循证医学：痴呆诊疗课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

循证医学：痴呆诊疗课件01ONE前言

前言站在神经科病房的走廊里，我常常望着那些被家属搀扶着的老人——他们可能前一秒还在微笑，下一秒就忘记了子女的名字；可能刚吃完午饭，又举着空碗问“什么时候开饭”。这些场景让我深刻意识到：痴呆，这个被称为“温柔的杀手”的疾病，正以每年全球新增1000万病例的速度，吞噬着无数家庭的幸福。作为从业12年的神经内科护士，我参与过200余例痴呆患者的全程照护。早期，我们依赖经验护理：家属说“老人晚上不睡觉”，我们就建议“给片安眠药”；患者总翻抽屉，我们就简单锁上柜子。但后来我逐渐发现：这样的“经验”可能让患者白天更嗜睡、认知衰退加快；锁上抽屉反而激发了他们的焦虑，甚至出现攻击行为。直到接触循证医学——这个强调“最佳研究证据+临床经验+患者价值观”的科学方法，我才真正明白：痴呆护理不是“头疼医头”，而是需要用最新的研究数据支撑每一个护理决策，用温度化解疾病的冰冷。

前言今天，我想通过一个真实病例，和大家分享如何用循证医学思维，为痴呆患者构建有尊严、有质量的照护体系。02ONE病例介绍

病例介绍2023年3月，我们科收治了72岁的张奶奶。她是由女儿李女士推着轮椅来的，刚进病房就攥着我的白大褂问：“姑娘，我家老头子呢？他怎么没来接我？”李女士红着眼眶告诉我：“半年前我妈开始忘事，炒菜不放盐、出门找不到家，上个月还把降压药当糖豆吃了一把。我们带她做了头颅MRI，显示海马萎缩，MMSE（简易精神状态检查）评分18分，诊断是阿尔茨海默病中度。”详细询问后，张奶奶的病史逐渐清晰：既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平；无糖尿病、脑卒中史；近3个月出现夜间游荡（平均每晚起床3-4次）、拒绝进食（每天仅吃小半碗粥）、情绪激越（家属整理房间时会大喊“你们偷我东西”）；近1周因“误将洗洁精当汤喝”被紧急送医。

病例介绍辅助检查显示：血清维生素B12、甲状腺功能正常（排除可逆性痴呆）；HIS缺血指数量表评分3分（排除血管性痴呆）；神经心理评估：ADL（日常生活能力量表）评分55分（中度依赖），NPI（神经精神量表）评分28分（存在幻觉、激越、睡眠障碍）。初见张奶奶时，她穿着印着牡丹花的旧毛衣，袖口沾着饭粒，手里攥着已经磨破边的全家福——照片里，她和老伴抱着3岁的外孙女，笑得很灿烂。那一刻我突然想到：每个痴呆患者都是被疾病“偷走”记忆的普通人，我们的护理，要帮他们留住最后的尊严。03ONE护理评估

护理评估基于循证医学“评估-诊断-干预-评价”的闭环思维，我们对张奶奶进行了多维度评估，这是制定个性化护理方案的基石。

认知功能评估采用MMSE（文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上≤24分为异常）复评，张奶奶得分为17分（定向力6/10，记忆力3/6，注意力和计算力2/5，语言能力4/9），提示中度认知损害；MoCA（蒙特利尔认知评估）得12分（重点缺损在延迟回忆、视空间能力），进一步验证了海马及颞顶叶功能受损。

日常生活能力评估ADL量表显示：张奶奶进食（需提醒）、穿衣（需协助系扣子）、如厕（能独立但需监督）、洗澡（完全依赖）、行走（需搀扶），总分55分（≤60分为中度依赖），提示需部分协助。

精神行为症状（BPSD）评估通过NPI访谈家属：①激越（每天3-4次，表现为推搡、言语攻击，触发因素多为环境改变）；②睡眠障碍（入睡困难，凌晨2-4点游荡，每周5-6次）；③情感淡漠（对既往感兴趣的越剧、打麻将无反应）；④饮食异常（拒绝进食时会说“饭里有毒”）。

躯体状况评估生命体征平稳（BP135/80mmHg），但存在：①营养不良（BMI18.5kg/m²，血清白蛋白32g/L）；②皮肤完整性风险（骶尾部有1×1cmⅠ期压疮）；③跌倒高风险（Morse评分55分，因平衡能力差、使用助行器）。

家庭支持系统评估李女士是独女，全职照顾母亲3个月，自述“每天睡不到4小时，现在听到手机响就心慌”；女婿偶尔帮忙，但因工作繁忙参与度低；张爷爷（老伴）因患帕金森病长期住院，无法提供照护。家庭Zarit护理负担量表评分42分（≥20分提示中度负担），提示照护者存在显著心理压力。这次评估让我更直观地看到：张奶奶的问题不是单一的“记性差”，而是认知、行为、躯体功能的全面衰退，而家属的疲惫也急需被关注——这正是循证护理强调的“生物-心理-社会”整体观。04ONE护理诊断

护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：

记忆受损（ImpairedMemory）相关因素：阿尔茨海默病导致海马及颞叶皮层神经元退行性变；依据：MMSE记忆项3/6分，无法回忆近期事件（如“今早吃了什么”），经常找不到物品。

有受伤的危险（RiskforInjury）相关因素：认知障碍导致判断力下降；平衡能力差；BPSD引发激越行为；依据：既往误服洗洁精、夜间游荡史，Morse跌倒评分55分。3.营养失调：低于机体需要量（ImbalancedNutrition:LessThanBodyRequirements）相关因素：认知障碍导致进食意愿下降；BPSD（怀疑食物有毒）；吞咽功能正常但无饥饿感；依据：BMI18.5，血清白蛋白32g/L，每日摄入能量约800kcal（正常需1500-1800kcal）。4.睡眠型态紊乱（DisturbedSleepPattern）相关因素：昼夜节律失调（褪黑素分泌减少）；BPSD（夜间游荡）；环境改变（住院陌生感）；依据：家属主诉“每晚起床3-4次”，护士记录凌晨2-4点在走廊徘徊。

有受伤的危险（RiskforInjury）5.家庭应对无效（IneffectiveFamilyCoping）相关因素：照护者缺乏痴呆护理知识；长期照护导致体力、心理耗竭；依据：Zarit评分42分，李女士自述“不知道怎么和她沟通，她一闹我就哭”。这些诊断不是孤立的——记忆受损会加重激越，激越又影响睡眠，睡眠不足进一步导致营养摄入下降，而家属的无力感会放大所有问题。这让我更确信：护理必须“牵一发而动全身”，从根源上阻断恶性循环。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施我们以“改善患者生活质量、减轻家属负担”为总目标，结合循证指南（如2022年《中国痴呆患者护理专家共识》）制定了以下计划：

短期目标（1周内）①患者日均能量摄入≥1200kcal；②夜间游荡次数≤2次/晚；③家属掌握1-2项沟通技巧。

长期目标（1个月内）①MMSE评分稳定（不低于15分）；②无跌倒、误服等不良事件；③家属Zarit评分≤30分（轻度负担）。

具体措施1.认知干预：激活残余功能（循证依据：2021年《阿尔茨海默病认知训练专家共识》推荐多模式认知训练）记忆训练：用张奶奶的老照片制作“记忆手账”，每天上午10点（她状态最好时）陪她翻看，引导回忆：“这是您外孙女3岁生日，当时您给她蒸了桂花米糕对吗？”（结合具体场景刺激语义记忆）。定向训练：在病房张贴大字体日历、时钟，每天早中晚重复：“张奶奶，今天是3月15日，星期二，您在XX医院神经科病房，我是护士小王。”（强化时间、地点定向）。功能训练：让她参与简单的日常活动，如“请帮我把袜子叠成小方块”（模仿+实操训练视空间能力）。2.安全防护：构建“无伤害环境”（循证依据：2020年《痴呆患者跌倒预防最佳实

具体措施践》）环境改造：病房地面铺防滑垫，移除多余家具（减少绊倒风险）；抽屉改为透明收纳盒（满足“查看物品”的需求，减少因“找不到东西”引发的激越）；床头安装可调节护栏（防止夜间坠床）。标识系统：用张奶奶熟悉的物品做标识——卫生间门口挂她常用的蓝布围裙，病房门贴全家福（帮助她识别位置）。防走失管理：给她佩戴定位手环（家属手机同步定位），制作身份卡（写有姓名、家属电话）缝在衣服内袋。3.营养支持：把“吃饭”变成愉快体验（循证依据：2022年《痴呆患者营养管理指

具体措施南》强调“环境+心理+饮食结构”综合干预）调整进食环境：关闭电视（减少干扰），用她年轻时常用的花瓷碗盛饭（熟悉的餐具增加安全感），播放越剧选段（《梁山伯与祝英台》是她以前常听的）。应对拒食行为：当她说“饭里有毒”时，不强行喂食，而是说：“我先尝一口，您看，护士姐姐吃了没事（舀一勺自己吃），这是您最爱的南瓜粥，甜甜的。”（用共情+示范缓解怀疑）。补充营养剂：经医生评估后，在两餐间给予高蛋白营养粉（如全营养配方粉，每次50g冲调），避免空腹时拒绝进食。4.睡眠干预：重建昼夜节律（循证依据：2021年《睡眠障碍护理专家共识》推荐非

具体措施药物干预优先）白天刺激：上午9点带她到阳光房晒太阳30分钟（促进血清素分泌），下午2点做简单手工（折纸、串珠子）消耗体力。夜间安抚：睡前1小时调暗灯光，用薰衣草香薰（研究显示可降低激越行为），播放白噪音（流水声，她以前说“听着像老家的小河”）；若她起床，不强行制止，而是轻声说：“奶奶，我们去厕所吧，然后回床上盖好被子，我陪您。”（引导而非对抗）。5.家庭支持：把“孤军奋战”变成“团队照护”（循证依据：2023年《家庭照护者

具体措施心理干预专家共识》强调赋能教育）知识培训：教李女士“沟通四原则”——蹲下来平视、用简单句子（不说“您刚才吃过饭了”，而是“奶奶，我们1小时前吃了鸡蛋羹”）、顺着说（她坚持“我要回家”，就回应“等会我们收拾一下，您把外套穿上”）。喘息支持：联系社区养老中心，每周提供2次4小时的临时照护（让李女士能补觉、买菜）；教会女婿“30分钟快速照护法”（如用免洗洗发水帮老人洗头、用魔术贴衣服代替纽扣）。心理疏导：和李女士聊天时，我常说：“您已经做得很好了，我见过很多子女，坚持不到3个月就送养老院，但您一直把妈妈带在身边。”（肯定她的付出，缓解自责）。

具体措施这些措施不是“拍脑袋”想出来的——每一项都参考了最新的临床研究：比如记忆手账的使用，基于“情景记忆激活可延缓海马萎缩”的机制；薰衣草香薰的选择，源于2020年《JAMDA》杂志发表的随机对照试验（显示可降低27%的夜间激越行为）。循证医学让护理有了“科学的底气”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理痴呆患者因认知、运动功能衰退，容易并发感染、跌倒、压疮等问题，需要“眼观六路、耳听八方”。1.肺部感染（最常见并发症，发生率约30%）观察重点：每日监测体温（≥37.5℃警惕感染），听诊双肺呼吸音（湿啰音提示肺炎），观察痰液性状（黄色脓痰提示细菌感染）。护理措施：每2小时协助翻身拍背（从下往上、由外向内），指导家属“喂食后保持坐位30分钟”（防误吸）；张奶奶有吞咽反射减弱，我们将食物调至软食级（如土豆泥、蛋羹），避免稀汤（易呛咳）。

并发症的观察及护理AB观察重点：记录每次起身时间（夜间2-4点是高发期），注意步态（是否摇晃、步幅变小），评估药物影响（如降压药是否导致直立性低血压）。护理措施：给张奶奶穿防滑鞋（魔术贴设计，方便穿脱），将常用物品（水杯、纸巾）放在床头伸手可及处；夜间留小夜灯（避免因黑暗慌张）。2.跌倒与骨折（年发生率约50%，是致死主因之一）

压疮（低蛋白血症+长期卧床者风险高）观察重点：每日检查骶尾部、脚踝等骨隆突处皮肤（有无发红、破损），触摸局部是否发热（提示炎症）。护理措施：使用气垫床（每2小时自动充气减压），给张奶奶垫软枕（保持侧卧位30）；她白蛋白低，我们和医生沟通后，增加了静脉输注人血白蛋白（每周2次），同时加强营养（前面提到的营养粉+高蛋白饮食）。有天凌晨3点，我巡房时发现张奶奶站在走廊里，攥着她的旧毛衣发抖。我没有立刻带她回病房，而是轻声问：“奶奶是不是觉得冷？我们回房间把外套穿上，我给您倒杯热水。”她顺从地跟着我，路上悄悄说：“我梦见老家的房子漏雨了，想拿毛衣去堵。”那一刻我突然明白：并发症的观察不能只看“指标”，更要读懂患者行为背后的“语言”——她的游荡，可能是在寻找记忆中的安全感。07ONE健康教育

健康教育痴呆是“全家的病”，健康教育的目的不是“教家属怎么做”，而是“帮他们找到适合自己的照护方式”。我们通过“一对一指导+手册+视频”多形式，分阶段开展教育：

急性期（住院1周内）：解决“最紧急的问题”安全教育：演示定位手环的使用（如何充电、查看位置），强调“不要和患者争论‘记忆对错’”（如她坚持“我没吃饭”，就说“那我们再吃个小包子”）。用药指导：张奶奶需服用多奈哌齐（改善认知）、奥氮平（控制激越，小剂量），我们用分药盒（标注早/晚），教李女士“看着妈妈把药咽下去，避免藏药”。2.稳定期（住院2-4周）：培养“可持续的能力”认知训练家庭化：教李女士用老物件（张奶奶的旧围巾、结婚证书）做记忆盒，每天固定时间（如晚饭后）和妈妈一起整理，边整理边说：“这是您30岁时织的围巾，当时外公生病，您熬夜织了一个月。”（将医院的训练延续到家庭）。情绪管理技巧：教李女士“暂停法”——当自己要发火时，深呼吸10秒，说“奶奶，我去倒杯水，马上回来”（给自己和患者冷静的时间）。

急性期（住院1周内）：解决“最紧急的问题”3.出院前（住院4周）：构建“社会支持网”社区资源链接：帮李女士联系社区卫生服务中心（签约家庭医生，每2周上门评估）、老年协会（加入痴呆家属互助小组，每月聚会1次）。紧急情况处理：制作“急救卡”（写有“患者有阿尔茨海默病，如有走失请联系XXX”“激越时不要强行约束，拨打120”），贴在张