肝移植术后非吻合口胆道狭窄的ERCP治疗策略

肝移植术后非吻合口胆道狭窄的ERCP治疗策略演讲人2026-01-12

肝移植术后非吻合口胆道狭窄概述总结与展望ERCP治疗的前沿进展与挑战ERCP治疗策略：核心技术与个体化选择非吻合口胆道狭窄的诊断与评估目录

肝移植术后非吻合口胆道狭窄的ERCP治疗策略作为肝移植领域的工作者，我深知胆道并发症是影响移植肝长期存活的关键因素之一。其中，非吻合口胆道狭窄（Non-anastomoticBiliaryStrictures,NABS）因其解剖位置深在、病因复杂、治疗难度大，一直是临床面临的棘手问题。ERCP作为经自然腔道胆道治疗的重要手段，在NABS的管理中扮演着不可替代的角色。本文将结合临床实践经验与最新研究进展，系统阐述NABS的ERCP治疗策略，从疾病认知到技术细节，从短期干预到长期管理，力求为同行提供一份兼具理论深度与实践指导的参考。01ONE肝移植术后非吻合口胆道狭窄概述

1定义与分型非吻合口胆道狭窄件指肝移植术后发生在吻合口近端（含肝内胆管、肝总管）的胆道狭窄，与手术吻合口本身的技术问题无关。根据狭窄部位，可分为：-肝内型：累及二级及以上肝内胆管，常呈弥漫性或多发性；-肝门部型：累及肝总管或左右肝管汇合部；-混合型：同时存在肝内及肝门部狭窄。其中，肝内型因分支胆管纤细、介入操作难度大，治疗效果往往逊于肝门部型。

2流行病学与临床意义NABS在肝移植术后的发生率为4%-18%，显著低于吻合口狭窄（10%-30%），但其临床危害更为严重。由于狭窄多位于肝内或肝门部，易导致胆汁淤积、反复胆管炎，进而引发移植肝功能减退、胆汁性肝硬化，甚至需再次移植。一项单中心研究显示，NABS患者5年移植肝存活率较无并发症患者低15%-20%。因此，早期识别与有效干预对改善患者预后至关重要。

3病因与发病机制NABS的病因是多因素协同作用的结果，目前公认的机制包括：01-缺血-再灌注损伤：供肝冷保存与热缺血期间，胆管上皮细胞对缺血缺氧敏感，再灌注后产生大量氧自由基，破坏细胞间连接与胆管微循环；02-免疫介导损伤：ABO血型不合、HLA配型不合或急性排斥反应可导致胆管上皮炎症与纤维化；03-感染因素：巨细胞病毒（CMV）、EB病毒等感染可直接损伤胆管上皮，或通过免疫反应诱发狭窄；04-血管并发症：肝动脉血栓形成或狭窄是NABS的高危因素，因胆管血供70%-90%来自肝动脉，动脉血供中断可导致胆管缺血坏死；05

3病因与发病机制-保存与手术技术：供肝冷缺血时间过长、灌注压力过高、胆管修剪过度等均可增加NABS风险。这些因素最终通过“胆管上皮损伤-炎症反应-纤维化重塑”的病理生理过程，导致胆管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞。02ONE非吻合口胆道狭窄的诊断与评估

1临床表现1NABS的临床表现缺乏特异性，早期可仅表现为碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）等胆酶升高，随着病情进展，可出现：2-黄疸：皮肤黏膜黄染、尿色加深，呈波动性或持续性；3-胆管炎：右上腹痛、发热、寒战，严重时可出现感染性休克；4-肝功能异常：胆红素升高、白蛋白降低，凝血功能障碍；5-移植肝功能减退：乏力、纳差、腹水，甚至肝功能衰竭。6需注意的是，部分患者（尤其是免疫抑制剂使用中）可能缺乏典型症状，仅通过实验室检查发现异常，这凸显了定期监测的重要性。

2影像学检查影像学检查是诊断NABS的核心手段，不同技术各有优势：-腹部超声：作为一线筛查工具，可发现胆管扩张、胆泥沉积，但对轻度狭窄或肝内病变敏感性不足（约50%-60%）；-磁共振胰胆管造影（MRCP）：无创、多方位成像，对胆管狭窄部位、范围及合并结石的显示准确率达85%-90%，是术前评估的首选；-计算机断层扫描胰胆管造影（CTCP）：可同时评估肝实质、血管及胆道，对合并血管并发症（如肝动脉狭窄）的NABS更具优势；-直接胰胆管造影（ERCP/PTC）：兼具诊断与治疗价值，可通过胆道直接造影明确狭窄程度、长度，并可同时行活检或介入治疗，但有创性较高（PTC需经皮肝穿刺，出血风险约2%-5%）。

3实验室检查实验室指标是监测NABS病情变化的重要依据：-胆酶谱：ALP、GGT升高是早期敏感指标，较胆红素更早反映胆道梗阻；-胆红素：总胆红素、直接胆红素升高提示梗阻程度较重，需结合ALP鉴别肝细胞性与胆汁淤积性损伤；-炎症指标：白细胞计数、C反应蛋白（CRP）升高提示合并胆管炎；-免疫学指标：血CMV-DNA、EBV-DNA检测可明确感染因素；肝活检（经颈静脉或超声引导）对鉴别排斥反应与缺血损伤具有重要价值。

4鉴别诊断NARS需与其他肝移植术后胆道并发症鉴别：-吻合口狭窄：多发生在术后3-6个月，造影示狭窄位于吻合口，远端胆管无扩张；-胆漏：多与手术操作或T管相关，影像学可见胆汁外漏，伴或不伴胆汁性腹水；-药物性肝损伤：有免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）、抗生素等用药史，临床表现与胆道梗阻相似，但停药后可缓解；-排斥反应：表现为发热、肝区疼痛，肝活检示胆管上皮炎症、汇管区炎性细胞浸润，与NARS的病理改变有重叠，需结合临床综合判断。03ONEERCP治疗策略：核心技术与个体化选择

1ERCP治疗的适应证与禁忌证1.1适应证21-绝对适应证：NABS合并胆管炎、黄疸或肝功能显著异常；-预防性适应证：高危患者（如肝动脉血栓、冷缺血时间>12小时）的早期干预，存在争议，部分中心主张预防性ERCP。-相对适应证：影像学提示胆管扩张但无明显症状，胆酶持续升高超过3个月；3

1ERCP治疗的适应证与禁忌证1.2禁忌证-绝对禁忌证：严重凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L）、未控制的感染性休克；-相对禁忌证：Roux-en-Y吻合术（因肠袢过长，ERCP进镜困难）、严重心肺功能不全、造影剂过敏。

2术前准备与评估2.1患者准备-实验室检查：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质，评估感染指标；-影像学复习：仔细阅读MRCP/CTCP，明确狭窄部位、长度、数量及肝内胆管扩张程度；-患者沟通：告知ERCP风险（如胰腺炎、出血、穿孔）、替代治疗方案（如PTC、外科手术），签署知情同意书。-术前用药：预防性使用抗生素（如头孢三代）、解痉剂（如东莨菪碱），减少胆管炎与操作相关并发症；03010204

2术前准备与评估2.2器械准备-常规器械：十二指肠镜（通常选用therapeutic型，如JF-260V）、导丝（0.035英寸，软头或超滑导丝）、造影导管、乳头切开刀；-扩张器械：球囊扩张导管（直径8-12mm，长度4-6cm）、渐进式扩张条；-支架系统：塑料支架（7-8.5Fr，长度5-10cm）、金属支架（uncovered自膨式，直径8-10mm）；-辅助设备：SpyGlassDS直视系统（用于肝内胆管狭窄探查）、超声内镜（EUS，鉴别狭窄性质）、胆道碎石网篮（处理合并结石）。3214

3ERCP操作关键技术3.1乳头插管与胆道显影-插管技巧：NARS患者因胆管壁纤维化，乳头开口可呈“鱼嘴样”变形，插管时需采用“导丝优先”策略，避免盲目插管导致乳头损伤；-胆道造影：使用低渗透影剂（如碘克沙醇），控制注射压力（<0.2MPa），避免胆管内高压导致感染扩散或胆漏；-体位调整：取俯卧位或左侧卧位，利于肝内胆管充盈显影，避免气体干扰。

3ERCP操作关键技术3.2狭窄扩张与支架置入-球囊扩张：是NARS的基础治疗，选择球囊直径应超过狭窄段正常胆管直径的1-2倍，扩张时间持续1-2分钟，重复2-3次；对于肝门部狭窄，可采用“双球囊技术”（经左右肝管分别扩张），提高扩张效果；-支架置入：-塑料支架：适用于轻度狭窄（狭窄长度<1cm）或初次治疗，通过支撑作用防止再狭窄，需每3-6个月更换，长期留置易导致胆泥沉积、支架堵塞；-金属支架：适用于长段狭窄（>2cm）、多次塑料支架治疗失败或肝内弥漫性狭窄，其支撑力强、引流效率高，但永久性置入可能导致胆管黏膜增生、支架难取出，目前多采用“临时金属支架”（6-12个月后取出）策略；-生物可降解支架：如聚乳酸-羟基乙酸（PLGA）支架，可在体内逐渐降解，避免二次取管，但目前在NARS中的应用仍处于临床研究阶段，远期疗效待验证。

3ERCP操作关键技术3.3复杂NARS的特殊处理-肝内多发性狭窄：采用“选择性胆管介入”策略，优先处理引流肝段的胆管（如左肝外叶、右后叶），避免过度干预导致胆管损伤；对于无法处理的肝内狭窄，可联合经皮经肝胆道引流（PTCD）或肝移植；-合并胆泥或结石：使用网篮或球囊取石，术后给予熊去氧胆酸（UDCA）促进胆汁排泄，减少胆泥形成；-Roux-en-Y吻合术后ERCP：因输入袢过长，常规进镜困难，需使用“双腔镜”或“循导丝插管”技术，部分患者需联合超声内镜引导下gastrojejunostomy造口术（EUS-GE）辅助。

4术后管理与随访4.1术后监测-短期监测：术后24小时内密切观察腹痛、发热、黄疸变化，监测血常规、淀粉酶（警惕ERCP术后胰腺炎，PEP）、肝功能；-长期监测：术后1、3、6个月定期复查ALP、GGT、胆红素，每6个月行MRCP评估胆道通畅情况，支架留置期间需每3个月行ERCP或超声内镜检查支架通畅性。

4术后管理与随访4.2并发症处理-ERCP术后胰腺炎（PEP）：轻度胰腺炎禁食、补液，生长抑素抑制胰酶分泌；中重度胰腺炎需重症监护，必要时行坏死组织清除术；预防性使用非甾体抗炎药（如吲哚美辛）可降低PEP发生率（约10%-15%）；-出血：乳头切开后出血多采用局部注射肾上腺素、电凝止血，严重者需急诊手术；-穿孔：小穿孔（<1cm）保守治疗（禁食、胃肠减压、抗生素），大穿孔需外科手术修补；-胆管炎：加强抗生素覆盖（如美罗培南），必要时行ENBD或PTCD引流。

4术后管理与随访4.3支架取出与序贯治疗010203-塑料支架：通常留置3-6个月，待狭窄段胆管黏膜修复后取出，若取出后再狭窄，可重复置入或更换金属支架；-金属支架：临时性金属支架（如Wallstent）可于6-12个月后通过ERCP取出，永久性金属支架（如Zilverstent）一般不取出，除非出现支架移位、堵塞或胆管炎；-序贯治疗：对于反复狭窄的患者，可采用“球囊扩张-支架置入-药物（UDCA、激素）”综合策略，必要时联合经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）降低门脉压力，改善胆管血流。04ONEERCP治疗的前沿进展与挑战

1新型技术与器械应用-SpyGlassDS直视系统：通过胆道镜直视下观察狭窄黏膜形态，可准确鉴别良恶性狭窄（如NARS与胆管癌），并指导活检，提高诊断特异性（达90%以上）；-ERCP联合超声内镜（EUS）：EUS引导下细针穿刺（FNA）可获取狭窄组织病理，EUS引导下胆道引流（EUS-BD）可作为ERCP失败后的替代治疗，成功率达80%-85%；-数字化导航技术：如AR（增强现实）导航ERCP，通过融合术前CT/MRCP影像与实时内镜图像，提高复杂狭窄的定位准确性，减少辐射暴露。

2药物辅助治疗010203-抗纤维化药物：如吡非尼酮、秋水仙碱，可抑制胆管上皮纤维化，目前处于临床试验阶段；-免疫调节剂：对于免疫介导的NARS，调整免疫抑制剂（如他克莫司浓度）联合激素冲击治疗，可减轻炎症反应，改善狭窄；-干细胞治疗：间充质干细胞（MSCs）可通过分化为胆管上皮细胞、分泌抗炎因子，促进胆管修复，动物实验显示其可减少NARS发生率，但临床应用仍需大规模研究验证。

3个体化治疗策略的优化NARS的治疗需基于病因、狭窄类型、患者肝功能综合制定：01-缺血型NARS：优先处理肝动脉并发症（如支架植入或搭桥），再行ERCP胆道扩张；02-感染型NARS：抗病毒/抗感染治疗基础上，延长抗生素疗程（4-6周）；03-弥漫性肝内型NARS：若反复干预无效，肝移植是唯一根治手段，需尽早评估，避免肝功能失代偿。04

4面临的挑战与未来方向-操作成功率：肝内弥漫性狭窄、Roux-en-Y吻合术后的ERCP成功率仅60%-70%，需开发更易进的器械（如单弯镜、overtube辅助进镜）；-远期疗效：支架再狭窄率高达30%-50%，需探索新型生物材料支架（如涂层支架、药物洗脱支架）；-多学科协作：NARS的治疗需肝移植外科、消化内科、影像科、介入科等多学科协作，建立标准化诊疗流程，优化患者预后。32105ONE总结与展望

总结与展望肝移植术后非吻合口胆道狭窄是影响移植肝长期存活的棘手并发症，其治疗需结合病因、病理类型与患者个体特征制定综合策略。ERCP作为一线介入治疗手段，通过精准的胆道显影、球囊扩张与支架置入，可有效缓解梗阻、改善肝功能，但远期再狭窄仍是临床挑战。随着新型器械（如SpyGlass、EUS-BD）、药物（如抗纤维化药物）及个体化治疗策略的发展，NARS的治疗效果将逐步提升。作为一名肝移植领域的临床工作者，我深刻体会到：NARS