住院医师规范化培训试题及答案

住院医师规范化培训试题及答案一、单选题（每题2分，共20分）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者首要的治疗措施是：A.静脉使用广谱抗生素B.控制性低流量吸氧C.雾化吸入短效β₂受体激动剂D.静脉注射糖皮质激素答案：B答案解析：COPD急性加重期患者因长期高碳酸血症，呼吸中枢对CO₂的敏感性降低，主要依赖低氧刺激外周化学感受器维持呼吸。若给予高流量吸氧（>3L/min），可能导致血氧分压迅速升高，抑制低氧对呼吸的驱动作用，加重CO₂潴留甚至诱发肺性脑病。因此，控制性低流量吸氧（1-2L/min，目标SpO₂88%-92%）是首要措施。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者最特征性的心肌损伤标志物动态变化是：A.肌红蛋白2小时内升高，12小时达峰，24-48小时恢复正常B.肌钙蛋白I（cTnI）3-4小时升高，11-24小时达峰，7-10天恢复正常C.肌酸激酶同工酶（CK-MB）6小时升高，24小时达峰，3-4天恢复正常D.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）6-12小时升高，24-48小时达峰，3-5天恢复正常答案：B答案解析：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是目前诊断心肌梗死的首选标志物，具有高度心肌特异性，其升高时间（3-4小时）虽晚于肌红蛋白（2小时），但持续时间长（7-14天），且与心肌损伤范围直接相关。CK-MB虽曾作为“金标准”，但特异性低于肌钙蛋白；AST特异性差，已较少用于诊断。3.消化性溃疡并上消化道大出血患者，急诊胃镜检查的最佳时机是：A.出血后24-48小时内B.出血停止后3天C.纠正休克后立即D.出血后72小时答案：A答案解析：急性上消化道出血时，胃镜检查是首选诊断方法。出血后24-48小时内进行急诊胃镜，可提高病灶检出率（如活动性出血或近期出血征象），同时可行内镜下止血治疗（如注射止血、热凝止血、钛夹止血）。若延迟至出血停止后，可能因血痂覆盖或黏膜修复导致漏诊。4.急性阑尾炎患者最典型的腹部体征是：A.右下腹反跳痛B.结肠充气试验（Rovsing征）阳性C.麦氏点（McBurney点）固定压痛D.腰大肌试验（Psoas征）阳性答案：C答案解析：急性阑尾炎的典型表现为转移性右下腹痛（初为脐周或上腹痛，数小时后转移并固定于右下腹），最具诊断意义的体征是麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）的固定压痛。反跳痛提示腹膜刺激征（炎症波及壁层腹膜），但非特异性；Rovsing征和Psoas征阳性可辅助诊断，但不如麦氏点压痛典型。5.闭合性股骨颈骨折患者，X线显示骨折线位于股骨头下（头下型），首选的治疗方案是：A.持续皮牵引6-8周B.空心钉内固定术C.人工髋关节置换术D.骨牵引+外固定架固定答案：C答案解析：股骨颈骨折按部位分为头下型、经颈型、基底型。头下型骨折因旋股内、外侧动脉的分支损伤严重，股骨头血供破坏最大，发生股骨头缺血坏死的概率高达80%以上。对于65岁以上、头下型骨折患者，人工髋关节置换术（全髋或半髋）可早期活动，避免长期卧床并发症（如肺炎、深静脉血栓），是首选方案。年轻患者可考虑内固定，但需告知坏死风险。6.过敏性休克患者的急救首选药物是：A.地塞米松10mg静脉注射B.0.1%肾上腺素0.3-0.5ml皮下注射C.异丙嗪25mg肌内注射D.多巴胺20mg静脉滴注答案：B答案解析：过敏性休克的核心病理是IgE介导的组胺等炎症介质释放，导致血管扩张、通透性增加、支气管痉挛。肾上腺素可同时激动α受体（收缩血管，升高血压）和β受体（松弛支气管平滑肌，增加心肌收缩力），是挽救生命的关键药物。需立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml（儿童0.01mg/kg），必要时5-15分钟重复。其他药物（如激素、抗组胺药）为辅助治疗。7.糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者补液时，最常用的初始液体是：A.5%葡萄糖注射液B.0.9%氯化钠注射液（等渗盐水）C.0.45%氯化钠注射液（低渗盐水）D.乳酸林格液答案：B答案解析：DKA患者因高血糖渗透性利尿、呕吐等导致严重脱水（失水量约体重的10%），补液是首要治疗。初始补液应快速纠正低血容量，首选等渗盐水（0.9%NaCl），以避免低渗液加重细胞水肿（尤其是脑水肿风险）。当血钠>155mmol/L且血压正常时，可考虑低渗盐水；当血糖降至13.9mmol/L时，需换用5%葡萄糖+胰岛素（防止低血糖）。8.自发性气胸患者，胸片显示肺压缩约30%，无呼吸困难，首要的处理措施是：A.胸腔闭式引流B.高浓度吸氧（>90%）C.镇咳、镇痛D.观察，定期复查胸片答案：B答案解析：自发性气胸的处理需根据肺压缩程度、症状及是否为张力性气胸决定。对于稳定型小量气胸（肺压缩<20%-30%）、无呼吸困难者，可采取保守治疗，包括高浓度吸氧（提高胸膜腔与血液间的氧分压梯度，促进气体吸收）、卧床休息、避免用力。肺压缩>30%或有呼吸困难时，需胸腔穿刺抽气或闭式引流。9.新生儿病理性黄疸的特点不包括：A.生后24小时内出现黄疸B.血清总胆红素足月儿>221μmol/L（12.9mg/dl）C.黄疸持续时间足月儿>2周D.血清结合胆红素<34μmol/L（2mg/dl）答案：D答案解析：新生儿病理性黄疸的诊断标准包括：①生后24小时内出现；②血清总胆红素足月儿>221μmol/L、早产儿>257μmol/L；③血清结合胆红素>34μmol/L（提示胆汁淤积或肝细胞性黄疸）；④黄疸退而复现；⑤足月儿持续>2周、早产儿>4周。结合胆红素升高是病理性黄疸的重要特征，若<34μmol/L多为溶血性或生理性黄疸。10.甲状腺功能亢进症（Graves病）患者，抗甲状腺药物（ATD）治疗的停药指征不包括：A.甲状腺刺激性抗体（TSAb）转阴B.甲状腺肿明显缩小C.维持期治疗满12-18个月D.血清游离T3（FT3）、游离T4（FT4）正常答案：D答案解析：ATD治疗Graves病的疗程通常为12-18个月，停药需综合评估：①临床症状消失，甲状腺肿缩小；②TSAb转阴（提示免疫缓解，复发率低）；③血清TSH、FT3、FT4持续正常。仅FT3、FT4正常而TSAb阳性或甲状腺肿未缩小者，停药后易复发，需延长疗程。二、多选题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.急性胰腺炎的病因包括：A.胆石症B.高脂血症（甘油三酯>11.3mmol/L）C.酗酒D.ERCP术后答案：ABCD答案解析：急性胰腺炎的常见病因：①胆石症（我国最常见，占50%以上）；②酒精（欧美常见）；③高甘油三酯血症（>11.3mmol/L时，脂肪酶分解甘油三酯产生游离脂肪酸，损伤胰腺）；④医源性（如ERCP术后引发乳头水肿、胰管高压）；⑤其他（药物、感染、自身免疫等）。2.脑出血的手术指征包括：A.基底节区出血量>30mlB.小脑出血量>10ml或直径>3cmC.意识障碍进行性加重D.脑疝形成答案：ABCD答案解析：脑出血手术目的是清除血肿、降低颅内压、挽救生命。手术指征：①基底节区出血>30ml（或幕上>40ml）；②小脑出血>10ml或直径>3cm（易压迫脑干）；③意识障碍进行性加重（GCS评分下降）；④脑疝形成（如瞳孔不等大）；⑤合并脑积水。3.骨折的早期并发症包括：A.脂肪栓塞综合征B.骨筋膜室综合征C.坠积性肺炎D.深静脉血栓形成答案：AB答案解析：骨折早期并发症（伤后1-2周内）：①脂肪栓塞（长骨骨折后，骨髓脂肪进入血流，阻塞肺、脑等）；②骨筋膜室综合征（骨折部位筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血坏死）；③休克（大出血或严重创伤）；④重要血管/神经损伤。坠积性肺炎、深静脉血栓为晚期并发症（长期卧床所致）。4.支气管哮喘急性发作期的治疗药物包括：A.短效β₂受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）B.短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）C.全身用糖皮质激素（如甲泼尼龙）D.白三烯调节剂（如孟鲁司特）答案：ABC答案解析：哮喘急性发作期需快速缓解症状，首选SABA（如沙丁胺醇雾化或吸入），联合SAMA（如异丙托溴铵）增强支气管扩张作用；中重度发作需全身用激素（如甲泼尼龙静脉注射）抑制炎症。白三烯调节剂起效慢（需连续使用数天），主要用于慢性持续期的维持治疗，不用于急性发作。5.儿童川崎病的诊断标准（发热5天以上，伴下列5项中4项）包括：A.双侧球结膜充血（无渗出）B.口腔及咽部黏膜充血，草莓舌C.多形性皮疹D.颈部淋巴结肿大（直径>1.5cm，单侧）答案：ABCD答案解析：川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）的诊断标准：发热≥5天，伴以下5项中≥4项（若超声提示冠状动脉病变，3项即可诊断）：①双侧球结膜充血（无渗出）；②口腔黏膜改变（充血、草莓舌、唇皲裂）；③多形性皮疹；④四肢变化（急性期手足硬性水肿，恢复期指/趾端膜状脱皮）；⑤颈部非化脓性淋巴结肿大（直径>1.5cm，单侧）。三、病例分析题（共65分）病例1（20分）：患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”入院。15年来每于冬春季节出现咳嗽、咳白色黏痰，量约30ml/日，无发热、咯血。3天前受凉后咳嗽加重，痰转为黄色脓痰，量增多（约80ml/日），活动后气促（爬2层楼即感呼吸困难），无胸痛、发热。既往有吸烟史40年（20支/日），已戒3年。查体：T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP130/80mmHg；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心界缩小，心率96次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿。血常规：WBC11.2×10⁹/L，N82%；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻28mmol/L；胸部X线：双肺透亮度增高，肺纹理增粗紊乱。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（8分）2.需与哪些疾病鉴别？（4分）3.急性期的治疗原则是什么？（8分）答案：1.初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（AECOPD）。诊断依据：①老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰15年（符合COPD病程特点）；②近期咳嗽、咳痰加重（痰量、性质改变），伴活动后气促（气流受限表现）；③查体：桶状胸、双肺过清音（肺气肿体征），双肺湿啰音及哮鸣音（气道炎症）；④血气分析：低氧血症（PaO₂<60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭；⑤血常规：白细胞及中性粒细胞比例升高（提示细菌感染）；⑥胸部X线：双肺透亮度增高（肺气肿），肺纹理增粗（慢性炎症）。2.鉴别诊断：①支气管哮喘（多有过敏史，发作性喘息，可逆性气流受限，肺功能支气管舒张试验阳性）；②支气管扩张（反复咳脓痰、咯血，高分辨率CT可见支气管扩张征）；③充血性心力衰竭（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，双肺底湿啰音，BNP升高）；④肺结核（午后低热、盗汗，痰找抗酸杆菌或结核菌素试验阳性）。3.急性期治疗原则：①控制性氧疗（目标SpO₂88%-92%，避免高流量吸氧加重CO₂潴留）；②抗感染（根据当地细菌谱经验性选用抗生素，如β-内酰胺类/大环内酯类，后根据痰培养调整）；③支气管扩张剂（短效β₂受体激动剂+抗胆碱能药物雾化吸入，如沙丁胺醇+异丙托溴铵）；④全身糖皮质激素（甲泼尼龙40mg/d静脉注射，疗程5-7天）；⑤祛痰治疗（氨溴索或N-乙酰半胱氨酸）；⑥病情监测（血气、生命体征、痰量/性质变化）；⑦必要时无创机械通气（若pH<7.35、PaCO₂>60mmHg或严重呼吸困难）。病例2（25分）：患者女性，45岁，因“突发上腹痛8小时”急诊入院。8小时前无诱因出现上腹部持续性刀割样疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次（为胃内容物），无呕血、发热。既往有胆囊结石病史5年（未治疗），否认糖尿病、高血压史。查体：T37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP120/80mmHg；急性病容，强迫前倾坐位；上腹部压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（+），Murphy征（-）；肝浊音界存在，移动性浊音（-）；肠鸣音减弱（1次/分）。辅助检查：血淀粉酶1200U/L（正常<125U/L），脂肪酶850U/L（正常<79U/L）；腹部CT：胰腺体积增大，轮廓模糊，周围见渗出影，胰周脂肪间隙密度增高。问题：1.该患者的初步诊断及分型是什么？诊断依据有哪些？（10分）2.需与哪些急腹症鉴别？（5分）3.列出主要的治疗措施（10分）。答案：1.初步诊断：急性胰腺炎（胆源性，中度重症）。分型依据：①病因：胆囊结石病史（胆石症是最常见病因）；②临床表现：上腹痛向腰背部放射，伴恶心呕吐，腹膜刺激征（肌紧张），肠鸣音减弱（肠麻痹）；③实验室检查：血淀粉酶、脂肪酶显著升高（>3倍正常值有诊断意义）；④CT表现：胰腺肿大、周围渗出（符合急性胰腺炎改变）；⑤严重程度：无器官衰竭（BP、呼吸稳定），但存在局部并发症（胰周渗出），属于中度重症胰腺炎（MSAP）。2.鉴别诊断：①消化性溃疡穿孔（突发剧烈腹痛，板状腹，肝浊音界消失，X线可见膈下游离气体）；②急性胆囊炎（右上腹痛，Murphy征阳性，超声见胆囊增大、壁增厚）；③急性肠梗阻（腹痛伴腹胀、呕吐、停止排气排便，X线见气液平面）；④急性心肌梗死（下壁心梗可表现为上腹痛，心电图ST段抬高，肌钙蛋白升高）；⑤胆石症（单纯胆绞痛无淀粉酶升高，超声见胆囊结石但胰腺正常）。3.治疗措施：①禁食、胃肠减压（减少胰液分泌）；②补液（晶体+胶体，维持有效循环血容量，目标尿量>0.5ml/kg/h）；③抑制胰酶分泌：生长抑素类似物（如奥曲肽0.1mg每8小时皮下注射）；④抑酸治疗：质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静脉注射Bid）；⑤抗感染（胆源性胰腺炎需覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，如三代头孢+甲硝唑）；⑥镇痛（哌替啶50-100mg肌内注射，避免吗啡（收缩Oddi括约肌））；⑦营养支持（早期肠内营养，经空肠营养管输注）；⑧监测病情（生命体征、血淀粉酶、C反应蛋白、CT复查评估胰腺坏死程度）；⑨处理病因（病情稳定后行胆囊切除术）。病例3（20分）：患儿男性，3岁，因“发热、皮疹3天，手足肿胀1天”入院。3天前无诱因发热（T39.5℃），伴咳嗽、流涕，自服“退热药”（具体不详）后体温暂降，4-6小时复升。1天前发现双手、足背硬性水肿，口腔黏膜充血，舌面可见“草莓舌”。查体：T39.2℃，P130次/分，R28次/分；精神萎靡，双侧球结膜充血（无渗出），口唇干红、皲裂；颈部可触及1枚肿大淋巴结（直径约2cm，质软、无压痛）；躯干见散在红色斑丘疹，无疱疹；双手指、足背皮肤肿胀，皮温高，无破溃；心肺腹查体无异常。辅助检查：血常规：WBC18.5×10⁹/L，N78%，PLT450×10⁹/L；CRP85mg/L（正常<10mg/L）；心电图：窦性心动过速，无ST-T改变；心脏超声