普外 2024 护理常规

一、普外科疾病一般护理常规

【观察要点】

1.全身营养状况.

2.胃肠道症状、体征:恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，腹部

压痛、反跳痛、肌紧张等。

3.生命体征。

4,引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。

5.术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。

6.术后并发症的观察。

【护理措施】

(-).术前护理

1.减轻病人的焦虑、恐惧。

2.给病人饮食指导，改善病人全身营养状况，以提高手术耐受力。

3.促进休息和睡眠。

4.有吸烟习惯的病人入院后应停止吸烟。

5.指导练习各种手术卧位及练习卧床排尿。指导病人学会正确的深呼

吸、咳嗽，咳痰、翻身及肢体运动的方法并训练。

6.术前日的皮肤准备、沐浴、更衣、做皮试、配血。术前12小时禁

食、6〜8小时禁饮，按医嘱灌肠、插胃管、给药。术晨观察看体温

是否正常，女病人月经是否来潮，并及时与医生联系。

7.急症入院病人在无医嘱前，不给任何饮食，急腹症不得给予止痛剂、

热水袋及灌肠。如需急诊手术，必须迅速做好术前准备，必要时建立

静脉通道，做好抢救的准备及配合工作。

（二）.术后护理

1.维持适当的呼吸功能。观察呼吸的性质和速率、呼吸道是否通畅。

麻醉清醒后可采用抬高床头30度，有利于呼吸。病人呕吐时，头偏

向一侧，并及时清理呕吐物。鼓励病人早期下床活动。

2.维持适当的心血管功能及组织灌注。观察生命体征、皮肤的颜色，

有异常及时报告医师。准确记录24小时出入量，尤其是尿量及颜色,

若每小时尿量小于50ML,应通知医师。

3.维持泌尿功能。观察排尿情况，补充水份，使病人每日尿量在1500ML

以上，预防术后尿路感染。

4.维持消化功能，补充适当的营养。观察恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动

恢复、肛门排气情况及大便的量和性状。消化道手术一般术后24〜

72小时禁食，等肠道功能恢复、肛门排气后开始进流质，后给半流

质。上消化道术后8〜10天，下消化道术后4〜5天可改为软食或普

食。

5.促进伤口愈合。观察伤口敷料和引流液的量、色及性状，保持引流

管通畅，防止引流管扭曲、打结。

6.疼痛的护理。观察疼痛的部位、时间、性质及规律，鼓励病人表达

疼痛的感受，给予精神安慰。必要时遵医嘱给予镇痛、镇静药。

7.维持良好的功能体位及协助病人早期下床活动。

8.维持液体和电解质平衡。

9.给予病人及家属心理支持。

10.术后并发症护理及时观察病情变化，做到早期诊断、早期处理。

①术后出血：主要表现：敷料和引流管内有过多血性物；生命体征改

变，如血压下降、脉博增快、尿量减少。

护理措施：立即通知医师；遵医嘱快速输液、输血、输氧；急送手术

彻底止血。

②切口感染：一般发生在术后3〜5天，主要表现：病人诉伤口疼痛

加重；伤口出现红肿压痛和波动感或流液；体温升高。

护理措施：感染早期遵医嘱给予理疗及抗生素应用；拆除局部缝线，

敞开切口中，放置引流；定期更换敷料。必要时取分泌物做细菌培养

加药物敏感谢试验。

③切口裂开：主要表现：病人一次用力后突感切口疼痛和松开感；大

量淡红色液体流出，浸湿敷料；肠管或系膜从切口脱出。

护理措施：安慰病人不要紧张，卧床休息，告之勿咳嗽、勿进食进饮;

用无菌盐水纱布覆盖切口并用胶带包扎；如内脏脱出勿在床上还纳；

立即通知医生，送手术室重新缝合。

④肺部并发症：主要表现：呼吸、心跳加快；肺部有局限性罗音，呼

吸音减弱或消失；体温升高。

护理措施：鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，协助病人翻身、拍击背部，

将阻塞的痰栓排出，尽快解除支气管阻塞，使肺泡重新膨胀。

⑤尿路感染：主要表现：尿频、尿急、尿痛、排尿困难。

护理措施：嘱病人多饮水，使尿量保持在每天1500ML以上；残余尿

量在500ML以上应放置尿管做持续引流；放置尿管应严格无菌操作；

遵医嘱给予有效抗生素。

⑥静脉血栓：主要表现：患肢有凹陷性水肿；沿深静脉可见皮肤发红、

肿胀、局部有触痛；可扪及索状变硬静脉；常有体温升高。

护理措施：首先应停止患肢静脉输液；抬高患肢，制动，局部用50%

硫酸镁湿敷；遵医嘱全身用药；严禁局部按摩，防止血栓脱落。

二、急性阑尾炎

（一）观察要点

1.按普外科疾病病人护理常规观察要点。

2.胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、便秘等。腹痛的性质和程度，有

尢肌紧张和反跳痛、转移性右下腹痛。

3.生命体征，特别是观察体温变化。

（二）护理措施

术前护理：

L按普外科术前护理常规。

2•加强病情观察，定时测量生命体征。

3.嘱病人取右膝屈曲被动体位以减轻疼痛，诊断未明确之前，原则上

不得给予止痛剂。

术后护理：

L按普外科术后理常规。手术后6〜8小时血压平稳后给半卧位，阑

尾穿孔腹膜炎病人尤应如此。

2.病人肛门排气后进流质或半流质饮食，逐渐进渡到普食（遵医嘱）。

术后第二天督促病人下床活动，预防术后肠粘连。

（三）健康教育

1.对非手术治疗的病人，向期解释禁食的目的，教会病人自我观察腹

部症状体征的变化。

2.指导病人术后饮食，鼓励病人摄入营养丰富的食物利于切口愈合，

食物种类及量应循序渐进。指导病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复,

防止术后肠粘连。

3.病人出院后，如出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。阑尾周围脓

肿急性炎症控制后，休息3个月后来院复诊。

三、腹部疝气

（一）观察要点

1.按普外科疾病病人护理常规观察要点。

2.观察局部肿块的部位、大小、形态、质地、随体位变化的情况，有

无增大、压痛，是否可回纳腹腔。

3.阴囊有无水肿。

（二）护理措施

术前护理：

1.按普外科术前护理常规。积极控制引起腹腔内压增高的诱因。

2.如出现狭窄性或嵌顿性疝症状与体征时，及时与医生联系。

术后护理：

1.按普外科术后理常规。术后当日取屈膝仰卧位，术后第二天可改

半卧位。无张力疝修补术后第二天可下床活动，双侧疝气卧床时间延

长。切口沙袋压迫10〜24小时，及时更换切口敷料。

2,使用丁字带托起阴囊。保持大小便通畅。

3.伴有肠梗阻的狭窄性或嵌顿性疝，按肠梗阻术后护理。

（三）健康教育

1.一般腹外疝出现局部胀痛时，应卧床休息使疝回纳，巨大疝者离床

活动时使用疝带。

2.术后3个月内避免重体力活动。及时治疗咳嗽、便秘和排尿困难，

多吃粗纤维蔬菜等食物，保持大便通畅。

3.生活要有规律，避免过度疲劳和紧张。

四、甲状腺腺瘤手术

（一）观察要点

1,伤口渗血情况。有无呼吸困难。有无声音嘶哑，进水呛咳。有无手

足抽搐。

2.引流液性质及量。

3.甲状腺危象：多发生在术后12〜36小时内。表现为高热，心率每

分钟120次以上，烦燥不安、多汗、呕吐、腹泻、诺妄以至昏迷。

（二）护理措施

1.按普外科术前护理常规。了解病人的心理问题，做好解释工作.术

前指导病人练习头颈过伸体位，以配合手术。

2.术后血压平稳后给予半卧位。保持伤口引流管负压吸引并维持通

畅，若持续引流出较多鲜红色血液，应及忖通知医生。

3.保持伤口敷料清洁干燥中，如渗出较多要及时更换以防感染。保持

呼吸道通畅，指导病人有效咳嗽、咳痰，必要时超声雾化。鼓励病人

深呼吸，按需给予吸氧。

4.遵医嘱给予静脉输液，维持水、电解质平衡，酌情给予抗生素c遵

医嘱给予止痛剂。

5.指导病人保护颈部切口：①避免术后颈部弯曲或过伸。②避免愉速

的头部运动。③起立时用手支持头部以防止缝线牵拉。

（三）健康教育

1.指导病人伤口护理：①保持伤口清洁干燥。②使用围巾、高领衣用

遮盖疤痕，直到完全愈合，

2.指导病人进行颈部活动锻炼，练习颈部伸展，直到颈部活动完全恢

复为止。

五、乳腺癌手术

（一）观察要点

1.心理状况：焦虑、恐惧，术后对形体改变的自我感觉。

2.切口：渗血情况。

3.引流管通畅，引流液的性质和量，有无活动性出血。

4.患侧肢体血运。

5.症状观察：气胸、胸闷、呼吸困难。

6.疼痛。

7.患侧肢体运动情况。

8.患肢有无感染和静脉炎的症状。

9.病人家庭护理的能力和维持健康的知识水平。

（二）护理措施

1.心理护理：帮助病人树立战胜疾病的信心；鼓励病人讲出手术对

自己角色的影响；鼓励家庭成员给病人支持和关爱。

2,术后给予平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后给予半卧位。患侧肢体

处于功能位置。肢端肤色发组、温度低、脉博摸不清，应立即通知医

生。

3.妥善固定负压引流管，维持有效负压，保持引流通畅，并记录引流

液量及性质。不在患肢测血压、抽血、静脉注射和肌肉注射，

4.疼痛剧烈者，遵医嘱给予止痛药。若有胸闷、呼吸困难、发纳等气

胸症状，积极配合医生对症处理。鼓励病人咳嗽、排痰。

5.按医嘱给予抗生素等药物治疗，并观察用药后反应。

6.术后鼓励病人做上肢的伸直与外展的锻炼(伸直肘部，做爬墙运

动)，以预防避部外展强直，促进淋巴引流，减少上肢肿胀。术后应

锻炼1个月。

7.饮食指导鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素饮食以促进伤口

愈合。

(三)健康教育

1.教给病人护理伤口与上肢的知识①上肢僵硬和疼痛会慢慢好转。

②嘱病人至少坚持锻炼1个月。③保护上肢免受损伤和感染。④不要

穿戴过紧的农袖、手表或首饰。⑤用健侧背重的书包或手包。⑥用润

肤霜轻轻按摩伤口及周围以促进伤口痊愈并润滑皮肤。指导在可以耐

受的情况下，恢复所有的活动。

2.指导病人进行以下护理

(1)每月做1次乳房自检，最好选择在月经后1周进行。

(2)如病人欲行乳房再造，可在术后3个月内进行。但当病人有进

行性转移或乳腺炎时，应严禁做假体植入。

(3)对乳房硕大的妇女，患侧乳房切除术伤口一愈合，即应佩戴有

重量的假乳，以保持体态的匀称。

3.告诉家庭成员有关知识①有乳腺癌家族史的妇女患乳腺癌的几率

高。②乳腺癌病人的姐妹和女儿发病的几率是无家族史妇女的3〜4

倍。③所有超过20岁的妇女应每月检查乳房1次，术后5年内避免

妊娠以防促进乳腺癌的复发。④超过35岁的妇女应每年拍1次x线

片检查乳房。

4.提供适合于病人的宣教资料。指导病人根据淋巴结的情况定期复

查。

六、胃切除手术

（一）观察要点

1.按普外科护理常规观察要点。

2.胃痛的性质，持续的时间。

3.胃管引流物的色、量。

（二）护理措施

术前护理

1.按普外科疾病术前护理常规。给予高热量、高蛋白、高维生素，

易消化饮食保持少量多餐。

2.有幽门梗阻及胃潴留的病人应禁食，行胃肠减压，遵医嘱补液。

3.病人出现上腹部疼痛、突然出冷汗、呕血或解柏油样便等症状，

立即通知医生，做好急诊手术准备。

术后护理

1.按普外科疾病术后护理常规。保持胃肠减压的通畅，并记录引流

液的色，量。如有堵塞，遵医嘱用少量生理盐水冲洗。

2.肠蠕动恢复后拔除胃管，当日可给少量饮水，若无腹胀、呕吐等

不适，第2天进食半量流质，第3天进食全量流质，如无不适，第4

天可进半流质；术后10天左右可进软饭。

3.术后并发症处理

（1）吻合口出血。术后吻合口出血每分钟＞2ml,为活动性出血，

多发生在术后24小时内，应立即通知医生，遵医嘱输液、输血；休

克者按休克常规处理：

（2）吻合口梗阻。术后出现进食后上腹胀满和呕吐等梗阻症状，

立即汇报医生，采取禁食、输液、胃肠减压等措施，无效时行手术治

疗。

（3）吻合口疹。引流管中出现肠液，病人有腹痛、发热等症状，

常出现在术后4〜6大。立即禁食、输液和胃肠减压，按肠暖护理常

规处理。

（4）出现倾倒综合征，嘱病人平卧数分钟。预防以调节饮食为主，

少进甜食，进食后平卧10〜20分钟。

（5）胃潴留。系迷走神经切断术后胃张力减退、蠕动消失所致，给

予持续胃肠减压，遵医嘱用药，一般10〜14天自行消失。

（三）健康教育

1.少量多餐，避免辛辣、过硬、过烫、过冷和油煎等刺激性食物，

戒烟酒。注意劳逸结合.保持乐观的心情。定期门诊复查。

2.胃大部分切除术后1年内宜少量多餐，少食腌制、烟熏食品。避

免服用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、口引味美辛（消炎痛）、

糖皮质激素等。

3.讲解手术后期并发症的表现及防治方法，一旦发生积极治疗。需

化疗者按肿瘤内科健康教育。

七、肠梗阻

（一）观察要点

1.按普外科护理常规观察要点。

2.腹部体征：腹痛的部位和性质。

3.消化道症状：呕吐次数、呕吐物的量、性质。肠鸣音及排便排气

情况。

4.病人神志和精神改变。

（二）护理措施

术前护理（非手术疗法护理）

1.按普外科护理常规术前护理。取半卧位，休克病人取平卧位。

2.禁食、胃肠减压，做好口鼻腔护理，俣持胃肠减压管的通畅，记

录引流液的色、质和量。

3.遵医嘱补充液体与电解质，根据病情调节补液量和速度。

4.定时测量T、P、R、BP,如有异常，立即通知医师进行处理。

术后护理

1按普外科护理常规术后护理。

2.行肠切除病人，按肠切除手术护理常规。

（三）.健康教育

1.注意饮食卫生，不宜暴饮暴食，避免餐后剧烈活动。

2.保持大便通畅，如有腹痛不适，应及时复诊。养成良好的卫生习

惯，防止肠道寄生虫病。

3.出院后如出现腹痛、腹胀、停1L排气、排便等症状及时就诊。

八、肠切除手术

（一）观察要点

1.按普外科护理常规观察要点。

2.排便习惯与大便性状的改变。

3.胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。

（二）护理措施

术前护理

1.按普外科术前护理常规。维持足够的营养。

2.做好术前肠道准备术前3天进少渣半流质，术前2天进流质；术

前1曰午餐后口服缓泻剂，术前1天晚和术晨各清洁灌肠1次（遵医

嘱）。

术后护理

1.按普外科术后护理常规。保持胃肠减压的通畅，记录引流液的量、

色及性状。

2.保持盆腔引流管的通畅，一般引流5〜7天。行肠造疹病人，按肠

造口病人护理常规护理。

（三）健康教育

1.肿瘤病人术后化疗按化疗健康教育。

2.有造瘦口病人按肠造口病人护理常规健康教育。

九、肠造瘦口

（一）观察要点

1.造座口的颜色，外观是否湿润，是否水肿。（每4小时观察1次）

2.造瘦口周围的皮肤。造樱口排出物的形状及量。

（二）护理措施

1.术后取患侧卧位，以免粪便污染切口。发现造屡口变蓝或变黑，

立即报告医生。

2.造瘦口未开放前应及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖。

3,正确使用人工肛门袋。更换前，用生理盐水或清水清洗造疹口周围

皮肤，自然待干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏。

4.保持造搂口的通畅，定期用食指扩张造瘦口。当病人愿意时二协

助病人看、摸和护理造疹口。

5.在出院前至少要观察1次病人自我护理造疹口的情况。

（三）健康教育

1.正确使用和更换人工肛门袋。

2.合理饮食.避免进食产气或刺激性食物。回肠造疹的病人，对于

高纤维饮食要细嚼，天热锻炼时应增加液体摄入；结肠造疹病人，无

特殊食物禁忌。

3.建立定刚排便习惯，如有便秘，可经造痰口灌肠。定期门诊复查。

十、您1粒子组织间内放射治疗恶性肿瘤术后

（一）观察要点

1.按普外科疾病病人护理常规观察要点。

2.按胃、肠切除术后护理常规观察要点。

（二）护理措施

术前护理

1.热情接待病人。言行举止轻柔温和，做好入院介绍，收集患者资

料，评估患者病情，制定护理计划，进行动态评估。

2.保持病区安静，整洁，安全，空气清新，为病人创造一个舒适温

馨的住院环境。

3,⑵I粒子治疗的知识宣教，根据评估情况制定健康教育计划，由负

责护士通过书面、讲解、示范等方式讲授熟读疾病知识和⑵I粒子

植入治疗知识及防护知识。

4.心理护理根据心理评估结果采用护士为主，动员家属，亲密朋友

参与的方式进行心理疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配

合治疗。都会病人改变心理应对的技巧，如听音乐、看电视，与

病友聊天等方法来分散注意力，以消除病人对癌症的心理紧张程

度，减轻负性情绪影响，调动机体抵抗力，提高治疗的依从性和

对医院的信任感。建立一种共同参与的新型护患关系：由于⑵I

粒子治疗的特殊性，病人及家属一听到放射性核素，往往表现出

害怕、紧张心理，担心粒子植入后对自身及他人的影响，因此护

理人员应耐心细致地介绍粒1251子治疗和防护的相关知识，提高病

人性和对此项治疗的认知水平，消除谈核色变情绪。同时注意调

动病人的主观能动性，可以适当发挥榜样作用，选择疗效好的病

人介绍自己的亲身感受，这对鼓舞病人树立战胜疾病的信心能起

到积极作用。

5.做好病人及家属思想工作所有接受,251粒子植入的病人及家属应

告知⑵I粒子的特殊性，使他们了解此项治疗的目的，消除病人紧

张及不良心理，主动配合，接受手术治疗。

6.认真做好各项术前准备，包括抽取各种血标本，留取大小便标本,

协助各项检查，备皮，肠道准备，皮试，留置胃管、尿管。

术后护理

1.严密监测生命体征使用多功能心电监护，发现异常及时报告医

生，病情危重者送SICU监护，病情平稳可转回病房。

2.保持各导管有效引流严密观察引流液性质和量，对放射野中的

引流液必须仔细检视，必要时用探测仪探测，严防I粒子脱落。

3.情绪支持通过安慰、劝导、耐心倾旷、鼓励等手段，缓解病人

的紧张忧郁情绪。

4.疼痛的护理为病人创造一个尽可能愉快舒适的环境。分散病人

的注意力转移病人对疼痛的感受，必要时遵医嘱使用止痛药物。

（三）健康教育

1.对所有接受,251粒子植入的患者及家属告知1251粒子的物理特性，

放射性存在的时间，对患者及其家属以及有关的医护人员进行放射防

护及安全教育，患者转科治疗时应交待接收科室粒1251子防护有关事

项。

2.距离防护：患者安置在单人病房或⑵I粒子植入病人集中在同一病

房，病床之间间隔一米以上，嘱家属及探望人员离开放射源一米，时

间尽量缩短，嘱患者尽量避免到人群密集的地方，避免与其他人员近

距离接触。

3.屏障防护：手术操作中尽量用器械并穿戴防护衣，防护眼镜或面罩,

避免直接用手接触I粒子。为患者护理或治疗时，穿防护衣，戴防护

围脖，防护眼镜或面罩。

4.时间防护：粒子半衰期为60.1天。2月后放射源衰减一半，持

续二年。

十一、发热

（一）观察要点

1.高热（体温39.0-40.9°C）时生命体征变化。

2.热型及病程，有无伴随症状，如寒战、黄疸、皮肤黏膜出血、皮

疹、咽痛、胸痛、头痛、关节痛、神经痛、恶心、呕吐等。

3.皮肤温度、湿度、弹性和末稍循环，及尿液和体重变化，有无抽

搐、休克等改变。

4.病人的自理能力及心理状态，有无恐惧和焦虑。

（二）护理措施

1.休息高热者绝对卧床休息，提供适宜的休息环境，空气流通。

2.降低体温遵医嘱予以物理降温或药物降温，半小时后复测体温。

高热期间，每4小时监测体温、脉搏1次。年老体弱不宜连续使用退

热药，以防出汗过多导致虚脱。熟悉退热药的药理作用、不良反应及

用药剂量，以免发生不良反应及过敏反应.

3.充营养和水分高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。鼓励多

饮水，以2500〜3000ml/d为宜，促进血液循环、皮肤及肾脏的排泄。

4.口腔护理在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，必要时口腔护理。

5.皮肤护理随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁、

干燥，提高舒适度。年老体弱者应定时翻身，防止压疮的发生。

6.安全护理澹妄、意识障碍时应加床栏或适当约束；高热惊厥时注

意防止舌咬伤，立即配合医生予镇静等处理。

7.采集标本最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。

8.心理护理保持心情愉快，最佳配合治疗和护理。

（三）健康教育

1.讲解发生高热的原因、危险性、初步处理及预防方法。

2•说明正常体温的范围，教会病人及家属正确测量体温和物理降温

的方法。

3.为家属提供病人高热时家庭护理指导。

十二、昏迷

（一）观察要点

1.生命体征、瞳孔对光反射及大小。用格拉斯哥昏迷评分表或欧洲

脑卒中评分标准评估意识水平。

2.水、电解质代谢情况，观察尿量，必要时观察24小时出入量。

3.有无颅脑外伤史，有无耳鼻出血、舌咬伤等。

4.有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。

5.有无并发症肺部感染、泌尿系统感染、应激性溃疡（呕吐物、排

泄物、引流物的色、量、味）、压疮等。

（二）护理措施

1.专人护理，严密观察病情，做好抢救准备。

2.保持呼吸道通畅平卧或侧卧位，取下义齿，清除呼吸道分泌物；

定时翻身拍背，帮助咳痰，必要时行气管商管。

3.基础护理。

（1）眼睛护理：眼睑不能闭合时，涂抗生素软膏，加盖湿纱布，预

防角膜损伤。

（2）口腔护理：每日口腔护理2〜4次，口唇干燥时，涂以石蜡油。

（3）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身。保护舐尾部、足跟、

耳廓等骨隆突处及受压部位。使用气垫床，预防压疮。每周擦澡1〜

2次。

（4）补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲或全胃肠外营养。鼻饲者每

次鼻饲前先抽吸胃液，抬高床头，鼻饲速度要慢，防止反流。

4.安全护理躁动不安者，安装床栏，必要时用约束带；注意保暖，

防止受凉；避免用热水袋，防止烫伤；应用牙垫以防舌咬伤，活动假

牙应取下；经常修剪指甲，以防抓伤。

5.尿失禁护理昏迷病人行导尿术。保持会阴部清洁干燥。定时更换

无菌尿袋。

6.康复护理进行肢体被动运动，保持肢体于功能位，预防肢体萎缩

和足下垂。

7.各种管道护理妥善固定，标识清楚，防止扭曲、受压、堵塞、脱

落，保持通畅。严格无菌操作，防止逆行感染。

8.遵医嘱，正确给予药物治疗等。

9.心理护理.：主要针对病人家属。

（三）健康教育

1.昏迷病人待其意识逐渐恢复清醒后给予所患疾病的健康教育。

2.指导家属及探视者经常呼唤病人名字，病情允许时可给予听适当

的音乐，促进病人苏醒。

3.指导家属协助病人进行言语及肢体运动功能的康复训练。

十三、休克

（一）观察要点

1.生命体征、神志变化。

2.皮肤色泽、温度、湿度，是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无

发蛇，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。

3.水、电解质及酸碱平衡，尿量、血常规、电解质、动脉血气、凝

血功能及肝、肾功能。

4.中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）

的监测。

5.创伤性休克，评估伤口出血量；感染性休克者，重点观察体温；

心源性休克者，观察心率和心律的变化。

6.病人的心理反应。

（二）护理措施

1.设专人护理，详细记录病情变化及治疗、护理措施。

2.给予中凹卧位，维持有效循环血量。头胸部抬高1（）°〜20°,下

肢抬高20°〜30°。中凹卧位与平卧位交替，减轻头部缺血缺氧，

改善呼吸。

3.保持呼吸道通畅氧浓度为40%〜60%的氧气吸入；昏迷病人平卧

位头偏向一侧，及时清除气道分泌物，避免误吸、窒息；病情许可时

鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽；必要时行气管插管或气管切开、

呼吸机辅助呼吸。

4.建立静脉通路，合理补液。迅速建立2条以上静脉输液通路。密

切观察中心静脉压的变化。一般先快速输入晶体液，以增加回心血量

和心搏出量；其后输入胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。

根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。

十四、疼痛

（一）观察要点

1.疼痛的部位。检查疼痛的部位有无红、肿、热，有无外伤，有无

包块或淋巴结肿大，有无机体活动受限。

2.疼痛性质。评估发作的特点，有无压痛、反跳痛或牵涉痛。必要

时监测生命体征。

3.疼痛的程度。用视觉模拟评分（VAS）、口述描绘评分（VRS）、

表情评估等方法评估。

4.询问诱发疼痛或加重疼痛的因素。

5.观察疼痛有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、

皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。

6.评估病人的精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。

（二）护理措施

1.建立良好的护患关系，尊重病人，保持病室安静，积极采取对症

措施。

2.指导病人了解有关疼痛的知识和缓解疼痛的方法。

3.对性质明确、原因清楚的疼痛，遵医嘱选择适当的镇痛治疗，并

及时评估、观察疗效。

4.运用护理技能帮助病人缓解疼痛。

5.做好心理疏导，指导病人分散注意力、自我放松。

（三）健康教育

1.教会病人用放松、转移、臆想等干预方法，缓解焦虑和疼痛。

2.指导病人正确使用止痛药物，缓解病人的恐惧，使病人积极参与

自我护理。

十五、心跳呼吸骤停的急救与复苏

1.迅速、准确地判断病人有无意识、心跳、呼吸。

2.一旦确定病人为心搏、呼吸停止，立即向周围医护人员呼救，并

行心肺复苏术。

3.心肺复苏术

(1)开放气道：将病人置于仰卧位，采用仰头举颁法开放气道。

(2)人工呼吸(简易呼吸器呼吸法)：简易呼吸器连接氧气，氧流量

8〜10L/min,面罩罩住口鼻，一手以“Ec”手法固定面罩，另一手

挤压简易呼吸器，每次送气500〜600ml,频率为每分钟10〜12次。

(3)人工循环：①判断病人有无脉搏：首先两次人工呼吸后，一手

置于病人前额，使头部保持后仰，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动

脉搏动。②胸外心脏按压：在胸骨中、下1/3交界处(相当于两乳

头间连线与胸骨正中交汇处)，有规律、不间断地进行按压。频率每

分钟100次，按压深度成人4〜5cm,心脏按压与人工呼吸比例，成

人单双人均为3()：2o

(4)进行心电监护，如出现室颤，选择能量(双向波150〜200J,单

向波360J),立即行直流电除颤术，每次除颤后应继续施行2分钟CPR

后，再检查心电图及脉搏。

4.建立有效的静脉通道，按医嘱迅速准确给予各种抢救药物，并密

切观察用药效果，及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

5.行气管插管术，使用呼吸机，严密监测呼吸频度、深度、皮肤色

泽、血气分析、血氧饱和度等。

6.保护脑组织，及早使用冰帽，人工降温至33〜34℃,按医嘱给予

脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内

压，防止脑水肿。

7.严密观察生命体征的变化，维持呼吸循环功能的稳定。做好各项

抢救记录，同时加强基础护理，防止继发感染。

8.复苏有效指征①瞳孔由大变小，对光反射出现。②面色、口唇及

皮肤等色泽由发绢转为红润。③能摸到颈动脉搏动，收缩压28.OkPa

(260mmHg)。④有自主呼吸出现，或呼吸微弱。

十六、急性左心衰抢救

1.病人取半坐位，两腿下垂，减少静脉回心血量。

2.吸氧:立即给予高流量氧气吸入，每分钟6〜8L,湿化瓶内加20%〜

50%乙醇，以降低肺泡表面张力，改善肺通气功能，使动脉血氧饱和

度达95%以上。对神志不清或明显意识模糊以及严重缺氧与呼吸衰

竭者作气管插管。

3.根据医嘱给予以下药物

（1）严重气急、烦躁不安者，按医嘱给予吗啡，以减慢呼吸频率和

心率，并起到镇静作用。

（2）快速应用利尿剂，如吠塞米（速尿）静脉注射，观察~JJJN效

果，记录24小时出入量。

（3）强心类药：如毛花贰丙（西地兰）或毒毛花首K（毒K）,静脉

注射时应慢推，并注意观察心率、心律变化及不良反应。

（4）血管扩张剂，可静脉滴注硝酸甘油、硝普钠，注意液体速度不

可过快，同时做好血压监护。・

（5）必要时静注地塞米松10〜20mg,以改善心肌代谢和减轻肺毛细

血管通透性。

（6）氨茶碱静脉推注，减轻支气管痉挛和加强利尿作用。

（7）必要时选用非洋地黄药物，如多巴酚丁胺，合并低血压时可选

用CAMP依赖性正性肌力药物，常用多巴胺或多巴酚丁胺。

4.做好病人的心理护理，减轻紧张与恐惧心理。

十七、过敏性休克抢救

1.立即停用或消除引起过敏反应的物质，立即给予平卧位，吸氧，

并注意保暖。密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及其他变化。

2.立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml。

3.立即给予地塞米松5〜10mg静脉注射，或氢化可的松100〜200mg

加入葡萄糖液体中静脉滴注。

4.遵医嘱使用血管活性药，如多巴胺、阿拉明。

5.给予抗组织胺药物，如肌肉注射异丙嗪25〜5()mg。

6.静脉注射10%葡萄糖酸钙10〜20ml。

7.保持呼吸道通畅，必要时气管插管，进行人工呼吸。

十八、双鼻式鼻塞吸氧的应用

【目标】

病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正。

【标准程序】

1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。

2.注意以下容易出现的危险因素

（1）连接氧气流量表与氧源。

（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管。

（3）将鼻塞置入鼻孔。

（4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（亥页）下。

（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。

3.观察病人以下的任何异常变化①呼吸模式。②SaCh/SpCh

水平。③生命体征和总体状况。

4.在病历上记录下护理措施。

【结果标准】

1.正确给氧。

2.病人的PaO2或SaCh/SpCh水平提高。

3.准确记录。

十九、氧气面罩的应用

【目标】

病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。

【标准程序】

1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。.

2.注意以下容易出现的危险因素

（1）连接氧气流量表与氧源。

（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。

（3）选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。

（4）轻轻调节松紧带以固定