科室医院感染管理督查标准

科室医院感染管理督查标准第一章总则与法律依据1.1制定目的通过建立“”，将《传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》等上位法转化为可量化、可追踪、可问责的科室级操作细则，实现“感染风险早发现、早干预、早归零”。1.2适用范围覆盖全院所有临床、医技、职能科室，包括但不限于：急诊科、ICU、手术室、导管室、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心、检验科、病理科、药剂科、后勤保障部、第三方外包服务公司（保洁、织物、安保、护工）。1.3督查原则（1）零容忍：对违反无菌操作、手卫生、消毒隔离、医疗废物分类等核心条款的行为，实行“即查即改、即改即罚”。（2）数据说话：所有督查结果以原始记录、影像、物联网监测数据、实验室报告为唯一证据，禁止口头整改。（3）PDCA闭环：计划（Plan）执行（Do）检查（Check）改进（Act）四步必须在7日内完成，未闭环即启动院级约谈。第二章组织与职责2.1三级督查网络（1）院感科：制定标准、培训、抽查、绩效扣罚、发布通报。（2）科室感控小组：由科主任、护士长、感控医生、感控护士、保洁班长组成，每日自查并上传数据。（3）病区感控员：经考核持证上岗，负责实时纠偏、即时教育、现场拍照取证。2.2职责清单（节选）科主任：对科室感染发生率、多重耐药菌检出率、手卫生依从率负第一责任；每月亲自带队督查不少于2次，签字确认。护士长：对消毒隔离、无菌物品、职业暴露处置负直接责任；每周抽查手卫生不少于20人次，结果与绩效挂钩。感控医生：负责多重耐药菌患者“一人一策”隔离方案、抗菌药物使用前采样率追踪、院感病例24h内网报。感控护士：负责环境表面ATP监测、紫外线灯辐照强度测定、消毒液浓度试纸比对、医疗废物称重上传。保洁班长：对病区终末消毒、织物收集、污物电梯使用负全责；每日拍照水印打卡，照片含消毒前后对比。第三章督查内容与评分细则3.1手卫生（权重25%）3.1.1督查方法①暗访：感控专职人员持执法记录仪，跟随医、护、技、保洁、实习生，全程录像。②智能监测：在ICU、手术室、新生儿室等高风险区域安装物联网手卫生依从系统，自动记录“进入洗手退出”时长。③随机采样：对督查对象进行手表面拭子采样，送微生物室，菌落计数＞5CFU/cm²视为不合格。3.1.2评分标准依从率≥95%得满分；90%94%扣2分；85%89%扣5分；＜85%一票否决，科室当月绩效清零。3.2无菌操作（权重20%）3.2.1督查要点①中心静脉导管：最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌衣、无菌手套、大铺巾）缺一项即扣5分。②导尿：未使用无菌润滑剂、未进行尿道口消毒两遍以上，扣5分。③换药：无菌包打开后＞4h未使用、无菌镊触碰非无菌面、无菌罐未注明开启时间，每项扣3分。3.2.2追溯机制所有无菌操作必须扫码上传至“无菌追溯系统”，含操作者、患者ID、耗材批号、开启时间、关闭时间；缺失任意字段即视为违规。3.3消毒隔离（权重15%）3.3.1环境表面①高频接触表面（床栏、监护仪按钮、输液泵按键）每班次消毒1次，记录于“电子消毒地图”。②ATP生物荧光检测≤100RLU为合格；101300RLU现场整改并复测；＞300RLU立即停床，重新终末消毒。3.3.2空气手术室、ICU、新生儿室每日凌晨2:004:00进行空气培养（沉降法），菌落数≤4CFU/皿（Φ90mm，15min）为合格；超标即启动“空气消毒应急预案”：关闭层流、更换高效过滤器、彻底清洁回风口。3.4医疗废物（权重10%）3.4.1分类①损伤性废物：必须投入防刺盒，装满3/4即封口，称重≥0.5kg，扫码上传。②感染性织物：使用水溶性黄色袋鹅颈结封口，表面喷1000mg/L含氯消毒，30min后运送。3.4.2称重与转运每袋医疗废物须与“医疗废物电子联单”绑定，转运车安装GPS+称重传感器，如称重误差＞±50g或运输路线偏离20m，系统自动报警并推送院感科。3.5多重耐药菌（MDRO）管理（权重15%）3.5.1筛查策略ICU、烧伤科、血液科、移植科所有入院患者24h内完成鼻前庭、直肠、伤口、导管尖端四部位筛查；阳性即启动“橙色预警”。3.5.2隔离措施①单间或同种病原体同室隔离，床间距≥1.2m，悬挂蓝色接触隔离标识。②专用诊疗物品（听诊器、血压计、体温计）贴蓝色标签，禁止挪出病室。③每日由感控护士对MDRO患者周边5件高频接触表面进行荧光标记考核，清除率≥95%。3.6职业暴露（权重10%）3.6.1报告时限锐器伤或黏膜暴露30min内报科室感控员，2h内完成血源性病原体检测，24h内院感科完成风险评估。3.6.2处置流程①局部：一挤二冲三消毒四包扎；黏膜暴露用0.9%氯化钠持续冲洗15min。②预防用药：HIV高危暴露，1h内启动三联PEP；HBV暴露后24h内注射HBIG+疫苗。③追踪：第6周、12周、6个月复查抗体，结果录入“职业暴露追踪系统”，逾期未复查扣科室5分。3.7抗菌药物使用前采样（权重5%）所有接受限制使用级、特殊使用级抗菌药物患者，必须在首次用药前完成采样（血、尿、痰、伤口分泌物），采样率≥90%；每下降1%扣0.5分。第四章督查方式与频次4.1日常督查（1）科室自查：每日08:3009:00固定时段，由感控护士使用“感控通”App完成30项快速核查，数据实时上传。（2）院感科巡查：每周二、四下午，专职人员按“双随机”原则抽取科室，现场打分并出具电子版《整改通知单》。4.2专项督查（1）每月第一周：重点科室（ICU、手术室、新生儿室、血透室）进行“地毯式”督查，耗时≥3h。（2）每季度：联合医务部、护理部、药学部、后勤部开展“多部门联合夜查房”，时间22:0002:00，重点查交接班、夜班手卫生、保洁终末消毒。4.3飞行督查院感科持有“飞行督查授权书”，可在节假日、夜间、手术进行中随时进入，任何科室不得拒绝；拒绝或拖延视为一票否决。第五章数据记录与信息系统5.1电子表单所有督查数据统一录入“院感督查云平台”，字段包括：督查日期、督查人、被督查科室、条款编号、问题描述、现场照片、整改期限、复测结果、扣罚分值。5.2水印照片现场照片必须开启GPS、时间、科室、督查人姓名四重水印，照片大小≤2M，JPEG格式；禁止后期裁剪，EXIF信息完整。5.3区块链存证关键证据（手卫生违规视频、无菌操作违规片段、MDRO隔离标识缺失照片）实时写入区块链，确保不可篡改，保存期限≥15年。第六章评分与绩效挂钩6.1计分规则满分100分，90分以上为“优秀”，8089分为“合格”，7079分为“黄牌”，＜70分为“红牌”。红牌科室：①全院通报批评；②科主任、护士长当月绩效扣减50%；③取消科室年度评优资格；④启动院级约谈，限期30日整改，整改后仍不合格，科主任就地免职。6.2加分项（1）创新感控工具：如自主研发“一次性无菌持针器”获省级以上专利，加5分。（2）发表SCI感控论文：每篇IF≥3，加3分；IF≥5，加5分。（3）承办省级以上感控继教项目：加2分。第七章整改与追踪7.1整改流程（1）即时整改：现场能纠正的问题（如手卫生未执行、医疗废物袋未封口）须立即整改，拍照上传，院感科2h内审核。（2）限期整改：需购买设备、改造流程的问题，限期37日；第8日院感科现场复测，未达标即按日累加扣罚，每日扣1分。7.2追踪验证采用“荧光标记清除率”双验证：①督查人员用荧光凝胶标记5处高频表面；②30min后保洁人员清洁消毒；③院感科用UV手电检查，清除率≥95%为合格；④不合格即重新培训保洁员，费用从保洁公司当月服务费中扣除，每处200元。第八章培训与考核8.1岗前培训所有新入职员工（含进修、实习、外包）必须完成8学时线上+4学时线下培训，内容含手卫生、血源性病原体职业暴露、MDRO隔离、医疗废物分类；考核≥90分方可上岗，不合格补考一次，再不合格退回人力资源部。8.2年度再培训在职人员每年接受不少于6学时复训，采用“VR+实操”双模式：①VR模块：模拟手术室针刺伤、HIV暴露后处置；②实操模块：穿脱防护服考核，时间≤3min，误差动作≤2处为合格。8.3培训档案所有培训记录自动同步至“员工感控档案”，与职称晋升、评优、绩效直接挂钩；缺失培训记录即暂停处方权或操作权。第九章应急预案与演练9.1院感暴发应急预案（1）定义：同种病原体感染≥3例，或疑似院感死亡≥1例，即启动橙色预警。（2）科主任30min内电话报告院感科，2h内完成《院感暴发初步调查报告》。（3）处置：①现场封锁：对疑似暴发区域暂停接收新患者，限制人员出入；②采样：患者、环境、医务人员、陪护共不少于50份标本；③同源性检测：24h内完成PFGE或全基因组测序；④控制措施：根据病原体特性采取单间隔离、分组护理、暂停择期手术、关闭病房；⑤信息发布：由医院新闻发言人统一对外，任何个人不得擅自接受媒体采访。9.2演练频次每半年组织一次“多部门协同暴发演练”，覆盖医务、护理、检验、后勤、宣传、保卫、信息、设备8大部门；演练脚本提前保密，演练结束后2h内完成复盘，48h内提交整改报告。第十章持续改进与标杆管理10.1PDCA案例（2023年ICU降低CLABSI）Plan：目标CLABSI发生率从4.2‰降至1.5‰。Do：①引入一次性无菌最大屏障包；②每日09:0009:30ICU护士长带队评估导管必要性，立即拔除无指征导管；③使用2%氯己定70%醇复合消毒液进行皮肤消毒，干燥时间≥30s。Check：三个月后CLABSI降至1.3‰。Act：将“每日导管评估”写入ICU作业指导书，纳入院级制度。10.2标杆对比每季度与“中国医院感染管理质量控制中心”数据库进行对标，指标包括手卫生依从率、导尿管相关尿路感染率、呼吸机相关肺炎发生率、抗菌药物使用强度DDDs；任一项低于全国第10百分位，即启动专项改进。第十一章附表与工具包11.1督查表（节选）条款A1.1手卫生设施：①治疗车、病房走廊、ICU床尾每床必配速干手消毒剂，容量≥500ml，余量≥1/4；②洗手池边配备指甲刷、一次性纸巾、非手触式水龙头；③2024年