卫生院感管理制度

PAGE卫生院感管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于我院全体工作人员、患者及陪护人员。（三）基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。2.委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。2.医院感染管理科职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。2.科室医院感染管理小组职责：在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查处理。监督检查本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度的落实情况。组织本科室医院感染防控知识培训，提高本科室人员医院感染防控意识和技能。负责本科室医院感染防控措施的落实，对医院感染管理科提出的整改意见及时整改，并反馈整改结果。配合医院感染管理科开展医院感染管理的各项工作，完成医院感染管理科交办的其他任务。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测：对医院发生的医院感染病例进行监测、分析、总结，了解医院感染的发生情况。2.环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行微生物学监测，了解医院环境的清洁消毒质量。3.消毒灭菌效果监测：对医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械及器具等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。4.抗菌药物临床应用监测：对医院抗菌药物的使用情况进行监测，分析抗菌药物使用的合理性，促进抗菌药物的合理应用。（二）监测方法1.医院感染病例监测临床科室医师和护士发现医院感染病例后，应及时报告本科室医院感染管理小组，并填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科对上报的医院感染病例进行核实、调查、分析，确定医院感染诊断，按照要求进行网络直报。定期对医院感染病例进行回顾性调查和前瞻性监测，分析医院感染的危险因素，采取针对性措施进行防控。2.环境卫生学监测医院感染管理科制定环境卫生学监测计划，定期对重点科室、重点区域进行监测。监测项目包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等的细菌菌落总数。采样方法和检测标准按照相关国家标准和行业规范执行。对监测结果进行分析评价，发现问题及时采取整改措施。3.消毒灭菌效果监测医院感染管理科对消毒药械、一次性使用医疗器械及器具等进行消毒灭菌效果监测。监测项目包括消毒剂的有效成分含量、消毒器械的消毒效果、一次性使用医疗器械及器具的无菌检测等。采样方法和检测标准按照相关国家标准和行业规范执行。定期对消毒供应中心、口腔科、手术室等重点科室的消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌质量。对监测结果进行分析评价，发现不合格情况及时查找原因，采取整改措施，并追踪整改效果。4.抗菌药物临床应用监测医院感染管理科与药学部门合作，开展抗菌药物临床应用监测。监测内容包括抗菌药物的使用品种、剂量、疗程、使用频率、联合用药情况等。定期对临床科室抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用不合理的情况进行反馈和干预。开展抗菌药物临床应用专项整治活动，促进抗菌药物的合理应用。（三）监测资料分析与反馈1.医院感染管理科定期对监测资料进行整理、分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌构成比等图表，分析医院感染的变化趋势及影响因素。2.每月将医院感染监测结果反馈给临床科室、医技科室及相关职能部门，对医院感染发病率较高的科室提出预警，督促其采取有效措施进行整改。3.针对监测中发现的问题，组织相关人员进行讨论，制定改进措施，并跟踪改进效果，持续改进医院感染管理工作。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.医院应根据不同科室、不同诊疗操作的特点，制定相应的消毒隔离制度和操作规程。2.诊疗环境应保持清洁、整齐、通风良好，定期进行清洁、消毒。3.医疗器械、器具和物品应根据其危险性进行分类管理，严格按照消毒灭菌技术规范进行处理。4.医务人员应严格遵守无菌操作技术原则，做好手卫生，正确使用个人防护用品。5.患者的安置应遵循感染性疾病患者与非感染性疾病患者分开，同类感染性疾病患者相对集中，特殊感染患者单独安置的原则。6.对感染患者或疑似感染患者应及时采取隔离措施，防止感染传播。（二）手卫生1.医务人员应掌握正确的手卫生方法，包括洗手和卫生手消毒。2.在下列情况下应洗手：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。3.在下列情况下应进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.手卫生设施应配备齐全，包括流动水洗手设施、清洁剂、干手用品等。（三）无菌操作技术1.医务人员应严格遵守无菌操作技术原则，进行各项诊疗操作时，应确保无菌物品和无菌区域不被污染。2.无菌物品应存放于无菌物品存放间，按照有效期先后顺序摆放，使用时应遵循先进先出的原则。3.无菌包打开后，未用完的无菌物品应注明开包日期和时间，有效期为24小时。4.进行侵入性操作时，应严格执行无菌技术操作规程，防止医源性感染。（四）医疗废物管理1.医院应按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规的要求，建立健全医疗废物管理制度。2.医疗废物应分类收集、存放，严禁混放。3.医疗废物的包装应符合要求，并有明显的警示标识。4.医疗废物应由专人负责收集、转运，按照规定的时间和路线送至医疗废物暂存处。5.医疗废物暂存处应定期进行清洁、消毒，防止污染环境。6.医疗废物应按照规定进行无害化处理，严禁自行处置。（五）抗菌药物合理应用1.医院应建立抗菌药物管理制度，加强抗菌药物临床应用管理。2.临床医师应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，合理选用抗菌药物。3.严格控制抗菌药物的使用剂量、疗程，避免滥用。4.加强抗菌药物临床应用监测，定期对抗菌药物使用情况进行分析、评估，及时发现和纠正不合理用药行为。5.开展抗菌药物合理应用培训，提高医务人员的抗菌药物合理应用水平。五、医院感染暴发的报告与处置（一）报告1.医院发现医院感染暴发时，应立即报告医院感染管理科。2.医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，并在1小时内报告医院主要领导和当地卫生行政部门。3.医院感染暴发报告包括初次报告和订正报告。初次报告应简要报告医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现等情况；订正报告应在调查处理结束后，详细报告医院感染暴发的调查处理情况及结果。（二）处置1.医院感染暴发发生后，医院应立即启动医院感染暴发应急预案，成立应急处置小组，负责组织、协调医院感染暴发的调查处理工作。应急处置小组应包括医院感染管理科、临床科室、检验科、药学部门等相关人员。2.应急处置小组应及时对医院感染暴发事件进行调查，分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施，防止感染继续传播。3.对医院感染暴发患者应进行积极治疗，采取隔离措施，防止交叉感染。4.对医院感染暴发涉及的环境、物品、医疗器械等进行彻底消毒，对密切接触者进行医学观察。5.医院感染暴发事件调查处理结束后，应及时总结经验教训，制定改进措施，防止类似事件再次发生。六、培训与教育（一）培训计划医院感染管理科应制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.医院感染管理相关法律法规、规章制度、技术规范和标准。2.医院感染预防与控制知识，包括消毒隔离、手卫生、无菌操作技术、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法与数据分析。4.医院感染暴发的报告与处置。5.抗菌药物合理应用知识。（三）培训对象1.全体医务人员。2.医院管理人员。3.医院后勤人员。4.患者及陪护人员。（四）培训方式1.集中授课：定期组织全体医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课。2.专题讲座：针对医院感染管理的重点、难点问题，举办专题讲座。3.现场培训：到临床科室、医技科室进行现场培训，指导医务人员正确执行医院感染防控措施。4.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。5.案例分析：通过分析医院感染暴发案例，提高医务人员对医院感染防控的认识和应对能力。（五）教育宣传1.医院应通过多种形式，向患者及陪护人员宣传医院感染预防与控制知识，提高其自我防护意识。2.在医院候诊区、病房等区域设置医院感染防控宣传栏，张贴宣传海报、标语等。3.在医院网站、微信公众号等平台发布医院感染防控知识和信息，方便患者及家属查阅。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离制度执行情况、手卫生情况、无菌操作技术执行情况、医疗废物管理情况等。2.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求