医院院感防控工作管理办法

医院院感防控工作管理办法一、总则（一）目的与依据为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全与患者、医务人员健康，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本办法。本办法旨在构建科学、系统的院感防控体系，明确各部门职责，规范操作流程，降低感染风险。（二）适用范围本办法适用于本院所有科室、部门及全体医务人员（含进修、实习人员），涵盖医疗、护理、医技、后勤等所有与医疗活动相关的环节。（三）工作方针坚持“预防为主、防治结合、科学管理、持续改进”的方针，以标准预防为基础，强化风险意识，落实防控措施。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会由院长担任主任委员，分管副院长、相关职能科室负责人及临床专家组成。主要职责包括：审定院感防控规划、制度及年度工作计划；协调解决重大院感问题；监督防控措施落实情况。（二）院感管理科作为常设专职部门，负责日常院感防控工作的组织实施、技术指导与监督考核。具体包括：开展监测与风险评估、制定干预方案、组织培训与应急处置、汇总分析数据并定期向委员会报告。（三）科室职责各科室主任为院感防控第一责任人，护士长负责具体执行。需建立本科室防控小组，落实手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等制度，及时上报感染病例及暴发事件。（四）医务人员职责严格遵守院感防控各项操作规程，掌握标准预防知识，主动参与培训与监测，发现感染隐患立即报告并采取控制措施。三、具体防控措施（一）手卫生管理1.严格执行“两前三后”手卫生指征（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触患者环境后、接触血液体液后），推广使用速干手消毒剂。2.科室定期自查手卫生依从性，院感管理科每季度进行抽查与公示，将手卫生合格率纳入绩效考核。（二）清洁、消毒与灭菌1.医疗器械、器具及物品按风险等级分类处理：高度风险物品达到灭菌水平，中度风险物品达到消毒水平，低度风险物品采用清洁或低水平消毒。2.环境清洁遵循“先清洁后消毒”原则，高频接触表面（如床栏、门把手、仪器面板）每日至少消毒2次，污染后立即清洁消毒。3.严格执行消毒灭菌效果监测制度，确保灭菌设备（如高压蒸汽灭菌器）定期校验，化学指示物、生物监测结果符合标准。（三）医疗废物管理1.医疗废物分类收集，使用专用包装袋（箱），标识清晰，日产日清。感染性废物、病理性废物、损伤性废物等需严格分置，禁止混放。2.转运过程中防止渗漏，暂存点定期消毒，登记资料至少保存3年。（四）重点环节防控1.手术部：严格执行无菌技术操作，控制手术间人员数量，监测空气质量与物体表面清洁度，术后器械按规范流程处理。2.新生儿科/儿科：强化环境清洁与手卫生，限制探视人员，对早产儿暖箱、蓝光箱等设备进行周期性消毒。3.检验科：规范标本采集与处理流程，生物安全柜定期维护，实验废液、废弃标本按感染性废物管理。（五）职业暴露防护1.医务人员根据操作风险佩戴合适防护用品（口罩、手套、护目镜、防护服等），禁止重复使用一次性防护用品。2.发生锐器伤等职业暴露后，立即按“挤、冲、消、报”流程处理，并在规定时限内完成评估与随访。四、监测、报告与暴发处理（一）监测体系1.常规监测：包括医院感染发病率、多重耐药菌检出率、手卫生依从性等基础指标。2.目标性监测：针对高风险科室（如ICU、手术室）、重点人群（如免疫力低下患者）及关键操作（如中心静脉置管、呼吸机使用）开展专项监测。（二）报告制度1.临床科室发现院感病例，应在24小时内通过医院信息系统上报；发生3例及以上同源感染病例，立即启动暴发预警。2.院感管理科接到报告后，需48小时内完成现场调查，确认暴发后上报医院感染管理委员会及上级主管部门。（三）暴发处置1.立即隔离患者，暂停相关区域诊疗活动（必要时），追溯感染源与传播途径。2.强化消毒灭菌、接触隔离等控制措施，开展全员培训，待连续7天无新发病例后方可解除预警。五、培训与教育（一）培训要求1.新入职人员须接受院感防控岗前培训，考核合格后方可上岗；在岗人员每年培训不少于4学时，内容涵盖标准预防、职业防护、消毒技术等。2.高风险科室每半年开展专项培训，重点强化多重耐药菌防控、医疗废物分类等实操技能。（二）宣传教育通过宣传栏、内部通讯、案例分析会等形式，普及院感防控知识，营造“人人参与、人人有责”的文化氛围。六、监督与持续改进（一）监督检查院感管理科联合质控、护理等部门每月开展现场检查，重点核查手卫生、消毒记录、防护用品使用等环节，对违规行为予以通报并督促整改。（二）质量改进建立院感防控质量指标数据库，每季度召开分析会，针对薄弱环节制定改进措施，通过PDCA循环持续提升防控效果。七、附则