卫生院医保权限管理制度

PAGE卫生院医保权限管理制度一、总则1.目的为加强卫生院医保权限管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，维护参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、药师、医技人员以及管理人员等在医保服务过程中涉及的权限管理。3.基本原则合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保医保权限管理合法合规。准确性原则：准确界定各类人员医保权限，避免权限混乱或滥用。安全性原则：保障医保信息系统安全，防止医保数据泄露和违规操作。动态调整原则：根据医保政策变化、卫生院业务发展及人员变动等情况，适时调整医保权限。二、医保权限分类与职责1.医保管理部门权限负责制定和完善卫生院医保权限管理制度，并监督执行。审核医保服务流程，确保符合医保政策要求。对医保费用进行监控和分析，及时发现并纠正违规行为。协调与医保经办机构的沟通与联系，处理医保相关问题。2.临床科室医生权限在权限范围内合理诊治参保患者，规范书写病历，准确记录诊疗信息。按照医保目录合理用药、检查、治疗，不得超目录范围使用医保基金。向患者及家属做好医保政策宣传解释工作。3.护士权限协助医生进行医保患者的护理工作，执行医嘱时确保医保相关规定得到落实。核对患者医保信息，防止冒名顶替等违规行为。参与医保政策培训，了解医保护理服务要求。4.药师权限依据医保目录审核处方用药，确保用药合理性。为患者提供医保用药咨询服务，指导患者正确使用医保药品。参与医保药品管理，防止医保药品流失。5.医技人员权限在权限范围内开展各项医技检查和治疗项目，确保检查结果准确可靠。按照医保规定收取检查、治疗费用，不得擅自提高收费标准。配合临床科室做好医保患者的相关服务工作。三、医保权限设置与审批1.医保系统操作权限设置根据不同岗位职责，设置相应的医保系统操作权限，如挂号收费、医嘱录入、费用结算、信息查询等。权限设置应遵循最小化原则，即工作人员仅拥有完成其工作职责所需的最低权限。定期对医保系统操作权限进行梳理和审核，确保权限设置与人员岗位变动相适应。2.医保诊疗项目及药品使用权限严格按照医保目录确定卫生院可开展的诊疗项目和使用的药品范围，并设置相应权限。新增医保诊疗项目或药品，需经卫生院医保管理部门审核，并报医保经办机构备案后，方可开通使用权限。对于限制使用的医保诊疗项目和药品，应明确使用条件和审批流程，确保合理使用。3.医保费用审批权限设定不同金额的医保费用审批权限，如小额费用由科室负责人审批，大额费用需经医保管理部门审核后报分管领导审批。建立医保费用审批台账，记录审批时间、金额、审批人等信息，以备查询和审计。对于医保费用异常增长的情况，应及时进行调查和审批，确保费用合理合规。四、医保权限监督与检查1.内部监督机制成立医保监督小组，由医保管理部门、财务部门、审计部门等相关人员组成，定期对医保权限执行情况进行检查。建立医保投诉举报制度，鼓励患者及家属对违规使用医保权限的行为进行举报，对举报信息及时核实处理。定期开展医保自查自纠工作，对发现的问题及时整改，并将整改情况上报医保经办机构。2.外部监督检查配合积极配合医保经办机构、卫生行政部门等开展的医保监督检查工作，如实提供相关资料和信息。对于检查中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，按时完成整改任务，并将整改结果反馈相关部门。3.违规处理对于违反医保权限管理制度的工作人员，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停医保服务权限直至解除劳动合同等处理。对违规行为涉及的医保费用，责令退还，并按照医保政策规定进行相应处理。建立违规行为记录档案，将违规情况纳入工作人员绩效考核和诚信档案，作为评优评先、职称晋升等的重要依据。五、医保信息管理与安全1.医保信息系统管理安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行。定期对医保信息系统进行数据备份，防止数据丢失。严格控制医保信息系统的访问权限，设置不同级别的用户密码，并定期更换。2.医保数据安全保护加强对医保数据的安全保护意识教育，提高工作人员的数据安全防范能力。采取加密、防火墙、入侵检测等技术手段，防止医保数据泄露、篡改和非法获取。规范医保数据的使用和共享，严格按照相关规定进行数据传输和交换，确保数据安全。3.医保信息变更管理及时更新医保政策信息、药品目录、诊疗项目等相关信息，确保卫生院医保服务与政策要求一致。对参保人员基本信息、医保待遇等变更情况，及时在医保信息系统中进行维护，保证信息准确无误。六医保培训与宣传1.医保培训计划制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括医保政策法规、医保服务规范、医保系统操作等，确保工作人员熟悉医保业务知识。定期组织医保培训考核，检验工作人员的学习效果，对考核不合格的人员进行补考或再次培训。2.医保政策宣传通过多种渠道向患者及家属宣传医保政策，如发放宣传资料、设置宣传栏、开展专题讲座等。利用卫生院微信公众号、网站等平台发布医保政策解读、医保报销流程等信息，方便患者查询了解。在门