PNH合并妊娠患者的管理挑战与全周期应对策略2026

PNH合并妊娠患者的管理挑战与全周期应对策略2026阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种后天获得性造血干细胞克隆性疾病，临床主要表现为血管内溶血（IVH）、骨髓衰竭和高风险血栓形成，严重时可危及患者生命。该病好发于青壮年，20～40岁患者约占77%1，与女性生育期高度重合。妊娠期间，由于补体系统活性增强及高凝状态，PNH患者的溶血与血栓风险加剧，进而增加母婴不良结局的发生率2，科学管理合并妊娠的PNH患者已成为临床面临的重要挑战。在此背景下，本文特邀天津医科大学总医院付蓉教授，系统阐述PNH合并妊娠患者的临床管理策略，以期为临床实践提供参考。聚焦PNH——妊娠如何加剧疾病风险与母婴挑战PNH是一种后天获得的良性克隆性疾病，其病理生理主要是PIG-A基因突变，导致造血干细胞的克隆性增殖2。妊娠与PNH之间存在密切的内在关联，合并PNH的孕产妇更易出现妊娠相关并发症，母婴死亡率均高于非PNH患者。PNH患者妊娠晚期，由于补体活性增加，攻击异常的红细胞，导致红细胞破坏增多，从而加重溶血。同时，妊娠本身的高凝状态与PNH患者固有的血栓形成风险相叠加，致使血栓风险进一步增加2。PNH患者严重贫血不仅可能增加妊娠期高血压疾病的发生率，还会引起胎盘缺血缺氧，影响胎儿发育，甚至导致胎儿宫内窘迫、自然流产或死亡。此外，溶血导致胎盘微血栓的形成，也会影响胎盘功能。数据显示2，PNH孕产妇的死亡率为6%~20%，其中血栓形成是主要的死亡原因；超过50%的孕妇会发生早产，围产儿死亡率为4.0%~8.8%。这些数据表明，妊娠期PNH患者的管理仍充满挑战，需引起临床高度重视。PNH患者妊娠期的全周期管理策略PNH合并妊娠患者的全周期管理涵盖孕前、孕期、围分娩期及产后四个阶段，需结合患者病情实施个体化干预。孕前评估是管理的第一步。对于病情控制稳定、有生育需求的PNH患者，孕前需要在三级综合医院进行评估，主要评估PNH病情程度、器官受损情况、药物治疗的有效性以及是否有血栓病史及血栓家族史。若患者伴有全血细胞减少，还需特别关注血小板计数等血象指标3。进入妊娠期后，管理需更加动态和精细化。补体抑制剂作为重要治疗手段，可有效提升合并妊娠的PNH患者的母婴安全性。一项回顾性研究分析了61例PNH女性患者的75次妊娠数据4，旨在评估依库珠单抗用于PNH孕妇的安全性与疗效。结果显示4，75次妊娠中共有66例活产（88%），3例（4%）胎儿死亡，未出现孕产妇死亡，也没有患者在孕期发生血栓事件。其他治疗方案还包括使用激素减少溶血、输注红细胞纠正贫血、补充叶酸稳定细胞膜以及规范的抗凝治疗等2。此外，PNH患者应根据病情至少每2~4周复查血常规、尿常规、凝血功能、乳酸脱氢酶（LDH）水平及肝肾功能，评估溶血程度及其所导致的贫血程度。需注意的是，妊娠期D‑二聚体水平可能生理性升高，因此需结合临床表现及超声检查综合判断血栓风险3。围分娩期的管理重点在于分娩时机与分娩方式的选择。分娩时机的选择需结合母婴情况综合判断，多数患者在妊娠34周后计划分娩。同时，PNH并非剖宫产手术指征，患者可经阴道分娩，但需充分评估血小板减少和长时间使用低分子量肝素（LMWH）抗凝治疗的情况2。此外，PNH患者的血栓风险在产后仍持续存在5，因此需延续孕期治疗策略，并强化长期随访，以降低相关并发症风险。指南引领，凝聚循证智慧的临床决策路径随着新型治疗药物的应用与指南共识的不断更新，相关指南共识为PNH合并妊娠的规范化管理提供了清晰指引。在治疗方面，《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南（2024年版）》建议1，所有PNH粒细胞克隆超过10%的妊娠患者，若无抗凝治疗禁忌，应在整个妊娠期间和产后3个月内使用LMWH进行治疗性抗凝，这是基于该类患者具有较高的血栓风险而制定的重要措施。指南建议所有妊娠的PNH患者都需要接受依库珠单抗治疗1；2025版《阵发性睡眠性血红蛋白尿补体抑制剂治疗与管理专家共识》也建议已经妊娠的PNH患者接受依库珠单抗治疗，并维持到产后5；多项国际PNH指南/共识一致建议将妊娠作为启动补体抑制剂治疗的指征之一6-8，2024版《新加坡阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊疗优化共识建议》指出9，妊娠期PNH患者可继续使用依库珠单抗治疗，且产后依库珠单抗的治疗应持续至少6周，对于伴有血栓形成相关危险因素且无已知抗凝禁忌的PNH患者，可启动预防性或治疗性抗凝治疗（使用LMWH）。在监测与管理方面，指南建议若患者未接受补体抑制剂治疗，临床应每2个月监测一次PNH克隆变化情况，以评估PNH克隆扩增风险。同时，指南特别强调，鉴于病情的复杂性，强烈建议临床成立包括血液科、妇产科及其他相关学科的多学科专家团队1，共同参与治疗和管理，这是保障患者安全、实现良好妊娠结局的基石。PNH合并妊娠的管理，是血液领域面临的重要挑战。从历史经验看，由于缺乏有效治疗手段，这类患者妊娠期出现流产、早产、胎儿生长受限及血栓等并发症的风险高于正常孕妇，临床对其生育问题持高度审慎态度。为改善母体与胎儿不良结局，孕期应在多学科管理下加强对原发病情的监测，根据患者PNH病情程度，采取输血支持或小剂量激素或联合治疗，维持血红蛋白浓度、血小板计数及LDH水平；同时行彩色多普勒超声动态监测腹部的门、脾、腔静脉及下肢静脉血管，结合D-二聚体水平评估是否存在血栓，必要时积极给予抗凝治疗10。此外，补体抑制剂为提升母婴安全提供了重要选择。基于有限的暴露于依库珠单抗的妊娠数据（少于300个妊娠结果），未发现胎儿畸形率增加或胎儿-新生儿毒性。由于缺乏设计良好的对照性试验，建议在妊娠妇女使用依库珠单抗前或期间进行个体风险受益分析，如妊娠期考虑必须使用依库珠单抗治疗，建议进行母体和胎儿的严密监测11。同时，使用依库珠单抗可增加患者对脑膜炎球菌（奈瑟氏菌）感染的易感性，所有患者均须在治疗前至少2周进行