呼吸科病历书写标准模板

呼吸科病历书写标准模板呼吸科疾病涉及气道、肺实质、肺血管及胸膜等多部位病变，病历作为临床诊疗的核心载体，需精准捕捉症状特征、体征细节及辅助检查信息，为诊断、治疗及预后评估提供可靠依据。规范的病历书写不仅是医疗质量的体现，更是医疗安全与学术传承的基础。本文结合呼吸专科特点，梳理不同场景下的病历书写模板及关键要点，助力临床医师提升病历质量。一、门诊病历书写模板及要点门诊病历需简洁高效，同时涵盖核心诊疗信息，重点围绕症状特点、即时体征、初步处置展开，典型模板如下：（一）主诉以患者最突出症状+持续时间为主，如“反复咳嗽咳痰3月，加重伴气促1周”“发热伴胸痛2天”。需注意症状的特异性描述：咳嗽需区分干咳/湿咳、昼夜规律；气促需注明活动耐量变化（如“平地行走200米即感气促”）。（二）现病史1.症状发生发展：详细记录症状起始时间、诱因（如受凉、接触过敏原、职业暴露）、演变过程（如咳嗽从间断到持续，痰量从少到多，颜色从白黏到黄脓）。2.伴随症状：需关联呼吸科鉴别诊断，如咳嗽伴咯血需排查结核、肿瘤；气促伴下肢水肿需考虑心功能不全或肺栓塞。3.既往诊疗：若曾在外院就诊，需记录已做检查（如胸片、肺功能）、用药（如抗生素、支气管扩张剂）及疗效（如“口服头孢克肟3天，咳嗽稍减轻但气促无缓解”）。（三）既往史与个人史既往史：重点询问肺部基础疾病（如哮喘、慢阻肺）、结核史、过敏史（如药物、食物过敏，尤其哮喘患者需明确过敏原）。个人史：吸烟史需量化（如“吸烟20年，每日10支”）；职业暴露史（如粉尘、化学毒物接触）；疫区旅居史（如结核、真菌病流行区）。（四）体格检查聚焦呼吸系统体征：呼吸频率、节律；肺部听诊：呼吸音性质（清/粗/减弱）、啰音类型（湿啰音/干啰音，部位、范围，如“双肺下野可闻及细湿啰音，以右肺为著”）；其他相关体征：如发绀、杵状指（慢性肺疾病线索）、胸膜摩擦感（胸膜炎可能）。（五）辅助检查（即时/外院）记录已做检查结果，如“外院胸片（2023-05-10）示双肺纹理增多”“指尖血氧饱和度92%（未吸氧）”。若为初诊，需注明拟完善检查（如“建议完善血常规、C反应蛋白、肺功能检查”）。（六）初步诊断按主次排列，如“1.社区获得性肺炎2.2型糖尿病（既往史）”，诊断需结合症状、体征及初步检查，若暂不明确可写“咳嗽原因待查：支气管哮喘？支气管炎？”。（七）处理意见1.药物治疗：规范书写药名、剂型、剂量、用法，如“布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂1吸bid（早晚吸入，吸后漱口）”“左氧氟沙星片0.5gqd口服5天”。2.检查建议：明确检查项目及目的，如“完善痰培养+药敏，以指导抗生素调整”。3.随访与注意事项：如“3天后复诊，观察体温、咳嗽变化；避免接触冷空气，戒烟”。二、住院病历（入院记录）书写模板住院病历需更系统全面，体现疾病整体评估、鉴别诊断逻辑、诊疗计划，模板框架如下：（一）一般项目姓名、性别、年龄、民族、职业、入院时间、记录时间等，职业需关注与呼吸病相关者（如矿工、教师、医护人员）。（二）主诉（同门诊，需更精准）如“间断喘憋伴胸闷5年，加重伴发热3天”（哮喘急性加重合并感染）。（三）现病史在门诊现病史基础上，补充疾病背景（如“患者5年前诊断支气管哮喘，规律使用布地奈德福莫特罗，近1年自行停药”）、本次加重的细节（如发热体温峰值、喘憋时的血氧变化、是否使用急救药物及效果）。（四）既往史、个人史、家族史既往史：需详细记录慢性肺疾病（如慢阻肺、肺纤维化）的诊疗史（用药、肺功能变化）、结核/真菌病史（治疗疗程、复查结果）、心血管疾病（如冠心病，需评估心源性呼吸困难可能）。家族史：哮喘、囊性纤维化等遗传性疾病需询问家族发病情况。（五）体格检查除呼吸系统体征外，需关注全身情况：生命体征：体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度（吸氧/未吸氧）；全身状态：意识、营养、水肿（下肢/颜面）；心血管体征：心率、心律、心音（如肺动脉瓣区第二心音亢进提示肺高压）；其他：杵状指、淋巴结肿大（肺癌转移线索）。（六）辅助检查（入院前）按时间顺序整理外院检查，如“2023-05-08胸部CT：双肺多发磨玻璃影，考虑病毒性肺炎可能；2023-05-09血常规：WBC12.3×10⁹/L，N%85%”。（七）初步诊断分“主要诊断”“次要诊断”，需体现病因、病生、分型，如“1.重症社区获得性肺炎（细菌性，重症）2.慢性阻塞性肺疾病（稳定期，GOLD2级）3.Ⅱ型呼吸衰竭”。（八）诊疗计划1.检查计划：分“紧急”“限期”“择期”，如“紧急：血气分析、床边胸片；限期：痰培养+药敏、肺功能（病情稳定后）；择期：支气管镜（疑诊肺癌时）”。2.治疗计划：呼吸支持：氧疗（鼻导管/无创通气）、体位（如肺栓塞患者卧床制动）；病因治疗：抗生素（如“哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静滴”）、抗结核（如“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联抗结核”）、靶向治疗（肺癌）；对症治疗：止咳（如“右美沙芬15mgtid”）、平喘（如“沙丁胺醇雾化按需使用”）；并发症防治：如肺栓塞患者抗凝（“低分子肝素4000IUq12h皮下注射”）。三、病程记录书写要点（以呼吸科为例）病程记录需体现病情动态、诊疗决策依据、医患沟通，核心要点：（一）首次病程记录（入院8小时内完成）病例特点：总结病史、体征、检查的“核心矛盾”，如“老年男性，慢阻肺病史10年，本次因‘发热伴气促加重3天’入院，查体双肺满布湿啰音，血常规示感染指标升高，胸部CT提示肺炎，考虑‘慢阻肺急性加重合并肺炎’”。初步诊断及依据：逐条分析诊断逻辑，如“社区获得性肺炎：依据发热、咳嗽咳痰加重、肺部啰音、感染指标升高、CT肺炎表现”。鉴别诊断：针对主要症状，如“气促需鉴别心源性哮喘（患者无心脏病史，BNP正常，暂不考虑）、肺栓塞（D-二聚体正常，无胸痛、咯血，暂不考虑）”。诊疗计划：同入院记录，但需更细化（如“今日予莫西沙星0.4gqd静滴，布地奈德2mg+沙丁胺醇5mg雾化bid”）。（二）日常病程记录1.症状体征变化：如“今日患者气促较前减轻，平地行走500米无明显喘息；体温降至37.5℃；双肺湿啰音较前减少”。2.检查结果分析：如“痰培养回报肺炎链球菌（+），对莫西沙星敏感，继续原方案；血气分析示PaO₂85mmHg（吸氧3L/min），PaCO₂45mmHg，呼吸衰竭纠正”。3.治疗调整依据：如“患者仍有夜间咳嗽，加用孟鲁司特10mgqn口服，考虑气道高反应参与”。4.医患沟通：记录患者/家属对诊疗的疑问、知情同意（如“向家属交代支气管镜检查风险，家属表示理解并签署同意书”）。（三）特殊病程记录疑难病例讨论：记录讨论目的、参与人员、意见总结（如“考虑患者抗感染治疗7天无效，需鉴别非感染性疾病（如隐源性机化性肺炎），建议完善支气管镜+病理活检”）。抢救记录：需记录抢救时间、措施、效果（如“患者突发呼吸骤停，立即予气管插管、有创通气，肾上腺素1mg静推，3分钟后自主心率恢复，血氧升至90%”）。四、出院记录书写模板出院记录需总结诊疗、明确出院状态、指导后续管理，模板：（一）入院情况简要复述主诉、入院诊断、关键检查（如“因‘咳嗽咳痰伴发热1周’入院，诊断社区获得性肺炎，入院时胸部CT示右肺中叶实变，血常规WBC13×10⁹/L”）。（二）诊疗经过1.治疗措施：如“予哌拉西林他唑巴坦抗感染10天，布地奈德雾化平喘，氨溴索化痰”。2.检查演变：如“治疗5天后体温正常，10天后复查胸部CT示实变影吸收约80%；血常规恢复正常”。（三）出院诊断同最终诊断，需修正入院时的疑似诊断（如“入院诊断‘咳嗽原因待查’，出院诊断‘支气管哮喘（过敏性）’”）。（四）出院情况患者症状、体征、检查的出院状态，如“无发热，咳嗽咳痰明显减轻，双肺听诊无啰音；血氧饱和度98%（未吸氧）”。（五）出院医嘱1.药物治疗：详细说明出院带药的用法、疗程，如“布地奈德福莫特罗吸入剂1吸bid（继续使用3个月，3个月后复诊调整）；孟鲁司特钠10mgqn（使用2周）”。2.复查计划：如“出院1周后复查血常规、C反应蛋白；出院1月后复查胸部CT”。3.注意事项：如“避免接触花粉、宠物；戒烟；若出现气促加重、发热，及时就诊”。五、呼吸专科病历的特殊要点不同呼吸疾病需针对性记录关键信息，体现专科深度：（一）支气管哮喘过敏史：详细记录过敏原（如“花粉、尘螨、牛奶过敏，曾因食用牛奶出现皮疹、气促”）。哮喘控制评估：记录ACT评分（如“ACT评分18分，提示部分控制”）、近1年急性加重次数、急诊/住院史。用药依从性：如“患者近半年自行停用吸入激素，改用‘偏方’，导致症状反复”。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）吸烟史与暴露史：量化吸烟包年（如“吸烟30年，20包/年”），职业粉尘/化学物接触史（如“煤矿工作15年，未戴防护口罩”）。肺功能与分级：记录FEV₁/FVC、FEV₁占预计值%（如“FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值60%，GOLD2级”），mMRC评分（如“mMRC2级：快走或爬坡时感气促”）。（三）肺炎感染诱因与环境：如“受凉后发病，近期曾接触‘感冒’患者”“长期卧床，有误吸风险”。病原学证据：记录痰培养、血培养、核酸检测（如“痰NGS提示肺炎链球菌感染”）、降钙素原（PCT）等指标。影像学演变：如“治疗3天后胸片示实变影范围缩小，密度减低”。（四）肺栓塞危险因素：如“长期口服避孕药、下肢骨折术后卧床”。临床表现评分：如“Wells评分4分（中度可能）”，D-二聚体、超声心动图、CTPA（肺动脉CTA）结果。六、病历书写质控与常见问题优化规范的病历需通过术语精准、逻辑清晰、信息完整提升质量，常见问题及优化：（一）术语不规范问题：“咳嗽有痰”“喘不上气”等口语化描述。优化：改为“咳嗽、咳白黏痰”“活动后气促（NYHAⅡ级）”。（二）鉴别诊断缺失问题：仅写诊断，无鉴别思路。优化：如诊断“肺炎”，需鉴别“肺结核（患者无盗汗、消瘦，PPD阴性，暂不考虑）、肺癌（无咯血、体重下降，CT无占位，暂不考虑）”。（三）辅助检查关联性不足问题：仅罗列检查结果，未分析与诊断/治疗的关系。优化：如“胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影，结合患者发热、干咳、近期接触疫区人员，考虑病毒性肺炎可能，建议完善核酸