卫生院手卫生管理制度

PAGE卫生院手卫生管理制度一、总则1.目的为加强卫生院手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及家属等所有进入卫生院的人员。3.定义手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生管理组织与职责1.管理组织成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的手卫生管理领导小组，负责全面领导和管理卫生院手卫生工作。2.职责分工院长职责：全面负责卫生院手卫生管理工作，提供必要的人力、物力和财力支持，确保手卫生工作的有效开展。各科室负责人职责：负责本科室手卫生工作的组织实施和监督检查，确保本科室工作人员严格执行手卫生制度。医务人员职责：严格遵守手卫生制度，正确掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的方法，认真落实手卫生措施。感染管理科职责：负责制定手卫生管理制度和培训计划，对全院工作人员进行手卫生知识培训和考核，定期对手卫生工作进行监督检查，监测手卫生效果，分析存在的问题并提出改进措施。三、手卫生设施与用品1.洗手设施卫生院应在各科室、病房、治疗室、处置室等区域配备足够数量的流动水洗手设施，包括洗手池、水龙头、清洁剂、干手用品等。洗手池应采用非手触式水龙头，水龙头数量应满足使用需要，且易于清洁和消毒。清洁剂应选用符合国家相关标准的产品，具有良好的去污能力和对皮肤的刺激性小。干手用品应选用一次性纸巾或干手器，干手器应定期清洁和维护，确保正常使用。2.手消毒剂应配备合格的手消毒剂，手消毒剂的选择应遵循《医疗机构消毒技术规范》的要求，根据不同的使用场景和目的选用合适的手消毒剂。手消毒剂应符合国家相关标准，具有良好的杀菌效果，对皮肤刺激性小，且易于使用。手消毒剂应定期更换，确保其有效性。3.其他用品应配备足够数量的一次性手套、隔离衣、口罩等防护用品，并根据需要合理使用。防护用品应符合国家相关标准，具有良好的防护性能，且易于穿戴和脱卸。四、手卫生规范与要求1.洗手与卫生手消毒指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量清洁剂，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。用流动水彻底冲净双手，擦干。3.卫生手消毒方法取适量的手消毒剂于掌心。按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，使手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。4.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，清洗双手时按照洗手方法认真揉搓，揉搓时间不少于3分钟；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，按照规定的方法和时间进行揉搓，揉搓时间不少于3分钟；待手消毒剂彻底干燥后，再进行外科手术操作。5.注意事项洗手时应使用流动水，避免使用盆水洗手。洗手时应彻底清洗双手的各个部位，包括手指、手背、手腕等，防止遗漏。卫生手消毒时应确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，揉搓均匀，直至手部干燥。外科手消毒时应严格按照规定的方法和时间进行操作，确保消毒效果。戴手套不能替代洗手，摘手套后应及时洗手。手部皮肤有破损时，应避免接触患者的血液、体液等，必要时应戴双层手套。五、手卫生培训与教育1.培训计划感染管理科应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容手卫生相关法律法规和行业标准。手卫生的重要性和意义。洗手、卫生手消毒和外科手消毒的方法和技巧。手卫生效果监测方法和结果分析。3.培训对象全体医务人员。新入职人员。进修、实习人员。保洁人员等其他工作人员。4.培训方式定期组织集中培训，邀请专家进行授课，讲解手卫生知识和技能。发放手卫生宣传资料，如宣传手册、海报等，供工作人员自学。利用多媒体设备，播放手卫生相关视频，直观展示手卫生操作方法。开展手卫生操作演示和模拟演练，让工作人员现场练习，提高实际操作能力。5.培训考核对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、实际操作考核等。考核合格后方可上岗，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。六、手卫生监督与检查1.监督检查组织成立手卫生监督检查小组，由感染管理科人员和各科室兼职感染监控员组成，负责对全院手卫生工作进行定期监督检查。2.监督检查内容手卫生设施的配备和使用情况，包括洗手池、水龙头、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。医务人员手卫生规范的执行情况，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的指征掌握、操作方法等。手卫生培训与教育情况，包括培训计划的执行、培训效果等。手卫生效果监测情况，包括监测方法、监测结果等。3.监督检查方法现场观察：观察手卫生设施的配备和使用情况，医务人员的手卫生操作过程等。询问调查：询问医务人员对手卫生知识的掌握情况，患者及家属对手卫生宣传教育的了解情况等。查阅资料：查阅手卫生培训记录、考核记录、监测报告等相关资料。4.结果反馈与整改监督检查小组应定期将监督检查结果反馈给各科室，对存在的问题提出整改意见和建议。各科室应针对存在的问题及时进行整改，整改情况应及时反馈给监督检查小组。对整改不力的科室，应进行通报批评，并采取进一步的措施督促其整改。七、手卫生效果监测1.监测方法卫生手消毒效果监测：按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，采用涂抹法进行监测。在接触患者、进行诊疗活动前采样，自双手每个手指曲面从指尖到指根约1.5cm处为一个采样点，共10个采样点，将棉拭子在5ml含相应中和剂的无菌洗脱液中充分振荡，取洗脱液1.0ml接种平皿，36℃±1℃培养48小时，计数菌落数。外科手消毒效果监测：按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，采用外科手消毒后医务人员双手表面细菌菌落总数的监测方法进行监测。在外科手消毒后，用无菌生理盐水冲洗双手，取冲洗液1.0ml接种平皿，36℃±1℃培养48小时，计数菌落数。2.监测频率卫生手消毒效果监测：每月监测1次，每次监测35名医务人员。外科手消毒效果监测：每季度监测1次，每次监测35名外科手术医务人员。3.结果判定卫生手消毒效果判定：卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。外科手消毒效果判定：外科手消毒后监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。4.结果分析与报告感染管理科应定期对监测结果进行分析，总结手卫生工作中存在的问题，提出改进措施。监测结果应及时向卫生院手卫生管理领导小组报告，对监测结果不合格的科室应进行重点监督检查，并督促其整改。八、奖惩措施1.奖励措施对严格执行手卫生制度，手卫生工作表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。