医院临床护理质量管理考核规范

医院临床护理质量管理考核规范第一章总则第一条目的与依据为全面提升医院临床护理工作质量，规范护理行为，保障患者安全，持续改进护理服务水平，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本规范。本规范旨在建立科学、系统、有效的护理质量管理考核体系，引导护理人员以患者为中心，提供优质、高效、安全的护理服务。第二条适用范围本规范适用于本院所有临床科室从事护理工作的人员及护理单元。第三条基本原则护理质量管理考核遵循以下原则：（一）以患者为中心：始终将患者安全和满意作为出发点与落脚点。（二）客观公正：考核标准明确，方法科学，过程公开，结果公平。（三）全面系统：考核内容涵盖护理工作的各个环节，注重过程质量与终末质量并重。（四）持续改进：以考核为手段，发现问题，分析原因，落实整改，不断提升护理质量。（五）激励导向：鼓励先进，鞭策后进，促进护理团队整体素质的提升。第二章考核组织与职责第四条考核组织架构医院成立护理质量管理委员会，由分管院长任主任，护理部主任任副主任，成员包括各科室护士长、护理骨干及相关职能科室人员。护理部为日常考核工作的组织与实施部门。各科室成立本科室护理质量控制小组，负责本科室日常护理质量的自查与改进。第五条主要职责（一）护理质量管理委员会：负责审议护理质量管理考核相关制度、标准及实施方案；审定考核结果；监督考核工作的落实与改进。（二）护理部：负责制定和修订本规范及相关考核细则；组织全院性护理质量检查与考核；收集、汇总、分析考核数据；反馈考核结果，督促问题整改；组织相关培训。（三）科室护理质量控制小组：负责本科室护理质量的日常监控、定期自查；及时上报护理不良事件；针对存在问题制定并落实改进措施；配合医院层面的考核工作。第三章考核内容与标准第六条基础护理质量（一）患者基础护理落实情况，包括晨晚间护理、口腔护理、协助翻身叩背、压疮预防及护理等，确保患者舒适、安全。（二）护理核心制度执行情况，如“三查七对”制度、交接班制度、分级护理制度、查对制度等的依从性。（三）无菌技术操作规范执行情况，消毒隔离措施落实到位，预防交叉感染。（四）急救物品、药品、设备的管理与使用，确保完好率及应急调配能力。第七条专科护理质量（一）专科疾病护理常规及技术操作规程的执行情况，护理措施的适宜性与有效性。（二）病情观察的及时性与准确性，对患者病情变化的评估与处理能力。（三）专科护理技术操作的熟练度与规范性。（四）健康教育的开展情况，内容是否通俗易懂，患者及家属掌握程度。第八条护理文书书写质量（一）护理文书书写的规范性、真实性、及时性、完整性和准确性，符合《病历书写基本规范》及相关要求。（二）体温单、护理记录单、医嘱执行单等各类护理表格的填写质量。（三）护理文书的保管与归档符合规定。第九条患者安全管理（一）患者身份识别制度的有效执行。（二）护理不良事件（如跌倒、坠床、压力性损伤、用药错误、管路滑脱等）的主动上报、分析及改进情况。（三）高危药品、毒麻精神药品的管理与使用规范。（四）对患者及家属的安全告知与教育。第十条护理服务与沟通（一）护理人员的仪容仪表、行为规范、服务态度。（二）与患者及家属的沟通技巧与效果，尊重患者知情权与选择权。（三）患者对护理服务的满意度。（四）护患纠纷的预防与妥善处理。第十一条护理管理质量（一）科室护理管理制度健全，岗位职责明确，人员配置合理。（二）护理排班科学，满足临床工作需求，关注护士职业健康。（三）科室护理质量控制小组活动开展情况，质量持续改进措施的有效性。（四）护理教学、科研及继续教育工作的开展情况。第四章考核方法与周期第十二条考核方法（一）日常巡查：护理部及科室质控小组对护理工作进行不定期抽查，重点检查基础护理、核心制度执行、患者安全等。（二）定期检查：护理部每月、每季度组织全院性护理质量检查，内容涵盖本规范第三章所列各项。（三）不定期抽查：针对特定时期或突出问题进行专项抽查。（四）自我评价：科室及个人对照考核标准进行定期自查自评。（五）患者反馈：通过问卷调查、座谈会、意见箱等方式收集患者及家属对护理服务的意见和建议。（六）数据监测：通过医院信息系统提取相关数据，如护理不良事件发生率、患者满意度、护理文书合格率等。第十三条考核周期（一）日常巡查：常态化进行。（二）科室自查：每月至少一次。（三）护理部月度抽查：每月一次。（四）护理部季度全面检查：每季度一次。（五）年度综合考核：每年一次，结合日常、月度、季度考核结果及年度重点工作完成情况进行。第五章考核结果评定与应用第十四条结果评定考核结果实行量化评分与定性评价相结合。根据考核得分情况，将个人及科室护理质量结果划分为优秀、合格、不合格三个等级。具体评分标准及等级划分细则由护理部另行制定。第十五条结果应用（一）绩效分配：考核结果与科室及个人绩效奖金分配直接挂钩。（二）评优评先：作为评选优秀护士、优秀护理单元、先进个人等的重要依据。（三）职称晋升：与护理人员的职称评聘、岗位调整相结合。（四）个人发展：为护理人员的培训、继续教育计划制定提供参考。（五）质量改进：针对考核中发现的问题，科室及个人需制定整改计划，明确整改时限和责任人，并将整改效果纳入下次考核。对反复出现的问题，护理部将进行专项跟踪与督导。第六章考核结果反馈与申诉第十六条结果反馈考核结束后，护理部应及时将考核结果（包括得分、等级、存在问题、改进建议等）反馈至各科室及相关个人。反馈方式可包括书面通知、会议通报等。第十七条申诉机制被考核科室或个人对考核结果有异议的，可在收到结果反馈后规定时限内，向护理部提交书面申诉材料，说明申诉理由。护理质量管理委员会对申诉材料进行复核，并在规定时限内将复核结果反馈给申诉方。第七章保障措施第十八条组织保障医院各级管理层应高度重视护理质量管理考核工作，提供必要的人力、物力和财力支持，确保考核工作顺利开展。第十九条制度保障不断完善护理质量管理制度体系，细化考核标准与操作流程，确保考核工作有章可循。第二十条培训保障定期组织对考核标准、方法及相关知识的培训，使各级护理人员明确考核要求，掌握