金使用监管医保基金重点保障基本医疗需求，非治疗性美容保健、第三方责任医疗费用、境外就医、超标准特需服务及移出目录药品等费用明确不予报销。同时，通过处方前置审核系统、检查结果跨院互认、DRG/DIP付费等方式，防范过度医疗，确保基金安全。

动态监管与违规处理医保部门对特需医疗服务开展情况进行年度统计和监督检查，对擅自扩大范围、强制服务、超比例收费等违规行为，责令改正并视情暂停或取消服务资格。门诊特殊疾病诊断医疗机构需按标准进行诊断，弄虚作假者将被取消资格并追回基金损失。医保基金使用监管07不予报销费用范围界定01非治疗性美容保健项目及滋补品费用非治疗性美容项目如双眼皮手术、植发、祛斑等，以及含濒危动植物成分的滋补药、美容减肥类补充剂等保健产品，均不纳入医保报销范围。但医生根据病情开具的治疗性维生素等仍可正常报销。02第三方责任相关医疗费用因交通事故、工伤、他人故意伤害等产生的就医费用，应由肇事方、工伤保险或侵权人承担，医保不予兜底。特殊情况如肇事方逃逸，需开具“责任不明证明”方可申请医保垫付。03境外及违规就医产生的费用在港澳台地区及国外发生的医疗费用，医保全额不予报销。国内未按规定备案的异地就医、前往非定点医疗机构就诊的费用，也无法正常报销；急诊需在72小时内完成补备案。04超标准特殊医疗服务费用普通病房之外的特需病房、VIP病房床位费，非病情必需的高端检查（如无适应症的PET-CT全身扫描），进口医疗耗材国产替代产品的差价部分，以及私人护工、医院营养餐等服务费用，不纳入报销范围。05移出目录药品及超期/材料不全费用43种临床价值不高、有更好替代药的药品被移出2026年医保目录。门诊费用超过3个月、住院费用超过12个月未申请报销，或丢失发票原件等关键材料的，医保部门将不再受理报销申请。诊疗规范三维监管体系

事前预警：处方前置审核医院上线处方前置审核系统，医生开处方时，系统自动比对患者病史、过敏史，对剂量超标、药物相互作用等问题实时预警，严重的直接拦截，需经药师确认方可开具。

事中拦截：违规行为实时管控针对特需医疗服务，明确规定不得挤占基本医疗服务资源，选择特需服务的患者进行手术、检查等项目时，不得简单以"急诊、加快"名义插队优先，确保基本医疗服务效率。

事后追溯：费用与服务质量核查医保经办机构不定期核查诊断医疗机构的诊断资料，对不合格资料取消参保人门诊特殊疾病待遇资格，追回基金损失；公立医疗机构需按要求报送特需医疗服务年度开展情况，包括床位数、诊疗人次数、费用及占比等，确保服务可追溯。

成效案例：基层处方合格率提升江苏盐城试点处方前置审核系统后，基层医院处方合格率从92.3%提升至99.92%，有效减少过度开药、开错药情况，保障医保基金合理使用。违规行为处理与责任追究

01诊断医疗机构违规处理医保经办机构不定期核查诊断资料，不合格的取消参保人门诊特殊疾病待遇资格；造成基金损失的向医疗机构追回。