2025欧洲指南：慢性瘙痒课件

2025欧洲指南：慢性瘙痒慢病管理新视角目录第一章第二章第三章慢性瘙痒概述流行病学与疾病负担病因与发病机制目录第四章第五章第六章诊断与评估流程治疗管理策略指南意义与应用慢性瘙痒概述1.症状学定义：慢性瘙痒（CP）被定义为持续≥6周的皮肤及黏膜不适感，常诱发搔抓欲望，其发生可受多种内外因素（如炎症、神经信号异常或代谢紊乱）触发或调节。疾病实体化：指南强调CP可脱离原发病进展为独立疾病，类似慢性疼痛的病理模式，表现为中枢神经系统对瘙痒信号处理的长期结构与功能重塑，需作为独立疾病单元进行评估与干预。术语规范化：废弃"无皮损性瘙痒（pruritussinemateria）"这一历史术语，对未明确病因者统一采用"不明原因慢性瘙痒（PUO）"表述，避免误导性病因推定（如慢性肾病相关瘙痒存在明确神经生物学机制但尚未完全阐明）。鉴别诊断要点：需严格区分急性瘙痒（<6周）与CP，后者常伴随睡眠障碍、焦虑抑郁等共病，且50%以上病例存在多系统交互作用的复杂机制。定义与诊断标准国际分类体系IFSI皮肤状态分类法：采用三组分类标准——Ⅰ组（伴原发性炎症性皮损，如特应性皮炎）、Ⅱ组（皮肤外观正常但存在系统性疾病/神经病变基础）、Ⅲ组（伴慢性搔抓继发皮损如结节性痒疹），该体系具有92%的临床适用性。病因学分类框架：涵盖六大类病因——皮肤科类（含妊娠特异性皮肤病）、系统性疾病类（如肝肾功能异常）、神经系统类（带状疱疹后神经痛相关瘙痒）、躯体形式类（焦虑诱发的瘙痒）、混合来源类及其他类，其中神经病理性瘙痒需通过定量感觉测试确认。分层诊断流程：推荐先按皮肤状态分类确定治疗优先级（如Ⅲ组需优先打破瘙痒-搔抓循环），再通过实验室检查（甲状腺功能、肝胆酶谱等）和神经电生理评估进行病因学归类。瘙痒信号通过C类无髓鞘神经纤维传导，涉及组胺依赖性（H1/H4受体）与非组胺途径（如IL-31、TRPV1/TRPA1通道激活），中枢处理异常可导致瘙痒敏化现象。神经传导机制老年患者多表现为干燥性瘙痒伴表皮屏障缺陷，系统性疾病相关瘙痒（如胆汁淤积）常呈全身性且夜间加重，神经病理性瘙痒则多符合特定神经支配区分布。临床异质性长期CP患者可出现苔藓样变、痒疹结节等继发皮损，25%-40%伴发焦虑/抑郁状态，其严重程度与瘙痒视觉模拟量表（VAS）评分呈正相关。继发改变特征皮肤活检显示神经纤维密度增加（特别是降钙素基因相关肽阳性纤维），脑功能成像证实前扣带回皮层活动增强，这些改变与瘙痒慢性化进程密切相关。病理生理标志临床表现与病理特征流行病学与疾病负担2.普通人群高发全球普通人群终身慢性瘙痒患病率约22%，12个月发病率为7%，表明该症状具有广泛性和持续性特征。老年人群（>65岁）每周轻至重度瘙痒患病率高达60%，部分研究显示慢性瘙痒患病率可达11.5%-41.0%。地域差异显著慢性瘙痒发病率受气候、环境因素影响显著，干燥地区及环境污染严重区域发病率更高，需针对性制定区域防治策略。全球患病率数据高风险人群分布年龄>65岁人群因皮肤屏障功能退化、合并症增多，成为慢性瘙痒高发群体，部分研究显示其患病率是普通人群的3-4倍。老年群体易感湿疹、皮肤干燥、哮喘、肝病、高BMI及焦虑状态患者风险显著升高，其中慢性肾病相关瘙痒因神经生物学机制未明，易被漏诊。特定疾病关联女性因激素波动及免疫调节特点，慢性瘙痒发病率高于男性，尤其在妊娠期皮肤病及更年期阶段表现突出。性别差异生活质量影响分析慢性瘙痒导致睡眠障碍、注意力下降及日常活动受限，约60%患者因搔抓行为继发皮肤感染或色素沉着，加重疾病负担。生理功能受限焦虑、抑郁等共病率显著升高，部分患者因外观改变或症状反复出现社交回避，职业效能降低，形成“瘙痒-心理压力-症状加重”恶性循环。心理社会影响病因与发病机制3.0102皮肤干燥因皮脂腺和汗腺功能衰退导致角质层水分流失，表现为秋冬加重、脱屑明显，需使用含尿素或神经酰胺的保湿剂修复屏障功能。过敏性皮炎接触花粉、尘螨等过敏原引发组胺释放，特征为红斑伴风团，需通过过敏原检测明确诱因并避免接触。特应性皮炎慢性炎症性皮肤病，与遗传性皮肤屏障缺陷相关，表现为剧烈瘙痒和苔藓样变，需长期使用钙调神经磷酸酶抑制剂。银屑病免疫介导的角质形成细胞过度增殖，典型表现为鳞屑性红斑，紫外线光疗联合维生素D3衍生物可缓解症状。接触性皮炎化学物质或金属直接刺激皮肤，常见于接触镍、染发剂后，需采用3%硼酸溶液湿敷联合糖皮质激素外用。030405皮肤源性病因胆盐沉积刺激皮肤神经末梢，伴随黄疸和陶土样便，需用熊去氧胆酸胶囊改善胆汁排泄。胆汁淤积性肝病尿毒症毒素沉积引发全身瘙痒，与甲状旁腺功能亢进相关，血液透析联合加巴喷丁可有效控制。慢性肾病高血糖导致微血管病变和神经损伤，四肢末端瘙痒显著，需严格控制血糖并补充甲钴胺营养神经。糖尿病甲亢或甲减均可改变皮肤代谢率，表现为干燥性瘙痒，需纠正甲状腺激素水平失衡。甲状腺功能异常系统性疾病相关病因心因性瘙痒焦虑抑郁通过神经肽P物质传导诱发瘙痒，认知行为疗法联合米氮平片可阻断恶性循环。寄生虫妄想症患者固执认为皮肤有寄生虫爬行，需抗精神病药物如利培酮片联合心理干预治疗。神经病理性瘙痒由感觉神经纤维异常放电引起，表现为烧灼样痒感，普瑞巴林可通过调节钙通道缓解症状。神经性与心因性机制诊断与评估流程4.对疑似心因性瘙痒（如躯体化障碍），引入精神科量表（如HADS）筛查焦虑抑郁状态，避免漏诊心理因素主导的瘙痒病例。心理评估整合针对系统性疾病相关瘙痒（如慢性肾病、肝病），需联合皮肤科与内科医生共同评估，通过肝功能、肾功能等实验室检查排除潜在内科病因。皮肤科与内科协作对神经病理性瘙痒（如带状疱疹后神经痛），需神经科医生参与诊断，结合神经电生理检查或影像学评估中枢/外周神经损伤情况。神经科会诊机制多学科评估方法慢性瘙痒核心标准：欧洲指南强调≥6周瘙痒+搔抓行为+痒疹样皮损三联征，需与急性瘙痒区分。量化评估工具：VAS/NRS量表标准化评分，3/7/9分界点对应轻中重度，助力治疗决策。多维度病因排查：需结合实验室检查（如肝肾功能）和影像学排除CKD、胆汁淤积等系统性疾病。皮损数量定严重度：结节性痒疹以皮损数量分级，直接影响局部治疗（如激素注射）选择。生活质量导向治疗：DLQI问卷评估瘙痒对心理社交影响，重度患者需优先联合精神科干预。评估维度工具/方法临床意义瘙痒持续时间病史采集（≥6周）区分急性/慢性瘙痒，慢性痒疹需持续6周以上瘙痒强度VAS/NRS量表（0-10分）量化症状严重度：≤3为轻度，4-6中度，7-9重度，10极重度皮损特征体格检查+皮损计数结节性痒疹典型表现为角化性丘疹/结节，数量反映疾病严重度系统性疾病筛查肝肾功能、超声、胸片等排除肝胆疾病、CKD、恶性肿瘤等继发因素生活质量影响DLQI问卷评估瘙痒对睡眠、社交等影响，指导治疗优先级量表工具应用病因鉴别策略依据IFSI标准将患者分为三组（伴皮损/正常皮肤/继发搔抓皮损），优先排查特应性皮炎、银屑病等皮肤源性病因。皮肤状态优先分类对无皮损瘙痒（Ⅱ组）逐步开展血常规、肝肾功能、甲状腺功能、肿瘤标志物检测，针对性排除系统性疾病。阶梯式实验室筛查对疑似神经性瘙痒采用皮肤活检或QST（定量感觉测试）确认小纤维神经病变，区分外周与中枢敏化机制。神经机制验证治疗管理策略5.基础治疗优先指南推荐以润肤剂和外用糖皮质激素作为一线治疗，尤其适用于Ⅰ组（伴炎症性皮损）患者，强调皮肤屏障修复和局部抗炎的重要性。神经调节进阶对Ⅱ组（正常皮肤瘙痒）患者，在基础治疗无效时，逐步引入口服抗组胺药、加巴喷丁或普瑞巴林等神经调节剂，针对神经病理性瘙痒机制进行干预。生物制剂应用对于Ⅲ组（继发性搔抓皮损）难治性病例，可考虑使用靶向IL-4/13或IL-31通路的生物制剂，如度普利尤单抗，以阻断瘙痒-搔抓恶性循环。010203阶梯治疗路径局部治疗优化推荐钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司）用于面部或薄皮肤区域，避免长期使用强效糖皮质激素；辣椒碱制剂适用于局限性神经病理性瘙痒，需注意初始灼烧感。系统药物分层轻中度患者首选抗组胺药（如非索非那定），中重度患者采用阿片受体调节剂（如纳曲酮）或NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦），需根据病因分层选择。免疫抑制方案对顽固性炎症性瘙痒（如结节性痒疹），短期使用环孢素或甲氨蝶呤，需严格监测肝肾功能及骨髓抑制等不良反应。心理药物辅助对躯体形式瘙痒或伴焦虑/抑郁患者，联合SSRIs（如帕罗西汀）或米氮平等药物，同时配合认知行为疗法。01020304针对性药物干预物理疗法整合对常规药物无效者，尝试UVB光疗或经皮神经电刺激（TENS），尤其适用于老年患者或药物禁忌症人群。新兴疗法探索参与临床试验评估JAK抑制剂（如乌帕替尼）或TRPV1拮抗剂的疗效，严格筛选适应证并监测远期安全性。多学科协作建立皮肤科、神经科、精神科及疼痛科联合诊疗模式，针对混合病因（如系统性疾病合并神经病变）制定个体化方案。难治性病例处理指南意义与应用6.临床需求迫切慢性瘙痒全球患病率高达15%-20%，老年人群甚至达30%-40%，但诊疗标准长期不统一，导致误诊率及治疗不足现象普遍，亟需循证指南规范临床实践。认知更新需求随着神经生物学研究进展，慢性瘙痒已从“症状”重新定义为“独立疾病”，需整合最新机制研究（如IL-31通路、角质细胞-神经轴突交互作用）指导精准干预。多学科协作空白40%慢性瘙痒涉及系统性疾病或神经心理因素，但皮肤科、内科及精神科协作流程缺失，指南旨在建立跨学科诊疗框架。制定背景与目标资源分配优化针对基层医疗设计快速筛查工具（含10项核心问诊条目），缩短诊断周期，避免重复检查（如肝肾功能、皮肤活检等）。成本效益平衡推荐阶梯式治疗策略，优先使用外用药物（如保湿剂、局部辣椒素）和低副作用口服药（如抗组胺药），再逐步升级至生物制剂或神经调节剂。长期管理价值强调早期干预对预防“瘙痒-搔抓循环”恶化的经济意义，可减少后续结节性痒疹等难治性并发症的高额治疗费用。卫生经济学考量核心受众与扩展应用皮肤科与全科医生：指南提供标准化评估流程（如IFSI分类法）及一线治疗方案，特别适配基层医疗机构资源有限的场景。专科医师参考：风湿免疫科关注自身免疫病相关瘙痒（如干燥综合征）；精神科侧重躯体形式瘙痒的认知行为疗法（CBT）整合。地域适配性