医院卫生安全防护制度

PAGE医院卫生安全防护制度一、总则（一）目的为加强医院卫生安全防护工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者、医护人员的健康安全，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员、患者、探视人员等在医院诊疗活动中的卫生安全防护管理。（三）基本原则1.预防为主原则采取有效的预防措施，减少医院感染的发生风险，从源头上控制感染传播。2.全员参与原则医院全体工作人员、患者及家属等应积极参与卫生安全防护工作，共同维护医院环境安全。3.依法依规原则严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保卫生安全防护工作合法合规。4.科学管理原则运用科学的方法和技术手段，不断完善卫生安全防护管理体系，提高管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专职人员等组成。2.职责（1）制定医院卫生安全防护工作规划、制度和目标，并组织实施。（2）定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。（3）对医院卫生安全防护工作进行监督、检查和评估，提出改进措施。（4）协调各部门之间的工作，确保卫生安全防护工作的有效开展。（二）医院感染管理部门1.人员配备设医院感染管理专职人员，根据医院规模和实际工作需要合理配置。2.职责（1）负责医院卫生安全防护工作的具体组织、协调和指导。（2）制定并落实医院感染监测、防控措施，定期进行监测数据分析和报告。（3）对医院工作人员进行卫生安全防护知识培训和考核。（4）参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价和审核。（5）对医院感染暴发事件进行调查、分析和处置，及时上报相关部门。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室成立以科主任为组长，护士长及本科室兼职医院感染监控员为成员的科室医院感染管理小组。2.职责（1）负责本科室卫生安全防护工作的具体实施和监督。（2）组织本科室工作人员学习卫生安全防护知识和技能，落实各项防控措施。（3）对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，配合医院感染管理部门进行调查处理。（4）参与本科室环境卫生学监测和消毒隔离效果监测，确保科室环境符合卫生安全要求。三、医院环境卫生管理（一）医院环境清洁与消毒1.清洁标准制定医院各区域环境清洁标准和流程，明确清洁频次和方法。（1）病房、门诊、手术室、产房、重症监护病房等重点区域应每日进行清洁消毒，保持环境整洁、无污垢、无异味。（2）公共区域如候诊区、走廊、电梯等应定时进行清洁，定期消毒。（3）卫生间应保持清洁卫生，每日消毒，便器应及时冲洗消毒，防止交叉感染。2.消毒方法根据不同区域、不同物品选择合适的消毒方法。（1）空气消毒：可采用紫外线照射、空气净化器、化学消毒剂喷雾等方法，定期进行空气消毒效果监测。（2）物体表面消毒：可选用含氯消毒剂、过氧乙酸、碘伏等擦拭、喷洒或浸泡消毒，确保消毒效果符合卫生标准。（3）医疗器械消毒：按照《医疗器械消毒技术规范》进行清洗、消毒或灭菌处理，确保医疗器械的安全性和有效性。（二）医疗废物管理1.分类收集按照医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物，分别置于不同的专用包装物或容器内。2.暂存与转运医疗废物暂存时间不得超过2天，定期交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。转运过程中应严格遵守相关规定，防止医疗废物泄漏、扩散和污染环境。3.登记与记录建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、去向等信息，登记资料至少保存3年。（三）污水处理1.医院污水应进行分类收集、处理，达到国家规定的排放标准后排放。2.污水处理设施应定期进行维护和检测，确保其正常运行，处理效果符合要求。3.加强对医院污水排放的监测，发现超标排放情况应及时采取措施进行整改。四、医务人员卫生安全防护（一）手卫生1.洗手与手消毒指征（1）接触患者前后、进行无菌操作、接触清洁或无菌物品前、接触患者血液、体液、分泌物后等应洗手。（2）当手部有肉眼可见污染物时，应洗手；无肉眼可见污染物时，可选用速干手消毒剂进行手消毒。2.洗手方法按照六部洗手法认真揉搓双手，确保每个部位都得到清洁，洗手时间不少于15秒。3.手消毒方法使用速干手消毒剂时，取适量消毒剂于掌心，按照六步揉搓法进行揉搓，直至消毒剂干燥。（二）防护用品的使用1.口罩根据不同的工作场景和风险程度，选择合适的口罩。（1）在接触空气传播或近距离接触飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应佩戴医用防护口罩。（2）在一般诊疗活动中，可佩戴医用外科口罩。（3）佩戴口罩应注意正确佩戴方法，确保口罩贴合面部，有效防护。2.帽子进入手术室、产房、重症监护病房等区域应佩戴清洁的帽子，头发不得外露。3.手套（1）在进行侵入性操作、接触患者血液、体液、分泌物等时，应佩戴无菌手套。（2）接触患者周围环境或物品时，可佩戴清洁手套。4.防护服在接触甲类或按甲类管理的传染病患者、进行经空气传播或飞沫传播传染病的隔离病房工作时，应穿防护服。（三）职业暴露防护1.风险评估对医务人员进行职业暴露风险评估，识别可能发生职业暴露的环节和因素。2.预防措施（1）加强医务人员职业安全防护知识培训，提高自我防护意识。（2）规范操作流程，严格遵守无菌技术原则和操作规程，减少职业暴露机会。（3）配备必要的防护用品和应急救援设备，如洗眼器、急救箱等。3.职业暴露后处理（1）发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜等。（2）及时报告医院感染管理部门，进行风险评估，并根据情况采取相应的预防用药等措施。（3）对职业暴露者进行跟踪随访，监测感染情况。五、患者卫生安全防护（一）患者安置1.根据患者的病情、感染状况等进行合理安置，将感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中安置。2.传染病患者应安置在专门的隔离病房，严格执行隔离制度，防止交叉感染。（二）患者个人卫生指导1.向患者及家属宣传个人卫生知识，指导患者正确洗手、咳嗽礼仪、保持良好的生活习惯等。2.协助患者做好口腔、皮肤、会阴等部位的清洁护理，预防感染。（三）探视与陪护管理1.探视制度制定探视时间、探视人数等规定，限制探视人员数量和探视时间，减少人员流动和交叉感染风险。2.陪护制度根据患者病情确定是否需要陪护，如需陪护应安排固定的陪护人员，并对陪护人员进行卫生安全防护知识培训，要求其遵守医院相关规定。六、医疗设备与器械卫生安全防护（一）设备与器械的清洁与消毒1.定期对医疗设备与器械进行清洁、消毒或灭菌处理，确保其表面清洁、无污渍。根据设备与器械的材质、使用频率等选择合适的消毒方法和消毒剂。2.对重复使用的医疗器械，应按照规定进行清洗、消毒、灭菌后，方可再次使用。（二）设备与器械的维护与保养1.建立医疗设备与器械维护保养制度，定期对设备进行巡检、维护和保养，及时发现并排除故障，确保设备正常运行。2.对设备与器械的性能进行定期检测和校准，保证其准确性和可靠性。（三）设备与器械的安全管理1.制定医疗设备与器械操作规程，操作人员应严格按照操作规程进行操作，防止因操作不当导致设备损坏或发生安全事故。2.对设备与器械的使用、维护、维修等情况进行详细记录，建立设备档案，便于查询和管理。七、消毒药械管理与监测（一）消毒药械的采购与使用1.严格按照国家有关规定采购消毒药械，选择具有资质的生产企业和产品，确保消毒药械的质量安全。2.建立消毒药械出入库登记制度，详细记录消毒药械的名称、规格、数量、生产日期、有效期、采购日期、使用科室等信息。3.按照消毒药械的使用说明正确使用，不得超范围、超剂量使用，避免因使用不当造成不良后果。（二）消毒效果监测1.定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行消毒效果监测，及时发现消毒工作中存在的问题。2.监测方法应符合国家相关标准和规范要求，监测结果应记录存档。对监测不合格的区域或物品，应及时分析原因，采取针对性措施进行整改。八、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对医院各科室、部门的卫生安全防护工作进行监督检查，检查内容包括环境卫生、消毒隔离、手卫生依从性、防护用品使用情况等。2.对发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改落实情况。（二）考核评价1.建立卫生安全防护工作考核评价制度，定期对各科室、部门及工作人员的卫生安全防护工作进行考核评价。2.考核评价结果与科室、个人的绩效挂钩，对工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对违反制度的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。九、培训与教育（一）培训计划制定年度卫生安全防护培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.法律法规和规章制度，如《医院感染管理办法》等。2.卫生安全防护知识和技能，包括手卫生、防护用品使用、医院感染防控、医疗废物管理等。3.职业道德和职业素养教育，增强工作人员的责任心和使命感。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院性的集中培训，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科室根据实际情况，组织本科室工作人