卫生院门诊病历质控制度

PAGE卫生院门诊病历质控制度一、总则1.目的为加强卫生院门诊病历质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生院全体门诊医师、护士及相关工作人员在门诊诊疗活动中形成的病历书写、审核、保管等工作。3.基本原则门诊病历质量管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保病历能够全面、准确地反映患者的诊疗过程和医疗信息。二、门诊病历书写规范1.基本要求门诊病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。病历首页应填写患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息。病历内容应包括就诊科室、诊断、治疗经过、医嘱等，要求详细、准确、清晰。2.病史采集医师应认真询问患者病史，包括现病史、既往史、个人史、家族史等，确保病史信息全面、准确。对于重要症状和体征，应详细记录其发生时间、部位、性质、程度、变化等情况。3.体格检查体格检查应全面、系统、规范，重点突出，记录准确。检查结果应按照部位、系统顺序记录，必要时可绘图示意。4.辅助检查根据患者病情需要，合理开具辅助检查申请单，注明检查项目、目的、部位等。及时记录检查结果，并对结果进行分析、判断，提出诊断意见。5.诊断诊断应明确、准确，包括疾病诊断、病理诊断、功能诊断等。对于疑难病例，应进行会诊讨论，明确诊断。6.治疗经过详细记录治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，注明药物名称、剂量、用法、疗程等。记录治疗效果及病情变化情况，及时调整治疗方案。7.医嘱医嘱应准确、清晰，包括药物医嘱、检查医嘱、治疗医嘱等。医嘱应注明执行时间、执行者签名等。三、门诊病历审核制度1.审核人员设立门诊病历质量审核小组，由卫生院医疗质量管理部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。审核小组负责对门诊病历进行定期审核和不定期抽查。2.审核内容病历书写是否符合书写规范，包括基本信息填写、病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、医嘱等内容。病历内容是否真实、准确、完整，有无遗漏重要信息。诊断是否明确，治疗措施是否合理、有效。医嘱是否规范，有无错误或不合理用药等情况。3.审核方式定期审核：每周或每月对本周或本月门诊病历进行集中审核，审核结果进行汇总分析。不定期抽查：随机抽取一定数量的门诊病历进行审核，及时发现问题并督促整改。4.审核结果反馈审核小组对审核结果进行整理、分析，形成审核报告。将审核报告反馈给相关医师，指出存在的问题及整改要求，医师应及时进行整改。5.整改措施医师对审核中发现的问题应认真分析原因，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。对于多次出现问题的医师，审核小组应进行重点培训和指导，督促其提高病历书写质量。四、门诊病历保管制度1.保管责任门诊病历由各临床科室负责保管，指定专人负责病历的收集、整理、归档等工作。医疗质量管理部门负责对门诊病历保管情况进行监督检查。2.保管期限门诊病历的保管期限按照国家相关规定执行，一般不少于15年。涉及医疗纠纷等特殊情况的病历，应按照法律法规要求妥善保管。3.保管方式门诊病历应分类存放，按照就诊日期、科室等顺序排列，便于查找和使用。病历应存放在专门的病历柜中，保持病历的整洁、完好，防止病历损坏、丢失。4.病历借阅因医疗、教学、科研等需要借阅门诊病历时，应填写借阅申请表，经科室主任批准后，到病历保管部门办理借阅手续。借阅病历应在规定时间内归还，不得转借他人，不得擅自涂改、复印病历。5.病历销毁超过保管期限的门诊病历，经医疗质量管理部门审核批准后，按照规定程序进行销毁。病历销毁应做好记录，包括销毁时间、病历数量、销毁方式等，以备查考。五、门诊病历质量考核制度1.考核标准制定门诊病历质量考核标准，明确考核内容、评分方法及扣分标准。考核标准应涵盖病历书写规范、审核结果、患者满意度等方面。2.考核方式定期考核：每月或每季度对门诊医师的病历质量进行考核，考核结果进行排名公示。不定期考核：根据工作需要，对门诊病历质量进行不定期抽查考核。3.考核结果应用将门诊病历质量考核结果与医师的绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。对于病历质量考核成绩优秀的医师，给予表彰和奖励；对于病历质量不达标的医师，进行批评教育，并责令其限期整改。连续多次病历质量考核不合格的医师，暂停其门诊诊疗工作，进行专项培训，经考核合格后方可恢复工作。六、门诊病历质量持续改进制度1.定期评估医疗质量管理部门定期对门诊病历质量控制制度的执行情况进行评估，分析制度的有效性和存在的问题。根据评估结果，提出改进措施和建议，不断完善门诊病历质量控制制度。2.培训与教育定期组织门诊医师、护士及相关工作人员进行病历书写规范培训，提高其业务水平和病历书写能力。开展病历质量分析讨论活动，分享优秀病历案例，分析存在的问题，促进病历质量的提高。3.信息化管理利用信息化技术，建立门诊病历质量管理系统，实现病历书写、审核、查询、统计等功