肝内胆管癌的规范化诊疗2026

肝内胆管癌的规范化诊疗2026肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）起源于肝内胆管上皮细胞，是胆道恶性肿瘤的重要组成部分，在全球范围内的发病率和死亡率呈上升趋势

［1］

。ICC是一种高度侵袭性的肿瘤，大多数患者就诊时已经晚期，仅有1/3的患者存在手术切除的机会

［2］

，但即便如此，手术切除后复发率仍高达70%以上

［3］

，5年生存率仅为20％~35％

［4］

。因此，早期诊断、规范治疗和筛选有效药物，对提高ICC5年生存率具有重要意义。

一、

努力提高早期诊断率和准确性ICC早期一般无特殊临床表现，常在影像学检查中发现孤立的肝内肿块而被偶然发现，有时表现为孤立的肝内胆管局限性扩张，却无肿块表现。癌胚抗原（CEA）和CA19-9是目前诊断ICC最常用的血清标志物，但敏感性和特异性都较差，仅在术后随访中具有一定的参考价值。近期研究也发现，血清CEA和CA19-9水平均升高的ICC患者，有可能已发展到局部晚期或已发生远处转移

［5］

。B超作为ICC初筛手段，可发现肝内胆管扩张和（或）占位性病变，但敏感度和特异度都较低，超声造影可提高肝内微小病灶检出率。增强CT和MRI是ICC诊断主要的影像学检查方法。CT能够快速提供肝脏和周围结构的详细图像，有助于检测肿瘤、血管侵犯和其他结构的异常。MRI则在软组织对比上有着无可比拟的优势，特别是在评估肝脏病变的性质、血管侵犯情况以及微小病灶的检出上更为敏感和准确

［6］

。两者具有互补优势，多联合应用。然而，当影像学上出现确定性的肿瘤诊断表现时，常意味着疾病已进入进展期。PET-CT作为常规检查方法的补充手段，能够区分良性与恶性疾病，识别淋巴结转移，为疾病的分期及评判复发提供了重要信息。上述传统的诊断模式在应对ICC早期精准诊断难题时逐渐显露出短板，难以满足临床日益增长的需求。因此，提高ICC的早期诊断率，开发新的技术手段迫在眉睫。针对血液的液态活检技术如循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）成为胆道肿瘤早期微创、无创诊断的研究热点。将ctDNA与影像学检查结果的平行或互补分析，可提高胆道肿瘤的早期诊断率和诊断准确性，并早期获得特异性遗传学变化信息

［7］

。人工智能（artificialintelligence，AI）在医学诊断等多个领域发挥重要作用。利用深度学习算法分析CT和（或）MRI图像，自动识别微小病灶（如≤5mm的肿瘤），并分析纹理特征，有望提高早期病变检出率。若再结合ICC特定临床特征以及遗传基因变化等其他信息，则将进一步提高早期检出率。笔者所在团队在ctDNA突变数据的基础上联合影像组学（CT）和临床信息，构建了AI集成模型GBCseeker，将胆囊占位性病变的癌变误诊率由21.55%降至9.43%，显示了AI良好的医学应用前景

［8］

。未来随着液体活检、AI等技术的发展，有望进一步提升ICC早期诊断的敏感性和便捷性。笔者认为，提高ICC早期诊断率的核心在于“早筛意识前移、技术手段精准化、诊疗流程标准化”。通过ICC高危人群主动筛查、多模态检测技术的联合和AI辅助诊断应用，有望提升ICC的早期诊断率，为根治性手术争取更多机会，改善患者预后。

二、规范化的手术操作，有助于提高R

0根治切除率（一）切缘距离与解剖性切除的优化策略关于ICC手术的理想切缘距离，现有证据表明阴性切缘距离≥10mm的患者预后优于1~4mm和5~9mm的患者

［9］

，因此ICC诊疗中国专家共识（2022版）（以下简称“专家共识2022版”）将根治性ICC切除术的肝切缘宽度定位至少≥5mm，≥10mm预后更好

［10］

。然而，临床实践中常面临两难选择：一方面，宽切缘可能提高R

0切除率；另一方面，过大范围的切除会增加术后肝功能衰竭的风险，特别是对于合并肝硬化或肝炎的患者。近年来，随着术前三维重建技术和术中导航的应用，外科医师能够更精确地规划切除平面，在保证足够切缘的同时最大限度地保留功能性肝组织。一项腹腔镜扩大肝Ⅷ段联合右肝静脉切除的研究显示，通过术前三维重建规划和术中超声引导，即使对于转化治疗后进展期的ICC也能实现精准切除并获得阴性切缘

［11］

。解剖性肝切除（anatomicresection，AR）与非解剖性肝切除（non-anatomicalresection，NAR）的优劣比较构成了ICC手术治疗策略的核心争议。AR是按照Couinaud肝段或肝叶的解剖单位进行的整块切除，理论上更符合肿瘤学原则，能够整块切除肿瘤及可能存在的门静脉微转移灶；而NAR则是不考虑肝段解剖结构，仅以获取足够切缘为目的的局部切除。这两种术式的选择不仅影响手术的根治性，也关系到术后肝功能保留和生活质量。NAR的支持者强调其在特定患者群体中的价值，尤其是对于肿瘤较小、位置深在或肝功能临界状态的患者。NAR的最大优势在于能够保留更多功能性肝组织，降低术后肝功能衰竭的风险。美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心等对969例ICC患者的研究发现，对于肿瘤<4cm的患者，NAR和AR的3年无复发生存时间（RFS）差异无统计学意义（65.2%比58.1%，

P=0.720）

［12］

，这表明对小肿瘤行NAR可能是合理的选择。此外，在复发病例的再切除手术中，NAR也因其对肝实质的节约而更具优势。AR的支持者则强调其多方面的肿瘤学优势，部分欧洲指南认为ICC需要行扩大肝切除术和胆道重建

［13,14］

，英国胃肠病学会制订的指南推荐实施肝段或肝叶切除术来根治ICC

［15］

。Wu等

［16］

纳入了合并肝内胆管结石的ICC患者，发现在无淋巴结转移患者中，AR组术后RFS和总体生存率均高于NAR组，当患者合并淋巴结转移时，预后则无明显差异。另一项研究证实AR组的无病生存期（DFS）优于NAR组，单发、肿瘤高/中分化等亚组患者效果更显著

［17］

。笔者所在团队研究也发现，相比于局部肝切除，ICC行肿瘤所在肝脏至少两个相邻肝段的AR可明显改善患者预后，安全性也较好

［18］

。ICC手术的肝切除范围一直是肝胆外科领域的核心争议点，如何在根治性切除与保留足够功能性肝体积之间取得平衡，需要外科医师基于肿瘤特点、肝脏解剖和患者状况做出个体化判断。近年来，随着对ICC生物学行为认识的深入和手术技术的进步，AR联合适当切缘距离的理念逐渐成为主流。ICC专家共识2022版对ⅠB期和无血管侵犯的Ⅱ期ICC，建议经严格评估后首选AR；对于NAR，建议根治性ICC切除术的切缘宽度至少≥5mm，但在肝脏功能及剩余肝脏体积等条件允许情况下，切缘宽度≥10mm更能改善患者生存预后

［10］

。ICC专家共识2022版引用的文献［19］分层分析发现临床分期ⅠB期和Ⅱ期ICC患者行AR的生存获益优于行NAR，但对于临床分期为ⅠA期、伴血管侵犯的Ⅱ期、Ⅲ期（穿透腹膜、局部肝外侵犯和淋巴结转移）的ICC患者，行AR和NAR的生存获益比较，差异无统计学意义。肿瘤侵犯血管的Ⅱ期以及Ⅲ期ICC患者，肿瘤可能沿血管、淋巴或腹膜种植向远处播散，AR很难做到彻底R

0切除，更依赖综合治疗。ⅠA期ICC患者，只要确保残剩余肝能维持正常生理功能，AR能获得足够多的切缘，理应获得更好疗效，且该文献ⅠA期AR和NAR的DFS与总生存期（OS）的

P值分别为0.058和0.151，那么随着纳入的样本数增加，是否会出现差异性结果？笔者认为，术中决定肝切除方式和阴性切缘距离的判定，离不开精准的术前评估手段。利用多种影像学检查和显像技术（如增强CT、MRI、PET-CT以及三维重建技术等），精确判断ICC的位置、大小、分布以及与周围血管、胆管的关系，同时准确评估患者的肝脏储备功能，兼顾患者的身体一般状况，制定个体化的手术方案。对于肝功能较好、肿瘤位于肝脏某一解剖区域且边界较清晰的患者，可积极地选择AR，以追求更好的根治效果；而对于肝功能较差、肿瘤位置特殊或为多发病灶，或年老体弱、合并多种基础疾病的患者，则需谨慎权衡AR的风险，考虑NAR或其他综合治疗方案。（二）淋巴结清扫的价值肝脏左右叶分别引流至不同淋巴结，具体为肝左叶淋巴引流通常经小网膜至胃小弯和贲门附近淋巴结，右叶引流至肝十二指肠韧带、门腔间隙和胰腺后淋巴结，故区域性淋巴结清扫时可根据肿瘤位置予以相应区域的淋巴结清扫。对于原发于右侧的ICC，应同时清扫肝十二指肠韧带、门腔间隙和胰腺后方淋巴结；原发于左侧ICC，则应清扫肝十二指肠韧带、贲门周围淋巴结和沿胃小弯分布的淋巴结

［20］

。Sahara等

［21］

对15家中心的病例研究发现，80%患者进行了肝门部淋巴结清扫，清扫数目达到4~8枚的淋巴结转移发生率高达43%。ICC淋巴结转移率高是该肿瘤重要的生物学特征；同时，淋巴结转移被证实是影响ICC预后的重要独立指标之一。一项包括248例接受淋巴结清扫的ICC患者的研究中，无淋巴结转移患者的中位生存期为30个月，明显好于存在淋巴结转移者的24个月

［22］

。美国SEER数据库分析显示，淋巴结阳性患者的5年生存率为8.4%，较阴性患者的25.9%生存率差异显著

［23］

。美国癌症联合委员会（AJCC）第八版ICC分期也明确表示，一旦出现淋巴结转移，分期至少达到ⅢB期。既然出现淋巴结转移意味着预后差，那ICC清扫淋巴结是否还存在价值呢？反对ICC淋巴结清扫的观点认为，目前缺乏高级别循证医学证据（如Ⅲ期随机对照试验）证实淋巴结清扫对所有ICC患者均有生存获益。部分回顾性研究显示，清扫组与未清扫组的生存差异无统计学意义

［24,25,26］

。对于淋巴结阴性的早期患者，过度清扫可能增加手术风险而无获益。而且，淋巴结清扫可能延长手术时间，增加术中出血、淋巴漏、肝功能不全等并发症风险，尤其在合并肝硬化或肝功能储备较差的患者中更为显著。若行扩大清扫（如NO.16淋巴结清扫）可能导致更高的术后并发症率，且对生存的改善不明确。支持淋巴结清扫的观点认为，ICC淋巴结清扫有助于明确淋巴结转移部位、数量和状态等信息，是淋巴结转移诊断的金标准。对于影像学或术中冰冻病理证实存在淋巴结转移的患者，根治性淋巴结清扫是实现R

0切除的必要步骤，可能延长生存时间。部分研究发现，即使临床诊断淋巴结阴性的患者，实施淋巴结清扫亦能改善患者预后；淋巴结清扫数量≥6枚可以改善RFS和OS，特别是对无慢性肝病和进展程度较低的患者

［27,28］

。淋巴结清扫的另一个潜在获益是有利于指导术后治疗。淋巴结状态是术后病理分期（pTNM）的核心依据，可为辅助化疗、靶向治疗或免疫治疗提供决策参考。一项国际多中心研究结果表明，ICC淋巴结清扫数量≥6枚能获得更精准的肿瘤分期

［29］

。传统组织病理学分型主要根据细胞学形态及细胞起源进行分类，国内有学者根据ICC的不同分型，制定了相应的淋巴结清扫方案：肿块型不常规清扫淋巴结，若术前或术中怀疑，则行淋巴结清扫；管周浸润型和肿块型+管周浸润型应常规行淋巴结清扫

［30］

。笔者认为，ICC具有众多亚型，致病机制、生物学特性及预后均有明显差异，对于ICC亚型分类目前尚未达成共识。因此，应从更多的角度探索ICC分型，为ICC患者制定个体化外科治疗方案

［31］

。虽然淋巴结清扫对ICC患者预后是否有益仍存在争议，但是国内外指南仍建议对ICC患者常规行区域淋巴结清扫。欧洲肿瘤学学会（ESMO）指南推荐常规行肝十二指肠韧带淋巴结清扫

［32］

，欧洲肝脏研究会（EASL）指南认为清扫临床可疑的淋巴结是必要的，强烈建议常规淋巴结清扫

［33］

。中国ICC专家共识2022版也建议明确诊断的ICC患者常规行淋巴结清扫

［10］

。基于当前证据，AJCC、美国国家综合癌症网络（NCCN）和国际肝脏癌症协会（ILCA）指南都建议ICC行区域淋巴结清扫数量应该≥6枚

［34,35］

。近10多年来，ICC患者的淋巴结清扫率基本保持不变，只有约一半（52.4%）的ICC患者术中评估了至少1个淋巴结，而评估6个及以上淋巴结的患者只有11.4%，这正是因为对ICC术中淋巴结清扫缺乏系统认知

［36］

。鉴于前瞻性证据的缺乏，ICC淋巴结清扫的治疗效果仍然未知，许多问题有待进一步研究。笔者认为，未来需要开展更多的大规模、多中心的临床试验，进一步明确淋巴结清扫对不同分期ICC患者的生存影响；其次，探索更为精准的淋巴结转移预测指标，如结合术前影像组学的淋巴结特征、血清肿瘤标志物（CA19-9等）和分子标志物（KRAS突变等），建立淋巴结转移风险预测模型，避免对低风险患者过度治疗

［37］

；最后，还应优化淋巴结清扫的手术方式，降低手术并发症，提高患者的术后生活质量。（三）联合大血管切除和重建的争论ICC易侵犯门静脉、肝动脉或肝静脉，联合血管切除理论上扩大了手术适应证，使原本不可切除的肿瘤获得根治机会。R

0切除（切缘阴性）是ICC长期生存的关键，Mabilia等

［38］

纳入了195例ICC患者，结果发现血管切缘阳性（血管R

1）的DFS和OS明显差于肝实质切缘阳性（肝实质R

1）和切缘阴性（R

0切除）。可见，血管切除重建并不是ICC手术的绝对禁忌证，血管切缘阴性有助于获得R

0切除。但需要同时获得肝实质和血管切缘阴性才能改善患者预后，这对术者的技术水平提出了较高要求。其他也有文献报道与标准的ICC根治性切除相比，ICC根治性切除术联合门静脉和（或）下腔静脉切除重建的中位OS并不比前者降低，并发症发生率和病死率也无显著增加

［39,40］

。因此，一些国内的专家共识认为在充分评估安全性的基础上，推荐侵犯大血管的ICC行联合血管切除和重建

［41］

。随着手术技术的进步，肝切除联合血管切除重建的安全性逐渐被认可，但其疗效如何尚无定论。血管侵犯是ICC患者预后的危险因素，即使联合切除，预后改善也有限

［42,43］

，甚至增加了围手术期死亡率

［44］

，这可能与肿瘤一旦侵犯血管内膜便极易血行转移有关。行血管切除重建患者往往肿瘤侵犯更加明显，或肿瘤分期更高，因此即便血管切除重建，预后也较差

［45］

。随着ICC新辅助化疗的理念逐渐被接受和普及，对于肿瘤体积较大或伴有血管侵犯的患者，通过术前化疗和（或）靶向、免疫治疗等，降期后手术更可能为患者带来获益

［46］

。联合大血管切除重建能否改善ICC的预后是广受关注的焦点。目前对ICC术中联合血管切除重建的研究多为单中心小样本研究，证据级别较低，期待相关大样本前瞻性临床研究的结果。笔者认为，联合血管切除重建为局部晚期ICC提供了根治可能，在有条件的医疗中心，经过术前充分的评估，术者有良好的手术技巧，整合多学科资源，可以考虑行肝切除联合大血管（肝动脉、门静脉、下腔静脉等）切除或重建；若条件不允许，建议先行新辅助治疗，或转往有条件的医疗中心。

三、新辅助治疗提高中晚期ICC根治性切除率ICC发病隐匿，早期临床症状不明显，确诊时大多数已晚期，虽然手术切除是唯一可能的治愈方式，但是根治性切除率低，复发率高

［41，47］

。广义的新辅助治疗是指手术治疗前进行的一系列治疗手段，包括对不可切除肿瘤的转化治疗。虽然目前关于ICC患者的新辅助治疗临床试验数据有限，暂无法确定其疗效及预后，但在一些肿瘤复发高危或无法手术切除的患者中体现了它的独特优势

［48,49,50］

。新辅助治疗通过缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期，使一些原本不可切除的肿瘤变为可切除，从而提高手术切除率，为更多患者争取到根治性手术的机会。新辅助治疗也能够在术前对可能存在的微小转移灶进行有效清除，减少术后复发的风险，进而提高患者的远期生存率。通过新辅助治疗，可以观察肿瘤对治疗的反应，以此来判断患者对不同治疗方案的敏感性，从而为术后的辅助治疗选择提供更精准的依据，实现个体化的治疗。两药联合化疗方案是ICC新辅助治疗的主要一线标准化疗方案。已有充分的研究证明吉西他滨联合顺铂（GC方案）或奥沙利铂（Gemox方案）可用于晚期ICC的一线化疗。另外两项Ⅲ期研究分别证实了吉西他滨联合替吉奥（GS方案）、卡培他滨联合奥沙利铂的疗效不劣于吉西他滨联合顺铂双药治疗

［51,52］

。对于体能状况良好的患者，可考虑三药联合化疗方案

［53,54］

。虽然多数研究提示单独化疗对中晚期ICC具有一定的疗效，但是总体而言，单独化疗的疗效欠佳，中位OS大多在1年左右，且转化切除率不高。因此，临床以单独化疗为新辅助治疗的应用较少，特别是在肝胆肿瘤进入靶向、免疫治疗时代以后。近年ICC的系统治疗领域取得了积极的进展，尤其是以上述化疗方案为基石的免疫+化疗、免疫+靶向+化疗组合方案，为ICC新辅助治疗带来了新的曙光。近年来，随着分子生物学和基因组学的持续发展，许多ICC新的分子靶点不断被挖掘出来。如KRAS、BRAF、异柠檬酸脱氢酶1（isocitratedehydrogenase1，IDH1）和IDH2、人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）、间质-上皮细胞转化因子（mesenchymal-epithelialtransitionfactor，MET）的突变，肿瘤蛋白P53突变/缺失，成纤维细胞生长因子受体2（fibroblastgrowthfactorreceptor2，FGFR2）基因融合以及更罕见的神经营养因子受体酪氨酸激酶（neurotrophinreceptorkinase，NTRK）基因融合等。在具有特定突变位点的患者亚群中，使用靶向药物治疗，如针对FGFR2融合突变的抑制剂佩米替尼

［55］

、IDH1抑制剂艾伏尼布

［56］

、NTRK抑制剂恩曲替尼和拉罗替尼

［57,58］

、HER2抑制剂德曲妥珠

［59］

等，取得了良好的临床效果。虽然精准靶向治疗为ICC新辅助治疗带来了新的希望，但由于ICC中上述靶点的突变率并不高，限制了相关靶向药物的临床应用。同时，ICC的遗传特征和总体分子发病机制至今仍不明确，针对这些靶点的临床药物的研究数据仍有限。以程序性死亡蛋白1（programmedcelldeathprotein1，PD-1）/程序性死亡受体1（programmedcelldeathligand1，PD-L1）抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICI）在ICC中表现出优于化疗的疗效，为新辅助治疗提供了新思路，但ICI单药治疗对ICC的疗效有限。在已经结束的两大全球多中心、Ⅲ期、随机对照临床研究TOPAZ-1和KEYNOTE-966中共同验证了PD-L1或PD-1ICI（度伐利尤单抗/帕博利珠单抗）联合GC的标准化疗方案可以作为不可切除的局部晚期或转移性胆道恶性肿瘤的一线治疗方案。KEYNOTE-966试验显示，相较于胆囊癌，ICC的临床获益更明显（ICC的

HR=0.76，胆囊癌的

HR=0.96），这与TOPAZ-1研究在2022年公布的亚组数据相似

［60,61］

。国内的特瑞普利单抗、仑伐替尼和吉西他滨联合奥沙利铂（GEMOX）的“四药三联方案”治疗不可切除晚期ICC的单臂、单中心、开放的Ⅱ期临床试验显示中位生存期高达22.5个月，客观缓解率为80%

［62］

。但这种“四药三联方案”的真实疗效是否能达到这种水平还值得进一步观察，期待目前正在进行中的多中心、三期临床试验的验证结果。另一项国内回顾性研究结果表明，PD-1抑制剂联合仑伐替尼及GC治疗晚期不可切除ICC的中位OS和PFS分别为39.6个月和23.4个月，疗效明显优于化疗+免疫或单纯化疗，疾病控制率达96.2%

［63］

。在化疗基础上联合免疫、靶向药物（酪氨酸激酶抑制剂，TKI）治疗的三联方案有效率较高，是现在ICC新辅助治疗应用最广的方案。笔者认为，虽然和过去相比，ICC的新辅助治疗效果取得了长足的进步，但也存在不少问题和挑战：①缺乏标准化方案：目前国际上对于ICC新辅助治疗尚无统一的标准方案，不同的医疗机构和医师在治疗方案的选择、药物剂量、治疗周期等方面存在差异，这使得治疗效果难以准确评估和比较，也给患者的疗效带来了一定的不确定性。②患者选择的困难：虽然已知一些因素如肿瘤直径、数目、淋巴结转移、大血管侵犯等与术后复发相关，但如何综合这些因素来准确筛选出能从新辅助治疗中真正获益的患者，目前还缺乏明确的标准和有效的方法。部分患者对现有治疗方案不敏感，肿瘤无法有效缩小或降期，从而失去手术切除的机会。③治疗时机和时长的把握：治疗时间过短可能无法充分抑制肿瘤，达不到预期的治疗效果；而治疗时间过长则可能增加患者的不良反应，使患者的身体状况难以承受手术，同时也可能导致肿瘤产生耐药性，影响后续治疗效果。但目前对于何时开始新辅助治疗以及治疗多长时间后进行手术最为合适，尚无明确的共识。④长期随访数据不足：由于ICC新辅助治疗是近年来才逐渐受到关注的领域，缺乏长期的随访数据来证明新辅助治疗后的长期生存获益。对于新辅助治疗后患者的远期复发率、无瘤生存期等关键指标还需要进一步观察和研究，以便更准确地评估新辅助治疗的价值。⑤安全性和耐受性：无论是化疗、靶向治疗还是免疫治疗，都存在一定的不良反应，部分患者可能由于身体状况较差或对药物的耐受性不佳，无法完成预定的治疗方案，从而影响治疗效果。此外，联合治疗虽然可能提高疗效，但也可能增加不良反应的发生风险，如何在保证治疗效果的同时降低治疗的不良反应，提高患者的安全性和耐受性，也是需要关注的问题。⑥治疗成本与患者负担：新的治疗技术和药物往往伴随着较高的成本，如免疫或靶向治疗药物价格相对昂贵，加上住院费用、检查费用等，给患者和家庭带来沉重的经济负担。在关注治疗效果的同时，也需要考虑如何降低治疗成本，提高医疗资源的利用效率，使更多患者能够受益于新辅助治疗。

四、ICC的生存预后评估虽然根治性手术切除被认为是ICC首选治疗方法，但由于ICC被明确诊断时通常已是晚期，总体预后较差。临床医师常用TNM分期系统来评估患者的预后，但该系统仅包含有限变量，而影响ICC患者预后的因素众多，因此该系统对患者的预后评估效果较为一般。国内沈锋教授团队建立了国际首个ICC的个体化预后评分体系，将其制成列线图。通过CEA、CA19-9、肿瘤直径和数目、血管侵犯、淋巴结转移、直接侵犯和局部肝外转移7个参数，计算术后生存概率，得到了更为准确的预测结果，更好地指导个体化治疗

［64］

。其后，多个ICC预测模型应运而生。这些模型都是尽可能多地引入影响预后的因素，通过将患者的个人信息（如诊断时的年龄）、血清肿瘤标志物（如CEA和CA19-9等）、肿瘤的特性（如肿瘤最大径和数量）、血管侵犯、TNM分期、是否合并肝硬化等因素纳入分期标准来精准预测预后，为个体化治疗方案提供更可靠的临床参考

［65,66,