小儿手术患者引流管安全个案护理-以1例先天性巨结肠术后患儿为例

小儿手术患者引流管安全个案护理——以1例先天性巨结肠术后患儿为例一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿王某，男，11月龄，于202X年X月X日因“腹胀伴排便困难10月余，加重3天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史；父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，患儿无药物过敏史，无手术外伤史，按国家免疫规划完成预防接种。（二）入院病情评估主诉与现病史：患儿出生后24小时内排出胎便，此后逐渐出现排便困难，每3-5天排便1次，需家长用开塞露辅助，粪便干结呈条状；近10月余腹胀持续存在，哭闹时腹胀明显加重；3天前患儿排便困难加剧，开塞露辅助后仅排出少量黏液便，腹胀明显加重，伴吐奶2次（非喷射性，为胃内容物），精神萎靡，进食量减少（由每日500ml配方奶降至200ml），遂来院就诊。体格检查：体温37.1℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，体重8.5kg（低于WHO标准11月龄男童平均体重9.0kg），身高72cm（处于正常范围）。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白；皮肤弹性稍差，前囟轻度凹陷（约0.5cm×0.5cm），口唇略干燥；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆，对称，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉轻度显露，腹软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱，约1-2次/分；肛门指检：直肠空虚，拔出手指后有大量气体及稀便排出，指套无血染。辅助检查：腹部立位X线片（外院，202X年X月X日）：小肠及结肠普遍性扩张，肠腔内可见多个气液平面，膈下无游离气体，提示肠梗阻表现。钡剂灌肠检查（本院，202X年X月X日）：乙状结肠远端管腔狭窄，直径约0.5cm，近端结肠明显扩张，直径约3.0cm，狭窄段与扩张段之间呈“漏斗状”移行改变，符合先天性巨结肠（常见型）影像学表现。血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例30.1%（正常参考值20%-40%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-130g/L），血小板250×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。血生化（入院时）：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.0mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L）。粪便常规+潜血：外观黏液便，白细胞0-2/HP，红细胞0/HP，潜血阴性，排除肠道感染及出血。（三）手术及术后引流管情况患儿入院后给予禁食禁饮、胃肠减压、静脉补液（纠正低钾血症及脱水）、清洁灌肠（每日1次，改善肠道准备）等治疗3天，于202X年X月X日在全麻下行“经腹腔镜辅助先天性巨结肠根治术（Soave术式）”。手术时长150分钟，术中出血量约10ml，术中输注5%葡萄糖氯化钠注射液200ml，麻醉苏醒后返回小儿外科ICU。术后带回3根引流管，具体情况如下：腹腔引流管：采用10Fr硅胶引流管，于左下腹麦氏点附近置入，尖端位于盆腔，外接一次性无菌引流袋；用6cm×7cm3M透明敷贴覆盖引流管入口处及周围5cm皮肤固定，再用1cm宽弹力固定带环绕腹部加固（松紧度以伸入1指为宜）；引流管距出口端10cm处粘贴红色标识，标注“腹腔引流管，202X年X月X日14:00放置，深度8cm”；术后即刻引流出淡血性液体约10ml，无凝血块。胃管：采用8Fr硅胶胃管，经右侧鼻腔插入，深度18cm，抽取胃液pH=3.0确认在胃内；用3M肤色胶带“Y”型固定于鼻翼，再螺旋固定于面颊部；粘贴蓝色标识，标注“胃管，202X年X月X日14:00放置，深度18cm”；外接一次性负压引流袋，术后即刻引流出墨绿色胃液约5ml。导尿管：采用6Fr硅胶导尿管，经尿道插入，深度6cm，见尿液流出后再插入1cm，气囊注入生理盐水5ml固定；用透气敷贴固定于右侧大腿内侧，粘贴黄色标识，标注“导尿管，202X年X月X日14:00放置”；外接一次性无菌集尿袋，术后即刻引流出淡黄色尿液约20ml。术后诊断：先天性巨结肠（常见型）、轻度脱水、低钾血症。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术创伤、腹腔引流管刺激腹膜有关依据：患儿术后返回ICU后持续哭闹，面部出现皱眉、双眼紧闭、张口等痛苦表情；采用FLACC疼痛评估量表（适用于2月龄-7岁儿童）评分4分（面部表情1分、肢体活动1分、哭闹1分、安抚效果1分）；心率较术前加快（术前110次/分，术后130次/分），血氧饱和度在吸氧（氧浓度30%）状态下波动于95%-97%，提示疼痛导致机体应激反应。（二）有引流管脱落的风险：与患儿月龄小、自主活动多且无法配合约束、家长缺乏引流管保护知识有关依据：患儿11月龄处于学爬阶段，术后清醒后肢体活动频繁，曾试图用手抓扯腹部引流管；家长为首次照护术后带管患儿，在护士演示引流管固定方法时表现紧张，反复询问“管子会不会掉”“孩子动的时候要不要按住”，对引流管保护的重要性及操作要点认知不足，无法独立完成引流管周围护理。（三）有体液不足的风险：与术后禁食禁饮、引流液丢失、术前脱水有关依据：患儿术后需禁食禁饮，术后24小时内腹腔引流液预计丢失50-80ml、胃管引流液30-50ml，加之尿量消耗，总出量较多；入院时存在轻度脱水（皮肤弹性差、前囟凹陷）及低钾血症（血钾3.2mmol/L）；术后若补液不足或引流液过多，易加重体液失衡，影响组织灌注。（四）营养失调：低于机体需要量，与术前营养吸收障碍、术后禁食及疾病消耗有关依据：患儿入院时体重8.5kg，低于同月龄男童平均水平；血清白蛋白32g/L，存在低蛋白血症；术前家长主诉患儿每日进食量仅500ml（低于11月龄儿童每日150-180ml/kg的需求），且因长期排便困难导致营养吸收障碍；术后禁食期间，机体处于高消耗状态，若营养支持不足，易加重营养失衡。（五）家长焦虑：与对患儿病情认知不足、担心手术效果及引流管护理难度有关依据：家长术前谈话时反复询问“手术会不会有危险”“术后恢复要多久”，情绪紧张；术后探视时坐立不安，频繁触摸患儿引流管，对护士操作过度关注；家长自述术前3天失眠、食欲下降，采用儿童家长焦虑自评量表（SAS）评分65分，达到中度焦虑标准。（六）有感染的风险：与引流管留置破坏黏膜屏障、手术切口存在、机体抵抗力下降有关依据：患儿留置腹腔引流管、胃管、导尿管，均为有创操作，破坏皮肤黏膜自然防御屏障；手术切口位于下腹部（长度3cm），虽敷料干燥，但存在细菌污染可能；术后血常规白细胞计数12.5×10⁹/L（处于正常范围上限），提示机体应激状态，抵抗力相对较低；若无菌操作不严格，易引发引流口感染、尿路感染或切口感染。三、护理计划与目标（一）急性疼痛的护理计划与目标护理计划疼痛评估：每2小时采用FLACC量表评估1次，记录评分、患儿表情及肢体反应；若患儿突然剧烈哭闹、心率＞140次/分，立即追加评估。非药物镇痛：①安抚护理：由责任护士或家长怀抱患儿，保持头偏向一侧（避免压迫引流管），轻轻拍打背部或摇晃，给予安慰奶嘴；②环境调节：将ICU室温控制在24-26℃，湿度50%-60%，关闭非必要仪器噪音，播放轻柔摇篮曲（音量＜30分贝）；③襁褓包裹：用棉质襁褓包裹患儿躯干及四肢（手部留出但约束于襁褓内，避免抓扯引流管），模拟子宫环境增强安全感。药物镇痛：若FLACC评分≥4分，非药物干预30分钟后无改善，遵医嘱静脉注射布洛芬注射液（5mg/kg），注射后30分钟复评疼痛评分。护理目标术后24小时内患儿FLACC评分稳定在0-2分，每日哭闹时间≤2小时，能安静入睡（每次持续1-2小时）；心率恢复至110-120次/分，血氧饱和度维持在98%-100%（氧浓度降至21%-25%），无需使用镇痛药物。（二）引流管脱落风险的护理计划与目标护理计划固定优化：①腹腔引流管：每日检查3M敷贴有无松动、卷边，若污染或松动及时更换；弹力固定带每日调整1次，确保松紧适宜；②胃管：每日更换鼻翼及面颊部胶带，若遇汗液、胃液污染立即更换，避免胶带刺激皮肤；③导尿管：更换尿布时先检查固定情况，再轻柔操作，避免牵拉，每周更换1次导尿管（按无菌操作规范）。标识管理：每日核对引流管标识（名称、放置时间、深度），确保清晰可辨；若标识模糊，及时更换新标识，避免混淆。巡视与约束：责任护士每1小时巡视1次，重点检查引流管固定、有无打折；夜间每30分钟巡视1次；对肢体活动频繁的患儿，用柔软棉布约束带（松紧度可伸入1指）约束双手，避免抓扯，约束期间每2小时放松1次（每次10分钟）。家长指导：①术前1天：讲解引流管作用、保护要点，展示固定方法图片；②术后当日：现场演示引流管护理（如更换敷料、观察引流液），让家长模拟操作直至掌握；③发放图文版《引流管照护手册》，标注“禁止牵拉”“避免压迫”等警示内容。护理目标术后带管期间（7天）引流管均在位通畅，无脱落、打折、堵塞；家长能正确复述3项以上引流管保护要点，独立完成更换尿布时的引流管保护操作。（三）体液不足风险的护理计划与目标护理计划出入量监测：①入量：用输液泵精确控制静脉补液速度（4-6ml/kg・h），记录每小时补液量（包括晶体液、胶体液）；②出量：分别记录腹腔引流液、胃管引流液、尿量，每4小时汇总1次，24小时统计总量；观察引流液颜色、性质，若出现引流液骤增或颜色鲜红，立即报告医生。体征监测：每2小时测体温、脉搏、呼吸，每4小时测血压（用小儿袖带，宽度为上臂周长1/2-2/3）；每日评估2次脱水征象（皮肤弹性、前囟张力、口唇湿度），记录评估结果。补液与电解质纠正：术后首日遵医嘱给予5%葡萄糖氯化钠注射液200ml+10%氯化钾注射液5ml（钾浓度0.25%，符合小儿静脉补钾标准），静脉滴注；次日根据血钾结果调整，若血钾≥3.5mmol/L，减少氯化钾至3ml；确保补液匀速输注，避免速度过快导致心衰。护理目标术后72小时内患儿尿量维持在1-2ml/kg・h（每小时8.5-17ml），皮肤弹性好，前囟平软；术后48小时血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，无脱水征象；生命体征稳定（体温36.5-37.5℃，脉搏110-130次/分，呼吸25-30次/分，血压70-90/40-60mmHg）。（四）营养失调的护理计划与目标护理计划营养评估：每日晨起空腹（穿同一件衣服、用同一台秤）测体重，记录变化；术后第3天、第7天复查血清白蛋白，评估营养状况。营养支持：①术后0-48小时：禁食禁饮，给予静脉营养（5%葡萄糖注射液100ml+复方氨基酸注射液20ml+20%脂肪乳注射液10ml），速度3ml/h；②术后48-72小时：若肠鸣音≥3次/分、肛门排气，夹闭胃管观察24小时，无腹胀呕吐则试喂米汤（5ml/次，每2小时1次），喂养时抬高床头30°；③术后72小时-1周：米汤耐受后，过渡到稀释配方奶（1:1）、全配方奶，每日增加奶量10-15ml/次，直至达到每日150-180ml/kg需求。喂养观察：每次喂养后测腹围（与喂养前对比，增加≤1cm为正常），观察有无呕吐、腹泻，若出现异常暂停喂养并报告医生。护理目标术后1周患儿体重≥8.5kg，无下降；术后7天血清白蛋白≥35g/L；术后10天顺利过渡到全配方奶，每日奶量≥1200ml，无喂养不耐受。（五）家长焦虑的护理计划与目标护理计划信息沟通：①术前：用通俗语言讲解疾病、手术（腹腔镜创伤小）、引流管必要性，展示同类患儿恢复案例；②术后：每日上午10点、下午4点反馈病情（疼痛、引流、喂养情况），用数据说明（如“引流液比昨天少20ml”）；③出院前：讲解出院护理要点，预留护士电话，方便咨询。心理疏导：倾听家长担忧，表达理解（如“我知道你担心孩子，目前情况稳定”）；若焦虑明显，指导深呼吸放松训练（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），每日1次，每次5分钟。参与护理：邀请家长参与安抚、喂养、更换尿布（护士指导），增强信心，减少“无力感”。护理目标术后7天家长SAS评分降至50分以下（无焦虑）；能主动沟通患儿情况，配合护理；出院时正确复述5项以上出院要点。（六）感染风险的护理计划与目标护理计划无菌操作：①引流管护理：更换腹腔引流袋每3天1次、膀胱引流袋每日1次，戴无菌手套，碘伏消毒接口（直径≥5cm）；腹腔引流管敷料每3天换1次，渗液及时换；胃管每日口腔护理2次（生理盐水擦拭），负压袋每日换1次。感染监测：每4小时测体温，＞37.5℃则每1小时测1次；观察切口有无红肿渗液、引流口有无红热痛；术后3天、7天复查血常规；若引流液呈脓性或尿液浑浊，留取标本送检。环境管理：ICU每日通风2次（每次30分钟），物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭；限制探视（每次≤2人），探视者需洗手、戴口罩、穿隔离衣。护理目标住院期间患儿体温36.5-37.5℃，切口甲级愈合，引流口无感染；血常规正常，引流液培养阴性。四、护理过程与干预措施（一）术后0-24小时干预与效果疼痛护理：14:00患儿返回ICU，FLACC评分4分，立即怀抱安抚、播放摇篮曲、襁褓包裹，30分钟后评分降至2分；16:00评分3分，给予安慰奶嘴，20分钟后降至1分；18:00-次日6:00，评分稳定在0-2分，患儿安静入睡（每次1.5小时），心率115-125次/分，血氧饱和度98%-100%（氧浓度25%），未用镇痛药物。引流管护理：14:30检查固定，腹腔引流管敷贴无松动，胃管“Y”型固定牢固，导尿管无打折；16:00发现患儿右手靠近腹腔引流管，用棉布约束带约束右侧上肢（每2小时放松10分钟），告知家长约束目的，家长理解；20:00无菌更换腹腔引流袋，引流液淡血性20ml；22:00胃管胶带因汗液松动，更换后重新固定；24小时内引流管均在位通畅。体液护理：记录出入量，入量300ml（静脉补液），出量240ml（腹腔50ml、胃管30ml、尿量160ml）；每4小时测血压75-85/45-55mmHg，皮肤弹性好，前囟平软；20:00复查血钾3.4mmol/L，维持原补液方案。营养与感染护理：禁食禁饮，给予静脉营养，输注顺利无不良反应；每4小时测体温36.8-37.2℃，切口敷料干燥，腹腔引流口无渗液；口腔护理2次，黏膜湿润。家长沟通：16:00家长探视，反馈患儿情况，演示腹腔引流管固定，家长模拟抱患儿（一手托腰、一手护管）正确，SAS评分降至58分（轻度焦虑）。（二）术后24-48小时干预与效果疼痛与引流管护理：患儿FLACC评分0-1分，仅更换尿布时轻微哭闹；28小时发现腹腔引流管因翻身压迫打折，调整体位（右侧卧位改平卧位）、额外固定后通畅；36小时更换胃管负压袋，引流液淡绿色25ml；40小时导尿管尿液清亮180ml；48小时内无引流管脱落。体液与营养护理：入量350ml，出量235ml（腹腔30ml、胃管25ml、尿量180ml）；48小时复查血钾3.6mmol/L，氯化钾减至3ml；40小时听诊肠鸣音3次/分，遵医嘱夹闭胃管，观察无腹胀；静脉营养继续，无不良反应。感染与家长指导：体温36.7-37.1℃；48小时更换腹腔引流管敷料，引流口清洁；家长电话咨询夹闭胃管事宜，详细解答后家长放心。（三）术后48-72小时干预与效果胃管拔除与引流管护理：患儿夹闭胃管无腹胀呕吐，60小时拔除胃管（无呛咳）；72小时腹腔引流液淡黄色15ml，导尿管尿量200ml；引流管均通畅。肠内营养启动：72小时肛门排气，试喂米汤5ml/次（每2小时1次），抬高床头30°，无呛咳、腹胀；喂养3次耐受良好。感染与营养评估：72小时复查血常规（白细胞9.5×10⁹/L、中性粒60%），体温36.8℃；切口无红肿，引流口干燥；体重8.5kg，血清白蛋白33g/L。家长教育：家长尝试喂养米汤正确，复述拔管后注意事项，SAS评分降至52分。（四）术后72小时-1周干预与效果引流管拔除：术后5天腹腔引流液＜10ml，无菌操作拔除，按压5分钟无出血，覆盖敷料；术后6天患儿自主排尿，拔除导尿管，4小时后自行排尿30ml。肠内营养过渡：术后4天米汤增至10ml/次，5天15ml/次，6天试喂稀释配方奶10ml/次，7天全配方奶20ml/次（每日8次，160ml），无异常。感染与切口护理：术后7天切口拆线（甲级愈合），腹腔引流口愈合良好；体温36.5-37.3℃，血清白蛋白35g/L，体重8.6kg。家长沟通：出院前讲解喂养、排便、复查要点，家长复述正确，SAS评分45分；发放手册及联系方式。（五）出院当日（术后10天）干预与效果患儿生命体征稳定（体温37.0℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分），全配方奶25ml/次（每日8次，200ml），每日排便1次（黄色软便）；切口完全愈合；家长独立完成护理，情绪良好；核对出院资料，确认术后2周复查，告知异常就医，患儿顺利出院。五、护理反思与改进（一）成功经验引流管固定有效：针对小儿好动特点，采用“敷贴