医保医师考试复习资料

序言

起，本市对100多家医保定点医院建立•了执业医师信息库，实施了执业医师医保服务管理制度,按照省厅要求,

要在全市范围内建立医疗保险执业医师（简称医保医师）信用档案制度，这是本市依照国家和省关于要求，为深入

加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨采取管理举措。

一、建立医保医师信息库，实施医保医师医保服务管理目标和意义

现在，本市市登记注册执业医师1万余名。这些医师在各自岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广大市

民提供了较优质医疗服务，保障了人民群众生命和健康，为本市医疗卫生事业发展和医保改革作出了应有贡献。同

时，执业医师作为医保基金使用“守'】人”，担负着合理使用医保基金主要责任。绝大部分执业医师都能够认真执

行医保、卫生、物价等关于要求，向参保人员提供优质价廉基本医疗服务，为医保基金合理使用发挥了主要作用。

不过，我们也发觉，有些执业医师还存在一些不规范医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还发生骗取医保基

金行为，这不但使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员医疗费用负担，广大参保人员意见很大。

各夫疗机构（助理）执业医师，经过医保知识培训和考评合格，签署服务协议后成为医保医师。医疗保险经办

机构经过建立医保医师信息库，实施医保医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对医保医师执业资质、诊疗行为

和发生釜疗费用进行监督管理，一是将有利于深入规范医保医师医疗行为，为广大参保人员提供愈加优质、价廉医

疗服务，二是有利于控制医疗费用不合理增加，降低医保基金浪费，维护医保基金公共利益。

二、建立医保医师信息库范围和要求

医保医师信息库管理范围是，经卫生行政部门注册，在本市各级各类定点医院开展医疗活动，为参保人员提供

医疗服务，经过医疗保险经办机构培训和考试，并签署了服务协议执业医师（包含乡镇小区卫生服务中心执业助理

医师）。

医疗保险经办机构为每一个医保医师建立ID码，纳入医保医师信息管理系统；定点医院将医保医师在为本市

参保人员提供医疗服务中发生每一条医疗费用信息上传至医保结算系统：医疗保险经办机构对医保医师医疗费用信

息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传医保医师信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况

变更，不然，医疗保险经办机构将不予结算相关费用。

三、实施医保医师医保服务管理相关内容

首先，医疗保险经办机构将对医保医师发生医疗费用进行分析和监管，及时发觉不合理用药、不合理检验、不

合理收费等行为，尤其高费用疾病加调监管。其次，将对同级同类同科室医保医师医疗费用及组成进行排比，对排

名居前英保医师进行重点监管。再次,跟踪和分析临床上用量较大药品使用情况，核查用药合理性和正当性。在此

基础上，我们在经过一段时间管理运吁后，总结经验，深入完善相关管理方法。

四、医保医师医保服务管理奖惩方法

对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出医保医师及其所在定点医院，医疗保险经办机构将在一定

范围内给予激励和褒扬0

对于经查实存在医保违规行为医保医师，医疗保险经办机构能够采取以下方法，一是对其进行警告、通报批评,

并进行重点监管，’实时监督其医疗行为；二是将违规情况通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出对应处理；三是

对严重违规医保医师，医疗保险经办机构将依照关于要求，暂停其发生医疗费用医保结算，甚至由卫生行政部门吊

销执业资格；四是对发觉有犯罪嫌疑，将移交司法机关，追究其刑事责任。同时，医保医师所在定点医院仍应该负

担管理责任，医疗保险经办机构将依照情节轻重，依据关于要求，采取追款、行政罚款等处理方法。

五、医疗保险经办机构深入加强医保基金监管、合理控制医疗费用相关方法

医疗保险经办机构十分重视医保基金监管，采取多个防范方法。下一步，医疗保险经办机构将从以下几方面，

深入加强医保基金使用监管：一是建立医保医师信息库，加紧推进规范定点医院上传费用信息；二是制订实施医疗

保险监管方法，为医疗保险监督检验提供有力依据；三是充分发挥医保网络系统功效，建立费用实时上传和网上监

控系统；四是主动与相关部门配合，实施联合稽查，加大对浪费医保基金行为打击力度；五是研究医保医师医保诚

信管理，激励医保医师加强自律规范，增强医保服务诚信意识。同时，医疗保险经办机构还将在定点医院分级管理、

医保基金总额预付等方面主动尝试，从机制上控制医疗费用过快上涨。

定点医院中医保医师既是医保基金使用者，也是医保基金“第一守门人”，在一定程度上讲，医保基金支出完

全取决于医保医师手中一支笔。我们恳切希望全市定点医院医保医师管好手中这支笔，用好医保基金，坚持因病施

治、合理检验、合理用药、合理治疗，使参保人员切实享受到价廉质优基本医疗服务。我们也希望广大市民主动参

加医保去师医保服务行为管理，共同关注、共同维护医保基金合理使用。

济宁市社会保险事业局

11月1日

规范进行信息采集，认真进行身份查对

参保人员住院时，医护人员首先使用其社保卡或身份证号调取参保信息。对于医保认证系统中无指纹或头像信

息参保人员，医护人员对其身份进行人工识别，经确认人、证相符后，再进行信息采集。指纹信息宜采集双手两个

手指（推荐无名指）指纹，头像信息为一枚正面免冠头像（仅含头部和颈部）。采集信息上传医保认证系统并保留

备查。

对于医保认证系统中已保留指纹信息参保人员，应严格进行指纹比对确认。指纹信息比对时，系统不识别或因

病情不能进行指纹比正确，由医护人员人工识别。人工识别确认为本人，可点击“人工识别”按钮进行身份确认，

同时录入采取人工识别原因。经人工识别仍难以确认，由医疗机构医疗保险管理办公室审核确认。

头像信息通常保留5年。超出5年，在经指纹比对核实身份后，可重新采集头像信息。不足3个月龄婴儿，不

采集指纹和

头像信息。基本医疗保险支付百分比大病保险

首次住院起付

医院级别统筹支付额10万元（含）以下支付百分比

医保综合认标准

在职退休10-45万元

证系统中存一级医院40090%95%

有信息不齐二级医院50085%90%90%

三级医院60090%

全，要及时

进行补采。

未经身份识别或经识别为非参保人员本人住院人员，不得进行医保住院登记。

济宁市基本医疗保险政策

•职员医疗保险政策

一、职员住院待遇

纳入医保报销范围住院医疗费支付标准以下。

注：1、在1个年度内从第2次住院开始，在职职员、退休职员每次住院起付标准分别降低150元、200元；

2、在中医医疗机构就医，起付标准降低100元，住院费用支付百分比提升5%,最高最高支付百分比为95%；

3、患恶性肿瘤住院治疗，每年只收取一次起付标准，患精神疾病住院治疗，取消起付标准；

4、市内定点医院之间转诊转院视为一次住院，转入医院起付标准高于转出医院，应补缴差额。

二、职员门诊慢性病

1、病种范围（45个）：①.甲类病种3种，包含：恶性肿瘤（包含白血病）、尿毒症、器官移植。②乙类病种42

种：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、曰状腺功效亢进、永久性甲状腺功效减退、肺间

质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝

豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功效衰竭（失代偿

期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼抱、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、

1、成年居民住院发生政策范闱内医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，一二三级医疗机构基

金支付百分比分别为80%、70%、55%；

2、在实施基本药品制度一级以下（含一级）医疗机构发生基本药品费用，支付百分比提升1（%

3、在中医医疗机构使用中药饮片和中医适宜技术发生住院费用，支付百分比提升10与：

4、学生和其余未成年人住院发生医疗费，在成年居民支付百分比基础上提升5%；

5、无责任人意外伤害发生住院医疗费，支付百分比按同级医院60%,一个年度内最高支付限额3万元；

6、在二级以上（含二级）定点医疗机构发生住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付百分

比不低于30%。

三、居民门诊慢性病医疗保险待遇

（一）病种范围（47种）

1.甲类病种7种，包含：恶性肿瘤（包含白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障

碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障及孤独症，0至6周岁残疾儿童（听力语言残疾儿童、白内障儿童、肢残儿

童、低视力儿童和因预防接种异常反应造成残疾儿童）抢救性康复治疗。

2.乙类病种40种，包含：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功效亢进、永

久性甲状腺功效减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、

风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、

慢性肾功效衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈

腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨

髓纤维化、骨确增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生，苯丙酮尿症。

（二）医疗保险待遇

门诊慢性病发生医疗费用，一个自然年度内医疗保险基金支付起付标准为500元；尿毒症透析治疗和血友病门

诊治疗不设起付标准。甲类病种医疗保险基金支付百分比为70串,乙类病种支付百分比为60m一个自然年度内，

甲类疾病最高支付限额为50（）00元，乙类疾病50（）（）元，患两种或两种以上甲类疾病最高支付限额为100（）00元（恶

性肿瘤患者同时有两个部位肿瘤或转移肿瘤，不再重复享受补助待遇）；患两种或两种以上乙类疾病最高支付限额

6000元；同时患甲类、乙类疾病，按照甲类疾病支付百分比，最高支付限额为55000元。

四、居民大病保险医疗待遇支付范围和标准

（-）支付范围

居民大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度赔偿方法，对居民一个医疗年度发生

住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险赔偿后，个人累计负担合规医疗费用

超出居民大病保险起付标准部分，由居民大病保险给予赔偿。居民大病保险医疗年度为1月1口至12月31口。

（二）医疗待遇

1.起付标准。，居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担合规医疗费用1.2万元以下部分不给予赔偿。

2.支付百分比。个人负担合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50$赔偿；10万元以

上（含10万元）、20万元以下部分给予6（n赔偿；20万元以上（含20万元）以上部分给予65与赔偿。

3.支付限额。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元赔偿。居民基本医疗保险和大病保险支付

医疗费用共计最高支付限额为45万元。

五、居民大病保险医疗转诊转院关于政策

一、转诊转院条件程序和医疗待遇

转诊转院包含市内转诊转院和市外转诊转院。

（一）市内转诊转院

1、市级医疗机构范围。济宁市主城区内综合定点医疗机构均属于市级医疗机构，县（市、区）参保居民因病

到市级关疗机构住院治疗，应办理市内转院手续。各县（市、区）可依照参保居民就医需求，并结合市级医疗机构

详细情况，合理确定本县（市、区）参保居民到市级医疗机构转诊转院范围和方法。

2、转诊转院程序。参保居民需到市级医疗机构住院治疗，由参保地定点医疗机构填写《济宁市基本医疗保险

转诊转院审批表》，到对应社会保险经办机构办理立案登记手续后，方可到市级医疗机构住院治疗。

3、医疗待遇。转诊转院发生医疗费，医疗保险基金支付百分比按照转入医疗机构标准执行；未按要求办理转

诊转院手续，支付百分比降低10%。

（二）市外转诊转院

1、市外转诊转院条件。经市内二、三级定点医疗机构或二级以上专科医疗机构诊治后无法确诊，或确诊后无

治疗条件疑难病症，可按要求办理市外转诊转院手续。

市外转诊转院程序不得转往盈利性中外合资医院、非公立医院、未取得当地政府同意作为医保地点医院部队医

院、县级以下医院及各地医院兴办教授门诊、诊所。

2、转诊转院程序。济宁市主城区内（任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济开发区）参保居民转诊转

院，须由三级综合医疗机构或二级专科医疗机构填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》，报对应社会保险经

办机构审核同意；其余县（市、区）参保人员转诊转院，由二级或以上定点医疗机构、专科医疗机构填写《济宁市

基木医疗保险转诊转院审批表》.报对应社会保险经办机构审核同意,可转往市外三级定点医疗机构。

3、转诊转院期限。市外转诊转院手续同意后使用期限为30日；在转入医疗机构治疗时间标准上在两个月以内，

确需超出两个月，持转入医疗机构治疗方案等资料到参保地社会保险经办机构办理延期手续，最长不超出三个月:

无正当理由未及时办理延期手续，自应该办理延期手续之口起，停顷享受医疗保险待遇。

4、医疗待遇。转诊转院到市外定点医疗机构就医，政策范围内医疗费用，个人负担10%后，再按要求百分比支

付；未办理转诊转院手续到市外定点医疗机构，个人负担15%后，再按要求百分比支付。市外转诊转院起付标准、

支付百分比执行市内三级医院标准，最高支付限额与本市一致。

（三）其余市外就医情况

1、大学生在节假日、公休日、因病休学或实习期间，因病确需住院，可在居住地或实习地定点医疗机构就医,

应在入院5日内向参保地社会保险经办机构立案登记，发生医疗费用按本市医疗保险要求百分比执行。

2、参保人员在外地务工、经商、长久探亲、上学期间因病住院，应在入院5日内向参保地社会保险经办机构

立案登记，发生政策范围内医疗费用，个人负担10%后再按要求百分比支付；未立案登记发生政策范围内住院医疗

费用，经社会保险经办机构确认，个人负担15%后再按要求百分比支付。

3、参保居民因急诊在市内非定点医疗机构或市外医疗机构住院治疗，应在5日内社会保险经办机构立案，政

策范围内医疗费用，个人负担5%后按要求百分比支付；未立案发生医疗费用，个人负担15%后再按要求百分比支付。

4、参保居民因非急诊疾病在市外营利性中外合资医院、非公立医院、未取得当地政府同意作为医保定点医院

部队医院、县级以下医院及各类社会兴办教授门诊、诊所发生医疗费用，医疗保险基金不予支付

二、转诊转院医疗费用结算

（-）市内转诊转院医疗费用结算。按照“市级统筹、分级管理”标准界定结算范围，详细结算范围按照《关

于居民基本医疗保险医疗费用实施总额控制下复合式结算方法通知》（济人社发口53号）执行。

（二）市外转诊转院医疗费用结算

1、省内联网医院结算。在省内联网医疗机构发生住院医疗费用，按照省统一要求标准报销，病人只交纳个人

应负担部分，医疗保险基金应支付部分由市社会保险事业局经过省级结算平台进行结算。

2、省外非联网医院结算。在省外医疗机构发生转诊转院医疗费用先由个人垫付，出院后凭《济宁市基本医疗

保险转诊转院审批表》、住院病历（复印件）、费用清单和有效票据等资料，到参保地社会保险经办机构审核报销。

六、居民医疗保险精准扶贫相关政策

（-）降低慢性病起付标准，提升门诊医疗费报销百分比。经判定为慢性病扶贫对象在定点医疗机构门诊就医,

医疗保验基金支付起付标准由500元降为200元；报销百分比提升10%,即甲类病种报销百分比由原来70与提升到

80%,乙类病种由原来60%提升到70%。

（一）降低住院起付标准，提升住院医疗费报销百分比。扶贫对象在一、一、三级定点医疗机构住院，医疗保

险基金支付起付标准由原来200元、500元、1000元分别降为100元、300元、500元；医疗费报销百分比提升10乐

即由原来80%、70%、55%分别提升到90%、80%、65%。

（三）取消大病保险起付标准，做好与医疗救助衔接工作。经基本医疗保险报销后，扶贫对象个人负担政策范

围内医疗费，在省要求大病保险起付标准以下部分，按50%百分比报销；起付标准以上部分由大病保险基金报销，

每段报销百分比提升5%一个年度内，大病保险最高支付限额提升到50万元。经基本医疗保险和大病保险报销后，

剩下医疗费按要求纳入医疗救助、暂时救助和慈善救助范围。

《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（）》凡例

《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（）》（简称《药品目录》）是基本医疗保险、工伤保险和生

育保险基金支付药品费用标准。临床医师依照病情开具处方和参保人员购置与使用药品不受《药品目录》限制。

“凡例”是对《药品目录》中药品分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容解释和说明，是《药品FI录》

组成部分，其内容具备政策约束力。

一、目录组成

（-）《药品目录》分西药、中成药和中药饮片三部分。

西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用药品。其中，基本医疗保

险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用西药品种1241个，中成药1099个，民族药47个；仅限工伤保险基金

准予支付费用西药品种23个；仅限生育保险基金准予支付费用西药品种4个。

中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用中药饮片，包含中药饮片127

种及1个类别。其中，单方不予支付有99种，单、复方均不予支付有28种和1个类别。

（二）西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类。西药部分甲类品种有349个，乙类品种有892个：

中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种945个。

工伤保卷和生育保险药品费用支付时不分甲、乙类。

二、编排与分类

（三）西药、中成药、民族药分别按药品品种编号，同一品种只编一个号，重复出现时标注并在括号内标

注该品种编号。药品编号先后次序无尤其涵义。

（四）西药主要依据临床药理学和质床科室用药分类，中成药主要依据临床科室用药和功效主治分类。临床各科

医师依据病情川药，不受《药品目录》分类限制。

三、名称与剂型

（五）除在“备注”一栏标有药品外，西药名称采取汉字通用名和英文国际非专利药名（INN）中表示化

学成份部分，未包含命名中盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”

等，剂型单列。西药通用名称中表示化学成份部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中药品必须为口服剂型）

一致，且法定说明书中明确适适用于儿童，其剂型为能够提升儿童用药顺应性口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、

栓剂、滴鼻剂，能够限定在儿童使用时支付。

中成药名称采取汉字通用名，剂型不单列。为使编排简练，在甲乙分类、给药路径相同情况下，同一通用名称下不

一样剂型并列，其先后次序无尤其含义。

（六）西药剂型在《中国药典》现行版“制剂通则”要求基础上归类处理，未归类剂型以《药品忖录》标注为准。

归类后标注剂型所包含详细剂型见卜.表:

标注剂型包含剂型

普通片剂（片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏

口服常粒剂型

片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶费

缓释控和剂型缓释片、缓释包衣片、控释片；缓释胶囊、控释胶囊

口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、

口服液体剂乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂（含

干糖浆剂）

丸剂丸剂、滴丸

颗粒剂颗粒剂、肠溶颗粒剂

口服散剂散剂、药粉、粉剂

外用散剂散剂、粉剂、撒布剂、撒粉

软膏剂软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油音剂

贴剂贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂

外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油

外用液体剂

剂

硬膏剂硬膏剂、亲水硬膏剂

凝胶剂乳胶剂、凝胶剂

涂剂涂剂、涂膜剂、涂布剂

栓剂栓剂、肛门栓、阴道栓

滴眼剂滴眼剂、滴眼液

滴耳剂滴耳剂、滴耳液

滴鼻剂滴鼻剂、滴鼻液

喷剂、气雾剂、喷鼻剂、喷粉剂、喷雾剂、雾化吸入剂、雾化混悬

吸入剂液、雾化溶液剂、雾化吸入液、吸入性粉剂、干粉剂、干粉吸入剂、

粉末吸入剂、干粉吸剂、吸入性溶液剂、吸入性混悬液

注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬

注射剂液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、粉针剂、

针剂、无菌粉针、冻干粉针

表中“口服液体剂”所包含“干混悬剂”（第所包第402和第1226号除外）和“干糖浆剂”,仅限儿童使用时

支付。

中成药剂型中，丸剂包含水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软

胶囊：其余剂型没有归并。

（七）关于名称与剂型解释:

1.通用名称中主要化学成份部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不一样

西药，属于《药品目录》药品。

2.通用名称中主要化学成份部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不一样西药，属于《药

品目录》药品。

3.通用名称中主要化学成份部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼

儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等西药，属于《药品目录》药品。

4.通用名称中剂型前部分与《药品目录》中名称剂型前部分一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不

一样中成药，属于《药品目录》药品。

（八）“备注”栏标有药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注名称为一类药品统称。详细以

下：

1.西药部分第155号“抗艾滋病用药”，是指国家无偿治疗艾滋病药品。

2.西药部分第165号“青蒿素类药品”，是指卫生部《抗疟药使用标准和用药方案》中所列以青蒿素类药品为

基础处方制剂、联适用药药品和青蒿素类药品注射剂。

3.西药部分第213号“动物骨多肽注射制剂”包含骨肽注射剂、鹿瓜多肽注射剂和骨瓜提取物注射剂。

4.西药部分第215号“缓解感冒症状复方OTC制剂”，详细包含以下非处方药品种：

序号药品名称序号药品名称

1氨酚咖黄烷胺片46复:方甘草浙贝氯化铉片

2氨酚美伪滴剂47复方氯丙那林鱼腥草素钠片

3氨酚美伪麻片48复方枇杷氯化钱糖浆

4氨酚美伪麻片与苯酚伪麻片49复方氢浪酸右美沙芬胶囊

5氨酚那敏三味浸育胶囊50复方氢澳酸右美沙芬糖浆

6氨酚烷胺咖敏胶囊51复方忍冬藤阿司匹林片

7氨酚烷胺那敏胶囊52复方锌布颗粒剂

8氨酚伪麻胶囊53复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊

9氨酚伪麻咀嚼片54复方银翘室敏胶囊

10氨酚伪麻颗粒剂55复方愈创木酚磺酸钾口服溶液

11氨酚伪麻美那敏片56复方愈酚喷托那敏糖浆

12氨酚伪麻那敏胶囊57咖酚伪麻片

13氨酚伪麻那敏胶囊（夜用）58科达琳

14氨酚伪麻那敏咀嚼片59柳酚卵敏片

15氨酚伪麻那敏片60美尔伪麻溶液

16氨酚伪麻那敏溶液61美酚伪麻片

17氨酚伪麻片62美敏伪麻口服液

18氨金黄敏颗粒63美扑伪麻口服液

19氨咖黄敏胶囊64美扑伪麻片

20氨咖黄敏片65美息伪麻片

21氨咖麻敏胶囊66美愈伪麻胶囊

22氨咖愈敏溶液67美愈伪麻口服溶液

23贝敏伪麻片68美愈伪麻口服液

24布洛伪麻分散片69喷托维林氯化镀片

25。洛伪麻胶囊70喷托维林氯化假糖浆

26布洛伪麻颗粒剂71扑尔伪麻片

27布洛伪麻片72双分伪麻胶囊

28酚咖麻敏胶囊73双分伪麻片

29酚咖片74双扑口服液

30酚麻美敏胶囊75双扑伪麻分散片

31酚麻美敏片76双扑伪麻胶囊

32酚麻美软胶囊77双扑伪麻颗粒

33酚美愈伪麻口服液78双扑伪麻片

34酚明伪麻片79伪麻那敏胶囊

35复方氨酚美沙糖浆80伪麻那敏片

36复方氨酚那敏颗粒81锌布片

37复方氨酚葡锌片82右美沙芬愈仓J甘油酸糖浆

38复方氨酚葡锌片83愈创维林那敏片

39复方氨酚烷胺胶囊84愈酚喷托异丙嗪颗粒

4()复方氨酚烷胺颗粒85愈酚维林片

41复方氨酚烷胺片86愈酚伪麻颗粒

42复方北豆根氨酚那敏片87愈酚伪麻片

43复方贝母氯化钱片88愈美胶囊

44复方酚咖伪麻胶囊89愈美颗粒剂

45复方甘草氯化铁糖浆90愈美片

5.西药部分第7.2类下氨基酸型肠内营养剂、短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养剂和疾病特异型肠内营养剂4

类药品，包含符合条件各个品种。

6.西药部分第365号“动物源胰岛素”包含：短效胰岛素（如普通胰岛素）、中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛

素）、长久有效胰岛素（如鱼精蛋白锌胰岛素）和预混胰岛素。

7.西药部分第366号“重组人胰岛素”包含：短效胰岛素、中效胰岛素（如低精蛋白锌重组人胰岛素）和不

一样百分比预混入胰岛素（如混合重组人胰岛素）。

8.西药部分第367号“超短效人胰岛素类似物”包含门冬胰岛素和赖脯胰岛素。

9.西药部分第368号“长久有效人胰岛素类似物”包含甘精胰岛素、重组甘精胰岛素和地特胰岛素。

10.西药部分第418号“a-干扰素”包含经国家食品药品监督管理局在6月30日之前同意全部。-干扰素及

其亚型。

11.西药部分第736号“动物源肺表面活性物质”包含牛肺表面活性剂、猪肺磷脂等从动物中提取肺表面活性

物质。

12.西药部分第838号“缓解消化道不适症状复方0TC制剂”，详细包含以下非处方药品种：

序

号药品名称序号药品名称

1复方丙谷胺西咪替丁片19复方胰酶散

2复方颠茄钮镁片20复合乳酸菌胶囊

3复方颠茄氢氧化铝片21盖胃平片

4复方颠茄氢氧化铝散22海藻酸铝镁颗粒

5复方淀粉酶口服溶液23硫糖铝小集碱片

6复方雷尼替丁胶囊24龙胆碳酸氢钠片（健胃片）

7复方龙胆碳酸氢钠片25龙胆碳酸氢钠散

8复方芦荟维U片26铝镁颠茄片

9复方木香铝镁片27铝镁混悬液

10复方木香小集碱片28铝镁加混悬液

11复方尿囊素片29神黄钠铝胶囊

12复方嗜酸乳杆菌片30鼠李强镁片

13攵方碳酸钙咀嚼片31碳酸钙甘氨酸胶囊

14复方维生素U胶囊32维U颠茄铝胶囊

15复方胃蛋白酶颗粒33维U颠茄铝胶囊【【

16复方消化酶胶囊34维U颠茄铝镁胶囊

17复方漠丙胺太林铝铁片35维U颠茄铝铁片

18复方延胡索氢氧化铝片36维U颠茄铝镁片【1

13.西药部分第1252号“抗蛇毒血清注射制剂“包含：抗蝮蛇毒血清注射剂、抗眼镜蛇毒血清注射剂、抗银

环蛇毒血清注射剂、抗五步蛇毒血清注射剂、抗蛭蛇毒血清注射剂、抗蛇毒血清注射剂等。

14.中成药部分第★（439）号“薯黄皂甘口服制剂”包含：地奥心血康颗粒（片，薯薪皂甘片。

15.中成药部分第491号“银杏叶口服制剂”包含：杏灵颗粒（胶囊、片）、银杏叶丸（颗粒、胶囊、片、滴

丸、口服液）、银杏叶提取物片（滴剂）、银杏蜜环口服溶液、银杏酮酯滴丸。

第*（491）号“银杏叶注射制剂”包含：银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液（银杏叶注

射液）、银杏达莫注射液。

16.中成药部分第★（497）号“灯盏细辛注射制剂”包含：灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏

花素。

17.中成药部分第498号“三七皂甘注射制剂”包含：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（冻干）、

注射用血栓通Q东干）。

第十（498）号“三七皂昔口服制剂”包含：血塞通颗粒（胶囊、片）、血栓通胶囊、三七通舒胶囊。

18.中成药部分第675号“雷公藤II服制剂”包含：雷公藤片、雷公藤多忒片。

19.中成药部分第★（752）号“复方红曲口服制剂”包含：脂必泰胶囊、血脂康片、脂必妥片。

20.中成药部分第861号“虫草菌发酵制剂”包含百令胶囊（片）、金水宝胶囊（片）、至灵胶囊、宁心宝胶囊。

四、限定支付范围

（九）《药品目录》“备注”栏中对部分药品限定支付范围，是指符合限定支付所要求情况下参保人员发生药品

费用，可按要求由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

1.“备注”一栏中标有药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按要求支付、

门诊使用时由个人帐户支付药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。

2.“备注”一栏标为“限工伤保险”药品，是仅限于工伤保险基金支付药品，不属于基本医疗保险和生育保险

基金支付范围。

3.“备注”一栏标为“限生育保险”药品，是仅限于生育保险基金支付药品，不属于基本医疗保险和工伤保险

基金支付范围。

4.“备注”一栏标注“限***和工伤保险”，是指符合***情况下发生医疗费用可由基本医疗保险基金按要求支

付，工伤保险基金支付不受此限制。

5.“备注”一栏标注了适应症药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有对应临床体征、试抬空和辅助检验

证据以及对应临床诊疗依据•，使用该药品所发生费用可按要求支付。该限定不是对药品法定说明书修改，临床医师

应依据病情需要、按照药品法定说明书用药。

6.“备注”一栏标注为“限二线用药”药品，支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受依据。

（十）西药部分第1.5类包括国家无偿提供抗艾滋病用药，不属于国家无偿治疗艾滋病范围参保人员使用时，基本

医疗保给基金方可按要求支付费用。

第L3.1类和第2.1类中国家公共卫生项目包括抗结核病和抗血吸虫病药品，不属于国家公共卫生支付范围参保

人员使用时，基本医疗保险基金方可按要求支付费用。

五、其余

（+-）本目录所列胰岛素和胰岛素类似物等药品，不含注射器等辅助器具。

（十二）中成药部分药品处方中含有“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、体内培植牛黄和体外培

育牛黄。

三、中药饮片部分

（一）单味或复方均不支付费用中药饮片及药材

白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蛤、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、

鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车

各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨

（二）单味使用不予支付费用中药饮片及药材

阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱服子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、

淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、植子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟

甲胶、;董香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芭、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、

干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、

马齿觉、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、靳蛇、交实、青果、全蝎、肉族蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑根、

桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香篱、香

橡、小茴香、甦白、饴糖、益智、慧或仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、

桅子、紫苏

注：本目录所列药品均包含生药及炮制后药材及饮片。

山东省城镇职员基本医疗保险诊疗项目目录

一、基本医疗保险基金不予支付费用诊疗项目目录

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员差旅费、病历工本费。

2、出诊费、检验治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请尤其护士费、特约上门服务费、请教授诊

治费等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目类

1、各类美容、健美项目以及非功效性整容、矫形手术及生理缺点检验治疗医药费用以及个人使用矫形、健美

器具费用。

（1）治疗粉刺，雀斑，座疮疤痕，色素从容，黑斑；

（2）口吃,打鼾:

（3）兔唇，鞍鼻；

（4）对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮;

（5）脱病，穿耳，平疣，腋臭；

（6）护肤,面膜，倒膜；

（7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；

（8）洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包含桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镇牙;

（9）验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器：

（10）助行器，各种治疗鞋；

（11）各种家用治疗仪器费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目标一切费用。

3、预防、保健项目

（1）各种健康体检、婚前检验、出境体检等费用；

（2）各类预防费用。包含预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访各种费用。

4、各种非治疗性咨询、判定费用

（1）心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性容询费、健康咨询费；

（2）气功费、食疗费、体疗费、冬种保健按摩费；

（3）中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测资；

（4）人体信息诊疗仪捡查费、药治费；

（5）司法医疗判定、医疗事故判定、劳动医疗判定费用。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（X一刀、

Y一刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。

2、各种自用保健、按摩、检验和治疗器械。

（1）磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；

（2）降压手表、药枕、药垫等；

（3）各种牵引带、拐杖等;

（4）皮钢背心，腰围、提睾带等；

（5）胃托、护膝带、钢头颈等。

（6）曾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

3、本省物价部门要求不可单独收费一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植器官源或沮织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外其余器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、音乐疗法，保健性营养疗法。

5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证一切费用。

（五）其余

1、各种不育（孕）症、性功效障碍检验、治疗费用，避孕药器及用具费用。

2、为各类会议提供医疗服务医药费。

3、用于环境卫生、防暑降温、预防保健药品费用。

4、不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内诊疗项目。

二、基本医疗保险基金支付部分费用诊疗项目范围

（-）诊疗设备及医用材料类

1、应用X一射线计算机体层摄影装置（CT）、立体走向放射装置（Y一刀、x一刀）（限于中枢神经系统疾病

治疗）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装

置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行检验、治疗项目。

2、体外震波碎石与高压氧治疗。

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相同类型人工器官

最高价结算）。

4、省物价部门要求可单独收费超出100元以上一次性医用材料。

（二）治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析。

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

（三）在符合转诊条件下，采取网络远程会诊费用。

［四）各地可依照当地实际情况要求一定价格以上其余使用特殊医疗仪器与设备检验、检验、治疗项目，可

作为基本医疗保险基金支付部分费用诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅立案。

社会保障卡拓展应用

伴随人力资源和社会保障工作进入统筹城镇、服务全民、适应流动发展阶段，人民群众对扩大社会保障卡应

用范围、提升服务能力需求愈益迫切c为愈加好地方便参保人员看病就医，本市依照省社保局要求提出了将社保卡

作为医疗就诊卡这一需求，不但能够简化就诊结算流程，降低参保人员排队等候时间，同时能够依靠社保卡，建立

参保人员住院身份识别系统，提升医疗保险精细化管理水平，确保医疗保险基金安全有效支出，保障医疗保险制度

健康平稳运行，实现真正惠民利民。

现在本市参保人员能够在试点医院经过社会保障卡实现以下功效：1、挂号就诊。参保人员利用自助服务一

体机、互联网、移动应用等方式，持社会保障卡在定点医疗机构进行预约挂号或就诊挂号；2、费用结算。经过医

疗机构HIS系统与社会保险信息系统连接，实现参保人员医疗费用在医疗机构即时结算。门诊医疗费用由医疗机构

医生工作站直接进行诊间结算或门诊慢性病实时报销；住院医疗费月由护士工作站直接进行结算和报销。需由医疗

保险经办机构报销医疗费，报销后直接划入参保人员社会保障卡银行帐户；3、身份识别。以社会保障卡为凭证，

采集住院参保人员指纹和头像信息，建立住院人员身份识别系统。经过指纹和头像对比判别，对住院人员身份进行

识别，有效控制冒名住院行为发生；4、信息杳询。参保人员持社会保障卡，经过自助服务一体机、互联网、移动

应用等方式，可直接查询门诊病历、检验检验结果、医疗费用消费明细及个人医疗费报销等情况。健全完善医疗信

息系统，逐步实现定点医疗机构之间诊疗信息资源共享。

中华人民共和国社会保险法

中华人民共和国主席令

第三十五号

《中华人民共和国社会保险法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于10

月28日经过，现予公布，自7月1日起施行。

中华人民共和国主席胡锦涛

10月28日

中华人民共和国社会保险法

（10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议经过）

目录

第一章总则

第二章基本养老保险

第三章基本医疗保险

第四章工伤保险

第五章失业保险

第六章生育保险

第七章社会保险费征缴

第八章社会保险基金

第九章社会保险经办

第卜章社会保险监督

第十一章法律责任

第十二章附则

第一章总则

第一条为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇正当权益，使公民共享发展结果,

促进社会友好稳定，依照宪法，制订本法。

第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民

在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会取得物质帮助权利。

第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可连续方针，社会保险水平应该与经济社会发展水平相

适应。

第四条中华人民共和国境内用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费统计、个人权益统计，要求

社会保验经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。

第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。

国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要经费支持，

国家经过税收优惠政策支持社会保险事业。

第六条国家对社会保险基金实施严格监管。

国务院和省、自治区、宜辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运

行。

县级以上人民政府采取方法，激励和支持社会各方面参加社会保险基金监督。

第七条国务院社会保险行政部门负责全国社会保险管理工作，国务院其余关于部门在各自职责范围内负责关

于社会保险工作。

县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其余关于

部门在各自职责范围内负责关于社会保险工作。

第八条社会保险经办机构提供社会保险服务,仇责社会保险登记、个人权益统计、社会保险待遇支付等工作。

第九条工会依法维护职员正当权益，有权参加社会保险重大事项研究，参加社会保险监督委员会，对与职员

社会保验权益关于事项进行监督。

第三章基本医疗保险

第二十三条职员应该参加职员基本医疗保险，由用人单位和职员按照国家要求共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工个体工商户、未在用人单位参加职员基本医疗保险非全日制从业人员以及其余灵活就业人员能够参加职

员基本矢疗保险，由个人按照国家要求缴纳基本医疗保险费。

第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗管理方法，由国务院要求。

第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实施个人缴费和政府补助相结合。

享受最低生活保障人、丧失劳动能力残疾人、低收入家庭六十周岁以上老年人和未成年人等所需个人缴费部分,

由政府给予补助。

第二十六条职员基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险待遇标准按照国家要求执行。

第二十七条参加职员基本医疗保险个人，达成法定退休年纪时累计缴费达成国家要求年限，退休后不再缴纳

基本医疗保险费，按照国家要求享受基本医疗保险待遇：未达成国家要求年限，能够缴费至国家要求年限。

第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救医疗费用，按照国家

要求从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条参保人员医疗费用中应该由基本医疗保险基金支付部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品

经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应该建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待

遇。

第三十条以下医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（-）应该从工伤保险基金中支付；

（二）应该由第三人负担；

（三）应该由公共卫生负担；

（四）在境外就医。

医疗费用依法应该由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人，由基本医疗保险基金先行支付。基本医

疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第三十一条社会保险经办机构依照管理服务需要，能够与医疗机构、药品经营单位订立服务协议，规范医疗

服务行为。

医疗机构应该为参保人员提供合理、必要医疗服务。

第三十二条个人跨统筹地域就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。