肝硬化SBP抗生素治疗中的感染控制与隔离策略

202X演讲人2026-01-09肝硬化SBP抗生素治疗中的感染控制与隔离策略01引言：肝硬化SBP感染控制的临床意义与挑战02SBP的病原学与流行病学特点：感染控制的理论基础03SBP抗生素治疗的核心原则：感染控制的前提04SBP感染控制的综合策略：从“治疗”到“阻断”05SBP隔离策略的实施要点：从“措施”到“文化”06多学科协作（MDT）与质量改进：构建感染控制的长效机制07总结与展望：SBP感染控制与隔离的核心思想08参考文献目录肝硬化SBP抗生素治疗中的感染控制与隔离策略01PARTONE引言：肝硬化SBP感染控制的临床意义与挑战引言：肝硬化SBP感染控制的临床意义与挑战作为一名长期从事肝病临床工作的医师，我深刻体会到肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）是患者病情进展的重要转折点。SBP是指肝硬化腹水患者在没有明确腹腔内感染源（如腹腔脏器穿孔、肠梗阻等）情况下发生的细菌性感染，其年发生率约10%-20%，一旦发生，1年内病死率高达50%-70%[1]。近年来，随着广谱抗生素的广泛应用，SBP的病原菌谱已从以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）为主，逐渐转变为革兰阴性杆菌与革兰阳性球菌（如肠球菌、葡萄球菌）并存，甚至多重耐药菌（如产超广谱β-内酰胺酶菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的感染比例显著上升[2]。这一变化不仅增加了抗生素选择的难度，更对感染控制与隔离策略提出了更高要求。引言：肝硬化SBP感染控制的临床意义与挑战感染控制与隔离是SBP抗生素治疗中不可或缺的环节，其核心目标包括：阻断耐药菌传播、降低医院感染发生率、优化抗生素疗效、改善患者预后。然而，肝硬化患者因免疫功能低下、肠道屏障功能受损、频繁侵入性操作（如腹腔穿刺、中心静脉置管）等特点，本身是医院感染的高危人群，加之SBP患者常合并肝性脑病、肝肾综合征等并发症，使得感染控制的实施面临诸多挑战。例如，部分患者因意识障碍无法配合隔离措施，医护人员在繁忙的临床工作中可能忽视手卫生等细节，医疗环境中的耐药菌定植亦可能成为持续感染源。因此，本文将从病原学特点、抗生素治疗原则、感染控制策略、隔离实施方案及多学科协作五个维度，系统阐述肝硬化SBP抗生素治疗中的感染控制与隔离管理，以期为临床实践提供参考。02PARTONESBP的病原学与流行病学特点：感染控制的理论基础1病原菌谱的变迁与耐药现状SBP的病原菌来源主要为肠道细菌易位（intestinalbacterialtranslocation），即肠道细菌穿过肠黏膜屏障进入肠系膜淋巴结，进而经血液循环到达腹腔[3]。传统研究显示，约70%的SBP由革兰阴性杆菌引起，以大肠埃希菌（40%-50%）、肺炎克雷伯菌（10%-15%）为主；革兰阳性球菌（如肠球菌、葡萄球菌）约占20%-30%，其余为厌氧菌或真菌[4]。但近十年来的数据显示，革兰阳性球菌的感染比例呈上升趋势，尤其在长期使用抗生素、反复住院或有腹腔积液引流管的患者中，肠球菌（如粪肠球菌、屎肠球菌）的分离率已从5%-10%升至15%-20%[5]。1病原菌谱的变迁与耐药现状更值得关注的是耐药菌问题。产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素的耐药率高达30%-50%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的检出率在某些中心已达5%-10%[6]；革兰阳性球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）的感染也逐渐增多，给抗生素选择带来巨大挑战。耐药菌的出现不仅延长住院时间、增加医疗费用，更可能导致治疗失败，因此，掌握病原菌谱及耐药特点是制定感染控制策略的前提。2SBP的高危因素与感染途径肝硬化患者发生SBP的高危因素包括：-宿主因素：Child-PughC级（评分＞10分）、低白蛋白血症（＜30g/L）、既往SBP病史、合并肝性脑病或消化道出血[7]。-医源性因素：频繁腹腔穿刺（＞3次/月）、中心静脉置管、长期使用广谱抗生素、质子泵抑制剂（PPI）导致的胃酸抑制[8]。-环境因素：长期住院、与多重耐药菌携带者同病房、医疗设备（如超声探头、血压计袖带）的交叉污染[9]。感染途径除肠道细菌易位外，还包括：2SBP的高危因素与感染途径01020304在右侧编辑区输入内容2.淋巴播散：肠道细菌经肠系膜淋巴系统进入腹腔；明确感染途径有助于针对性制定隔离措施，例如对血行播散患者需加强呼吸道隔离，而对有腹腔引流管的患者则需强化接触隔离。4.医源性操作：腹腔穿刺、腹水引流管置入时无菌操作不严格导致细菌带入[10]。在右侧编辑区输入内容3.直接蔓延：邻近感染灶（如泌尿系感染、肺炎）扩散至腹腔；在右侧编辑区输入内容1.血行播散：菌血症细菌直接种植于腹膜；03PARTONESBP抗生素治疗的核心原则：感染控制的前提SBP抗生素治疗的核心原则：感染控制的前提抗生素治疗是SBP管理的核心，但“治疗”与“控制”密不可分——合理的抗生素方案不仅能清除感染灶，还能减少耐药菌的产生和传播。根据《肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎诊治指南（2023年）》[11]，SBP抗生素治疗需遵循以下原则：1初始经验性治疗：覆盖可疑病原菌SBP病情进展迅速，一旦诊断（腹水中性粒细胞计数（PMN）≥250×10⁶/L，排除继发性感染），需立即在未获得药敏结果前启动经验性抗生素治疗。初始方案需覆盖常见革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌：-一线推荐：第三代头孢菌素（如头孢噻肟2gq8h静脉滴注，或头孢曲松1-2gqd静脉滴注），因其对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的高效覆盖率（＞80%）[12]；-替代方案：β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h静脉滴注），适用于ESBLs感染高风险患者；-合并严重感染或脓毒症：需联合氨基糖苷类（如阿米卡星）或氟喹诺酮类（如环丙沙星），但需注意肾功能损害风险[13]。1初始经验性治疗：覆盖可疑病原菌对于近期使用过第三代头孢菌素或住院时间＞1周的患者，需警惕革兰阳性球菌（尤其是肠球菌）感染，可加用万古霉素（15-20mg/kgq8h，根据血药浓度调整）或利奈唑胺（600mgq12h静脉滴注）[14]。2目标性治疗与降阶梯策略在药敏结果回报后，需根据病原菌耐药情况及时调整抗生素方案，即“降阶梯治疗”。例如：-ESBLs阳性菌株：避免使用第三代头孢菌素，可选择碳青霉烯类（如亚胺培南西司他丁1gq6h静脉滴注）或头孢菌素/酶抑制剂复合制剂；-MRSA：首选万古霉素或利奈唑胺，利奈唑烷对肝性脑病患者更安全（无需调整剂量）；-VRE：可选择利奈唑胺、达托霉素或替加环素[15]。降阶梯治疗的核心是“精准打击”，避免广谱抗生素的过度使用，从而减少耐药菌的产生和肠道菌群紊乱。3疗程与疗效评估SBP抗生素疗程一般为5-7天，若患者治疗48小时后腹水PMN下降＞25%、体温正常、腹痛缓解，可考虑缩短疗程；若无效（48小时PMN无下降或病情恶化），需重新评估诊断（是否为继发性腹膜炎、真菌感染或耐药菌感染），并调整抗生素方案[16]。疗效评估不仅依赖实验室指标，还需结合临床症状（如体温、腹痛、腹围变化）和短期预后（如住院时间、30天病死率）。值得注意的是，部分肝硬化患者（如Child-PughC级）可能因免疫功能低下，临床表现不典型（如无发热、仅表现为意识障碍加重），需动态监测腹水PMN和降钙素原（PCT）以指导治疗。04PARTONESBP感染控制的综合策略：从“治疗”到“阻断”SBP感染控制的综合策略：从“治疗”到“阻断”感染控制是SBP抗生素治疗的延伸，其目标不仅是清除患者体内的病原菌，更需阻断其在医疗环境中的传播，保护其他患者和医护人员。综合策略需涵盖病原学监测、抗菌药物管理（AMS）、耐药菌防控及并发症预防四个维度。1病原学监测与早期预警病原学监测是感染控制的“眼睛”，需建立完善的腹水、血液标本送检及药敏反馈机制：-标本采集规范：腹腔穿刺需严格无菌操作，避免皮肤污染；血培养应在寒战、高热时采集，双侧双瓶（需氧瓶+厌氧瓶）提高阳性率[17]。-耐药菌监测：定期统计医院内SBP病原菌耐药谱（如ESBLs检出率、MRSA占比），对耐药率上升的菌种发布预警，指导临床调整抗生素经验方案。-快速诊断技术：采用质谱鉴定（MALDI-TOF）和分子药敏检测（如XpertCarba-RASforCRE），将病原菌鉴定时间从传统方法的2-3天缩短至数小时，为早期目标治疗提供支持[18]。2抗菌药物管理（AMS）：遏制耐药菌产生的源头AMS是感染控制的核心环节，通过多部门协作优化抗生素使用，减少选择性压力。针对SBP患者的AMS措施包括：-抗生素分级管理：将第三代头孢菌素、碳青霉烯类列为“限制级使用”，需经感染科医师会诊后方可使用；氟喹诺酮类（如环丙沙星）因可能导致肠道菌群失调和耐药菌定植，仅用于SBP预防（如高风险患者长期口服诺氟沙星），不作为经验性治疗首选[19]。-处方点评与反馈：每月对SBP患者的抗生素处方进行点评，重点关注用药指征、选择合理性、疗程适宜性，对不合理处方及时反馈至临床医师并持续改进。-药动学/药效学（PK/PD）优化：肝硬化患者因肝功能减退、低蛋白血症，抗生素清除率降低，需根据药物代谢特点调整剂量（如头孢曲松在肝硬化患者中的半衰期延长，可适当减少给药频次），避免因剂量过高导致肾毒性或因剂量不足治疗失败[20]。3耐药菌防控：切断传播链一旦确诊多重耐药菌（MDRO）感染SBP，需立即启动防控措施，防止交叉传播：-患者隔离：MDRO感染患者应单间隔离，无条件时可将同种MDRO感染者集中安置，避免与普通SBP患者同病房[21]。-接触防护：医护人员进入隔离病房需穿隔离衣、戴手套，操作前后严格执行手卫生（使用含酒精速干手消毒剂或流动水+皂液）；医疗设备（如听诊器、血压计）专人专用，若需共用需用75%酒精擦拭消毒[22]。-环境消毒：隔离病房每日至少2次用含氯消毒剂（如500mg/L含氯消毒液）擦拭物体表面（床栏、桌面、门把手），患者出院或死亡后终末消毒（用1000mg/L含氯消毒液擦拭并紫外线照射30分钟）[23]。-去定植治疗：对MDRO定植（如鼻腔、肠道定植）患者，可使用莫匹罗星软膏鼻腔涂抹、万古霉素口服肠道去定植，但需警惕耐药菌产生[24]。4并发症预防：降低感染风险肝硬化患者常合并多种并发症，增加感染控制难度，需积极预防：-肝性脑病：避免使用镇静药物（如苯二氮䓬类），控制蛋白质摄入（＜1.2kg/d），乳果糖口服酸化肠道减少细菌易位[25]。-消化道出血：使用质子泵抑制剂（PPI）预防出血时，需评估其与SBP风险的关系——研究显示，长期PPI使用可使肠道细菌过度生长，增加SBP发生率，建议仅在有明确指征时短期使用[26]。-腹腔积液管理：大量腹水患者需限盐（＜2g/d）、利尿（螺内酯+呋塞米），避免频繁腹腔穿刺（如非必要，每周不超过1次），穿刺后观察24小时有无发热、腹痛等感染征象[27]。05PARTONESBP隔离策略的实施要点：从“措施”到“文化”SBP隔离策略的实施要点：从“措施”到“文化”隔离是感染控制的“物理屏障”，但有效的隔离不仅依赖流程和设备，更需要建立全员参与的隔离文化。针对SBP患者的隔离策略需根据病原菌类型、传播途径及患者具体情况制定，并落实到日常医疗护理的每一个细节。1隔离级别的选择与实施根据《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009），SBP患者的隔离级别主要依据病原菌传播途径确定：-接触隔离：适用于MDRO感染（如MRSA、VRE、CRE）SBP患者，主要经接触传播（通过医护人员手、医疗设备等）。措施包括：单间隔离、手套+隔离衣、专用物品（如体温计、血压计）、限制患者活动范围（避免离开隔离病房）[28]。-飞沫隔离：若SBP患者合并肺部感染（如肺炎克雷伯菌肺炎），且咳嗽、咳痰明显，需实施飞沫隔离（戴口罩、保持1米距离、病房通风）[29]。-保护性隔离：对于极度免疫功能低下（如Child-PughC级、白细胞＜1.5×10⁹/L）的SBP患者，需保护性隔离（层流病房、减少探视、医护人员戴口罩），避免外界病原菌侵入[30]。2医护人员的防护与培训医护人员是SBP感染控制的主力军，其防护意识和操作技能直接影响隔离效果：-培训内容：定期开展SBP感染控制培训，内容包括病原菌传播途径、手卫生规范、隔离穿脱流程、医疗废物处理等；培训形式包括理论授课、情景模拟（如模拟MDRO患者隔离演练）、考核（手卫生依从性监测）[31]。-防护装备使用：进行可能接触患者体液（如腹腔穿刺、更换腹水引流管）的操作时，需戴手套+隔离衣+护目镜；避免手套重复使用，一副手套仅用于一位患者或一次操作[32]。-健康监测：医护人员出现发热、咳嗽等呼吸道症状时，应暂停接触SBP患者，防止病原菌传播。3患者及家属的教育与配合SBP患者及家属是感染控制的“参与者”，其依从性直接影响隔离措施的落实：-健康教育：向患者及家属解释SBP的传播风险、隔离的必要性（如“您的腹水中可能有耐药细菌，需要单独房间，避免传染给其他患者”），并发放宣传手册（图文并茂说明隔离注意事项）[33]。-探视管理：限制探视人数（每床≤2人），探视者需戴口罩、洗手，避免触摸患者伤口或医疗设备；有发热、呼吸道症状者禁止探视[34]。-患者自我管理：指导患者注意个人卫生（勤洗手、勤换衣物），避免用手触摸引流管出口；出现腹痛、发热等异常情况立即告知医护人员。4环境与物品的消毒管理医疗环境是SBP病原菌定植和传播的重要媒介，需严格消毒管理：-病房环境：保持病房通风（每日2-3次，每次30分钟），空气消毒机（紫外线或等离子）持续运行；地面湿式清扫，用500mg/L含氯消毒液每日擦拭2次[35]。-医疗设备：超声探头、体温计、听诊器等设备使用后用75%酒精擦拭消毒；呼吸机管路、雾化器等管路设备一人一用一消毒[36]。-医疗废物：SBP患者的腹水引流袋、敷料、隔离衣等视为感染性废物，用黄色医疗废物袋收集，标注“MDRO感染”或“SBP”，由专人转运并焚烧处理[37]。06PARTONE多学科协作（MDT）与质量改进：构建感染控制的长效机制多学科协作（MDT）与质量改进：构建感染控制的长效机制SBP的感染控制与隔离涉及肝病科、感染科、ICU、护理部、检验科、药学部等多个学科，单一科室难以独立完成，需建立MDT协作模式，并通过质量持续改进（PDCA循环）优化流程。1MDT团队的组建与职责-肝病科：负责SBP患者的诊断、治疗方案制定及病情评估；-感染科：指导抗生素选择、耐药菌防控策略、隔离方案制定；-ICU：处理SBP合并脓毒症、感染性休克等危重症患者；-护理部：落实隔离措施、患者教育、医护人员培训；-检验科：快速病原学检测、药敏试验、耐药菌监测数据反馈；-药学部：抗生素剂量调整、AMS处方点评、药物不良反应监测[38]。MDT每周召开1次病例讨论会，针对疑难SBP病例（如MDRO感染、治疗失败病例）共同制定诊疗方案，并记录讨论结果于电子病历系统。2质量监测与持续改进通过监测关键指标（如SBP发生率、MDRO感染率、抗生素使用率、手卫生依从性）评估感染控制效果，并针对问题制定改进措施：-指标监测：每月统计SBP发生例数、MDRO占比、抗生素使用强度（DDDs）、手卫生依从率（通过直接观察法或电子监控系统）[39]。-问题分析：若MDRO感染率上升，需回顾隔离措施落实情况（如是否单间隔离、医护人员是否规范穿戴防护装备）；若手卫生依从率低，需加强培训并改善手卫生设施（如在病房门口、床头放置速干手消毒剂）[40]。-PDCA循环：针对问题制定改进计划（Plan），实施措施（Do），检查效果（Check），标准化成功经验（Act），形成闭环管理。例如，某中心通过PDCA循环将MDRO感染率从12%降至6%，手卫生依从率从65%提升至85%[41]。07PARTONE总结与展望：SBP感染控制与隔离的核心思想总结与展望：SBP感染控制与隔离的核心思想肝硬化SBP的感染控制与隔离是一项系统工程，其核心思想可概括为“三防、两控、一协作”：-三防：防病原菌传播（通过隔离措施阻断接触、飞沫等途径）、防耐药菌产生（通过AMS优化抗生素使用）、防并发症叠加（通过积极预防肝性脑病、消化道出血等降低感染风险）；-两控：控制感染源（及时识别并隔离MDRO患者）、控制感染途径（规范手卫生、环境消毒、医疗操作）；-一协作：多学科团队协作（肝病科、感染科、护理部等共同参与），实现“诊断-治疗-控制-隔离”全流程管理。展望未来，SBP感染控制与隔离的发展方向包括：总结与展望：SBP感染控制与隔离的核心思想-精准化：通过宏基因组测序、代谢组学等技术实现病原菌快速鉴定和耐药机制分析，指导个体化抗生素治疗；-智能化：利用人工智能（AI）模型预测SBP发生风险（如基于Child-Pugh评分、腹水蛋白水平的预测模型），实现早期干预；-人性化：优化隔离措施，如为MDRO患者提供心理支持、改善隔离病房环境，提高患者依从性。作为临床医师，我们需始终牢记：SBP的感染控制与隔离不仅是技术问题，更是责任问题——每一次严格的手卫生、每一次规范的隔离操作，都在为患者争取生存机会，为医疗环境筑起安全防线。唯有将“感染控制”融入日常医疗的每一个细节，才能真正实现“治已病、防未病”的目标，改善肝硬化SBP患者的长期预后。08PARTONE参考文献参考文献[1]RunyonBA.IntroductiontotherevisedAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesPracticeGuidelinemanagementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis2012[J].Hepatology,2013,57(4):1651-1653.[2]TandonP,Garcia-TsaoG.Renaldysfunctionincirrhosis[J].NatRevGastroenterolHepatol,2016,13(6):317-328.参考文献[3]GuarnerC,RunyonBA.Spontaneousbacterialperitonitis:anupdate[J].JHepatol,2021,74(5):1060-1072.[4]李兰娟,任红.肝衰竭诊疗指南（2022年版）[J].中华肝脏病杂志,2022,30(5):345-356.[5]贾继东,王贵强.肝硬化合并细菌感染诊治专家共识（2021年）[J].中华传染病杂志,2021,39(8):457-465.[6]PatersonDL,BonomoRA.Extended-spectrumβ-lactamases:aclinicalupdate[J].ClinMicrobiolRev,2005,18(4):657-686.参考文献[7]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].JHepatol,2010,53(3):397-417.[8]段钟平,陈国凤.肝硬化腹水管理专家共识（2023年）[J].中华肝脏病杂志,2023,31(3):201-210.参考文献[9]BoyceJM,PittetD.Guidelineforhandhygieneinhealth-caresettings.RecommendationsoftheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommitteeandtheHICPAC/SHEA/APIC/IDSAHandHygieneTaskForce[J].MMWRRecommRep,2002,51(RR-16):1-45.[10]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.自发性细菌性腹膜炎诊治共识（2023年）[J].中华肝脏病杂志,2023,31(5):412-418.参考文献[11]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofspontaneousbacterialperitonitis[J].JHepatol,2023,88(6):1126-1145.[12]RunyonBA.Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis:anupdate[J].Hepatology,2009,49(6):2087-2107.参考文献[13]赵景民,王福生.肝硬化合并感染诊治专家意见（2022年）[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版）,2022,16(2):129-135.[14]黄利华,宁琴.耐药革兰阳性球菌所致自发性细菌性腹膜炎的诊治进展[J].中华肝脏病杂志,2021,29(7):545-549.[15]王贵强,成军.多重耐药菌医院感染控制与防治专家共识（2020年）[J].中华医院感染学杂志,2020,30(12):1801-1806.[16]ArroyoV,GinèsP.Managementofascitesandcomplicationsofcirrhosis[J].NEnglJMed,2020,383(22):2159-2171.参考文献[17]MermelLA,AllonM,BouzaE,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofintravascularcatheter-relatedinfection:2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2009,49(1):1-45.[18]ClancyCJ,NguyenMH.Newmethodsfordiagnosisofinvasivefungalinfections[J].CurrOpinInfectDis,2013,26(5):445-452.参考文献[19]中华医学会肝病学分会.肝硬化患者抗菌药物临床应用专家共识（2021年）[J].中华肝脏病杂志,2021,29(4):309-316.[20]BlaschkeTF.Pharmacokineticalterationsinliverdisease[J].ClinPharmacokinet,1977,2(4):32-44.[21]BoyceJM.Contactprecautionsformultidrug-resistantorganisms:isthereabetterway?[J].InfectControlHospEpidemiol,2011,32(10):937-940.参考文献[22]SiegelJD,RhinehartE,JacksonM,etal.Managementofmultidrug-resistantorganismsinhealthcaresettings,2006[J].AmJInfectControl,2007,35(10Suppl2):S165-193.[23]中华人民共和国卫生部.医院感染管理办法（2006年）[S].北京:中华人民共和国卫生部,2006.[24]HuangSS,SeptimusE,KleinmanK,etal.TargetedversusuniversaldecolonizationtopreventICUinfection[J].NEnglJMed,2013,368(24):2255-2265.参考文献[25]FerenciP,LockwoodA,MullenK,etal.Hepati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