医疗安全核心制度要点

医疗安全核心制度要点汇报人:XXXX—2026.01.28CONTENTS目录01

制度概述与总则02

患者诊疗连续性保障制度03

临床诊疗质量控制制度04

医疗操作安全规范CONTENTS目录05

医疗风险与资源管理06

制度执行与考核监督07

案例分析与实践展望制度概述与总则01医疗质量安全核心制度的重要性

保障医疗质量与患者安全的基石医疗质量安全核心制度是医疗机构管理的核心内容，是保障医疗服务生命线的关键，能有效规范医疗行为，降低医疗差错，维护患者合法权益。

规范医疗行为与诊疗流程的准则制度明确了从首诊负责、三级查房到会诊、术前讨论等各环节的要求，为医务人员提供了标准化的行为规范，确保诊疗过程科学、有序、连续。

促进医疗行业健康发展的保障通过统一的制度要求和执行标准，有助于提升整体医疗服务水平，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线，推动医疗行业持续健康发展。

明确责任主体与追溯机制的关键制度明确了各级医务人员在诊疗活动中的责任，如首诊医师对患者全程诊疗负责，同时要求做好医疗记录，保障医疗行为可追溯，便于责任认定与改进。2026年版制度框架与适用范围制度制定目的规范医疗行为，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，促进医疗行业健康发展。核心制度构成包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等十八项核心制度。适用范围界定本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。执行与责任要求医疗机构及其医务人员应严格遵守本制度，确保医疗质量与安全。对于违反本制度的行为，将依法依规追究责任。患者诊疗连续性保障制度02首诊负责制度：全程诊疗责任落实

制度定义与核心内涵首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行，确保患者从就诊开始即有明确责任主体。

首诊医师的关键职责首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等工作负责到底。对急危重症患者应立即抢救并报告上级医师；病情复杂时及时请会诊；需转院时书写详细病历摘要，告知转院理由并联系接收医院。

特殊情形下的责任界定急危重症患者抢救不受挂号限制，首位接诊医师即为首诊医师；非本机构诊疗科目疾病，须先评估病情，急危重症按抢救制度处理，平稳患者提供就医建议并书写转诊记录；互联网医疗首诊责任按《互联网诊疗管理办法》等规定执行。

执行与考核标准通过检查首诊病历完整性、急危重症抢救记录及时性与规范性评估制度落实情况。若因首诊医师推诿、延误导致病情加重或不良后果，将视情节轻重给予相应处罚，确保全程诊疗责任链闭环。三级查房制度：层级协作诊疗模式制度定义与核心价值

指患者住院期间，由科主任、副主任医师及以上人员（上级医师）、主治医师和住院医师组成三级医师查房，共同分析病情、制定诊疗计划、评估治疗效果等的制度。旨在通过不同级别医师的协作，确保诊疗方案的科学性和合理性，提升医疗质量。各级医师职责与查房频率

科主任每周至少查房2次，全面了解本科室患者病情及医疗质量；上级医师每天查房1次，提出诊断和治疗意见；主治医师每日查房，重点检查病情变化及医嘱执行情况，对新入院患者在48小时内完成首次查房记录；住院医师实行24小时负责制，随时观察病情变化并及时处理报告。查房行为规范与决策原则

遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。医疗机构明确各级医师的医疗决策和实施权限。查房时应尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。考核标准与质量保障

检查各级医师查房记录是否规范、准确、及时；查看诊疗计划的制定与执行情况。若因查房不及时或诊疗计划失误导致患者不良后果，将追究相关医师责任，确保三级查房制度有效落实。会诊制度：多学科协作流程规范

会诊制度的定义与核心价值会诊制度是指因患者病情需要，邀请其他科室或医疗机构专家协助诊疗的制度，其核心价值在于促进多学科协作，充分发挥各学科专业优势，为患者提供全面、准确的诊疗方案。

会诊的分类与适用场景按会诊范围可分为机构内会诊（科内会诊、科间会诊、全院会诊）和机构外会诊；按病情紧急程度分为急会诊和普通会诊。急会诊适用于病情紧急需立即处理的情况，普通会诊适用于非紧急但需多学科协助的情况。

会诊的执行要求与流程主管医师需填写会诊申请单，注明病情及会诊目的；急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在24小时内完成。会诊医师需详细了解病情，提出明确意见并填写会诊记录，主管医师根据会诊意见调整治疗方案并记录于病程中。

会诊制度的考核标准检查会诊申请单、会诊记录的规范性与完整性，查看会诊流程是否符合时间要求，以及会诊意见的落实情况。若因会诊不及时或会诊意见未有效执行导致患者病情延误，将追究相关医师责任。值班与交接班制度：诊疗连续性保障

01制度定义与核心目标值班与交接班制度是指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度，核心目标是确保患者在任何时候都能得到及时、连续的医疗服务，避免因人员更替导致诊疗中断。

02值班体系与人员资质要求医疗机构应建立全院性医疗值班体系，涵盖临床、医技、护理及后勤部门，明确值班岗位职责。当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班，且值班人员不得擅自离岗。

03总值班制度与通讯保障医疗机构实行医院总值班制度，有条件的可单独设置医疗总值班和护理总值班，总值班人员需经培训考核合格。各级值班人员应当确保通讯畅通，以便及时响应和处理医疗紧急情况。

04交接班重点与记录规范四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班，交接班内容应专册记录，包括患者病情、诊断、治疗、护理等情况及注意事项，由交班人员和接班人员共同签字确认，值班期间所有诊疗活动必须及时记入病历。临床诊疗质量控制制度03分级护理制度：病情与自理能力评估

分级护理的定义与目的分级护理制度是指医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者情况变化进行动态调整的制度，旨在合理分配护理资源，保障患者得到适宜的护理服务。

护理级别的划分标准护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。特级护理适用于病情危重需随时抢救者；一级护理适用于重症但病情趋向稳定者；二级护理适用于病情稳定仍需卧床者；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定者。

病情评估核心要素评估内容包括患者生命体征、意识状态、脏器功能、并发症风险等。如特级护理患者需严密监测生命体征，一级护理患者每小时巡视，观察病情变化。

自理能力评估与动态调整根据患者进食、翻身、穿衣、如厕等自理能力进行评估，结合病情变化动态调整护理级别。例如，术后患者病情稳定后可由一级护理降至二级护理，确保护理措施与患者需求匹配。疑难病例讨论制度：集体决策机制制度定义与核心价值指对诊断不明、治疗效果不佳或病情复杂的病例，由科主任或上级医师组织相关人员进行讨论，以明确诊断、优化治疗方案的制度。通过集体智慧解决疑难问题，提升诊疗水平。讨论范围与启动标准包括入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂涉及多学科、非计划再次住院或手术、出现可能危及生命的并发症等情形。组织实施与流程规范主管医师提前准备详细病历资料；由科主任或副主任医师以上人员主持，相关科室人员参加；与会人员充分发表意见，形成讨论结论。记录要求与结果应用讨论记录需包括时间、地点、主持人、参会人员、病例资料、讨论意见及结论，并记入病历。对确定的治疗方案严格执行并跟踪效果。考核标准与责任追究检查讨论记录的完整性与准确性，评估治疗方案执行及效果。若因讨论不充分或未有效执行方案导致病情延误，追究相关责任人责任。急危重患者抢救制度：生命支持流程

急危重患者范围界定指病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向的患者。

抢救资源配置与调配机制医疗机构应建立抢救资源配置与紧急调配机制，确保各单元抢救设备和药品可用，保障抢救工作顺利开展。

抢救主持与人员职责临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持，其他医护人员在主持医师指导下迅速、有序进行抢救。

抢救记录规范要求抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。术前讨论制度：手术安全风险防控01术前讨论制度的定义与核心目标术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。02术前讨论的组织要求与参与范围术前讨论分为科内讨论和全科讨论。科内讨论由经治医师提出，上级医师主持，全科医师参加；全科讨论适用于重大、疑难、致残、新开展的手术等，由科主任主持，邀请麻醉科、手术室等相关科室人员参加。原则上手术科室应在术前24小时内组织讨论（急诊手术除外）。03术前讨论的关键内容与执行要点讨论内容包括患者的病情、诊断、手术适应证和禁忌证、手术方式、麻醉方式、手术风险及防范措施等。术者必须亲自参加术前讨论，并根据讨论意见完善手术方案。讨论结果应形成书面记录，经治医师、主持人及参会人员需签字确认。04术前讨论制度的考核标准与质量保障考核标准包括检查术前讨论记录是否完整、准确，手术风险评估及应对措施是否完善。若因术前讨论不充分导致手术风险增加或出现不良后果，将追究相关责任人责任，以确保手术决策的科学性和安全性。死亡病例讨论制度：诊疗质量持续改进制度定义与核心价值死亡病例讨论制度是指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对死亡病例进行讨论的制度。讨论组织与实施要求死亡病例讨论应在患者死亡一周内完成，特殊病例应及时讨论。由科主任主持，本科室医护人员和相关人员参加，经治医师汇报病情、诊疗经过及抢救情况。讨论内容与记录规范讨论内容包括分析患者死亡原因（医疗因素、非医疗因素等），总结诊疗过程中的经验教训，提出改进措施。讨论情况应按照医疗机构统一制定的模板专册记录，主持人需审核签字。考核标准与质量提升考核重点检查讨论记录是否完整客观，改进措施是否及时落实，有无类似死亡病例再次发生。通过对死亡病例的深入剖析，持续优化诊疗流程，提升医疗服务质量。医疗操作安全规范04查对制度：全流程防错机制

制度定义与核心目标查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗行为各环节对患者身份、治疗措施、药品等进行核对的制度。其核心目标是通过多环节复核查对，确保医疗行为的准确性与安全性。关键环节查对要求开医嘱、处方或进行治疗时，必须查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等关键信息。执行医嘱时，需严格核对医嘱内容，对有疑问的医嘱应及时与医师沟通确认。输血安全专项查对（三查八对）输血时需严格执行"三查八对"：三查即查血制品有效期、质量及输血装置完好性；八对即对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类及剂量。手术患者交接查对手术患者在术前、术中、术后交接时，必须查对患者信息、手术部位、手术方式等内容，确保信息准确无误，防止手术差错。手术安全核查制度：三方确认流程

核查主体与核心目标手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同执行，核心目标是通过多环节核对，降低手术差错风险，保障患者手术安全。

麻醉实施前核查要点核查患者身份、手术方式、手术部位标识、麻醉风险评估、术前准备情况等，确认无误后方可开始麻醉。

手术开始前核查要点核查患者身份、手术名称与部位、手术方式、知情同意、术前皮肤准备、器械物品灭菌情况等，确保手术信息准确无误。

患者离开手术室前核查要点核查患者身份、实际手术方式、术中用药输血情况、皮肤完整性、引流管、标本处理及术后注意事项等，保障患者安全转运。手术分级管理制度：技术能力匹配制度定义与核心目标手术分级管理制度是指根据手术风险程度、技术难度、复杂性和资源消耗等因素，对手术进行分级，并明确各级别手术实施医师资质要求的制度。其核心目标是确保手术医师技术能力与手术难度相匹配，保障手术安全与质量。手术分级标准与类别医疗机构通常将手术分为四级：一级手术（风险较低、过程简单、技术难度低）；二级手术（有一定风险、过程复杂程度一般、技术难度中等）；三级手术（风险较高、过程较复杂、技术难度较大）；四级手术（风险高、过程复杂、技术难度大）。具体分级目录由医疗机构根据相关指导原则制定。医师手术权限授权管理医疗机构应根据医师的专业技术任职资格、临床经验、手术技能及培训考核结果，授予相应的手术权限。例如，住院医师可开展一级手术，主治医师可开展一、二级手术，副主任医师可开展一、二、三级手术，主任医师可开展各级手术。权限授予需经严格审核与定期评估。新开展手术的准入与管理对于新开展的手术技术或项目，需按照新技术和新项目准入制度进行严格审批。手术科室提出申请，经医务管理部门组织专家论证其安全性、有效性及可行性后，方可开展。首次开展时，需由高年资医师指导或主持，并加强术后观察与效果评估。新技术和新项目准入制度：创新与安全平衡

制度定义与核心目标新技术和新项目准入制度是指规范新医疗技术和新项目的临床应用前审核、评估、批准及管理的制度，旨在在鼓励医学创新的同时，保障患者安全和医疗质量。

准入基本原则与范围基本原则包括安全性、有效性、科学性、创新性和伦理合规性。适用范围涵盖引入本机构未开展过的医疗技术、诊疗方法、医疗器械、药品及临床研究项目等。

严格的审核与评估流程医疗机构需建立专门的技术临床应用管理委员会或伦理委员会，对新技术新项目的申报材料（包括风险评估、技术方案、知情同意书等）进行严格审核和论证，必要时组织专家现场评估。

动态监管与全程追踪对批准准入的新技术新项目，实施全程质量控制和风险监测，定期评估应用效果。建立不良事件报告和应急处置机制，对出现严重安全问题或疗效不佳的项目及时暂停或终止。医疗风险与资源管理05危急值报告制度：临床应急响应

危急值的定义与范围指检查结果显示患者病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害，或生命体征不稳定并有恶化倾向的情况。

危急值报告流程与要求医疗机构需分别制定住院和门急诊患者的危急值报告具体流程，确保临床医生能及时获取危急值结果并采取相应措施。

危急值报告的核心目标确保临床医生能及时获取患者的危急检查结果，并迅速采取有效的诊疗干预措施，以保障患者生命安全，防止严重不良后果发生。病历管理制度：规范记录与法律保障

病历管理的核心定义病历管理制度是指规范病历的书写、保管、使用、借阅、复制和封存等行为，确保病历资料客观、真实、准确、完整、及时、规范的制度。

病历书写的基本原则病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

病历保管与使用要求医疗机构应建立健全病历保管制度，设置专门部门或人员负责病历的整理、归档、保管。病历的借阅、复制和封存应严格按照规定程序办理，保障患者隐私和病历安全。

病历的法律地位与作用病历是医疗活动的原始记录，是医疗质量评估、医疗纠纷处理、司法鉴定以及医保支付等的重要法律依据，具有不可替代的证据作用。抗菌药物分级管理制度：耐药性防控分级管理目录建立医疗机构必须依据相关规定，将抗菌药物划分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，并建立抗菌药物分级管理目录。分级使用权限规范明确各级医师使用抗菌药物的权限，非限制使用级药物可由住院医师开具，限制使用级需主治医师及以上职称医师开具，特殊使用级则需副主任医师及以上职称医师或科室会诊后开具。耐药性监测与预警医疗机构应定期开展抗菌药物耐药性监测，对耐药率过高的抗菌药物及时采取预警措施，如暂停或限制使用，以有效控制耐药菌的传播。处方点评与干预加强对抗菌药物处方的点评工作，对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和改进，促进抗菌药物的合理应用，减少耐药性的产生。临床用血审核制度：安全用血规范

制度定义与核心目标临床用血审核制度是指严格控制临床用血的全过程，保障用血安全的制度。其核心目标是规范临床用血行为，确保患者用血的合理性、安全性和有效性，维护患者生命健康权益。

审核管理组织与职责医疗机构需严格遵循国家关于临床用血的相关规定，设立专门的临床用血管理委员会，负责对临床用血的计划、申请、审批、使用等环节进行全程监督与管理，明确各部门及人员职责。

用血申请与审批流程临床用血前，医师需根据患者病情需要，严格按照规定填写用血申请单，注明用血指征、用量等信息。对于特殊用血或大量用血，需经过上级医师审核及管理委员会审批，确保用血的必要性。

用血过程与质量监控在输血过程中，医护人员应严格执行查对制度，包括对患者身份、血型、血制品信息等进行核对。同时，对输血过程进行密切观察，记录患者反应，确保输血安全。医疗机构还应定期对用血质量进行监测与评估。信息安全管理制度：患者隐私保护制度定义与核心目标信息安全管理制度是指医疗机构依法建立覆盖信息管理全流程的制度和技术保障体系，明确管理部门和责任人，其核心目标之一是保证患者诊疗信息安全，防止信息泄露、丢失、篡改。患者信息保护范围与原则保护范围包括患者基本身份信息、病史、检查结果、诊断结论、治疗方案等所有诊疗相关数据。应遵循客观、真实、准确、保密的原则，严格限制信息访问权限，仅授权人员因诊疗、管理等正当理由方可接触。技术保障与管理措施医疗机构需采取加密存储、访问控制、安全审计、应急处置等技术措施，同时建立健全信息安全管理规范，包括数据备份与恢复制度、人员操作规范、第三方合作信息安全管理等，定期开展信息安全培训与风险评估。制度执行与考核监督06执行责任分工与组织保障医疗机构主体责任医疗机构是医疗核心制度执行的责任主体，需根据《医疗质量安全核心制度要点》完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保制度有效落实。医务人员直接责任医务人员应严格遵守各项医疗核心制度，在诊疗活动中履行首诊负责、三级查房、会诊、查对等职责，对违反制度的行为，将依法依规追究责任。科主任领导责任科主任作为科室医疗质量安全第一责任人，需领导本科室严格执行核心制度，组织三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论等，监督诊疗计划的制定与执行。医疗管理部门监管责任医疗机构医疗管理部门负责组织多学科会诊，制定本辖区具体细则和实施工作要求，加强对核心制度落实情况的解读、宣贯培训、检查与考核，夯实基础医疗质量。组织保障机制医疗机构应建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理及后勤部门，明确值班岗位职责；建立抢救资源配置与紧急调配机制，确保各单元抢救设备和药品可用，为核心制度执行提供组织与资源保障。考核标准与监督机制建设

01核心制度执行考核要点围绕首诊负责、三级查房、会诊等十八项核心制度，制定量化考核指标，如首诊病历完整性、三级查房记录规范性、会诊及时率（急会诊10分钟内到位，普通会诊24小时内完成）等，确保各项制度落实有明确衡量标准。

02多维度监督检查体系建立日常巡查、定期抽查与专项督查相结合的监督机制。通过查阅病历、现场核查、模拟演练等方式，检查核心制度执行情况，重点关注急危重症抢救、术前讨论、死亡病例讨论等关键环节的记录与落实。

03责任追究与持续改进对违反核心制度的行为，依据情节轻重追究相关人员责任，如通报批评、绩效考核扣分等。定期分析考核与监督结果，针对发现的问题制定整改措施，完善制度流程，形成“考核-监督-改进”的闭环管理，不断提升医疗质量安全水平。违规处理与持续改进措施

违规行为责任追究机制对违反核心制度导致患者诊疗延误或不良后果的行为，将视情节轻重给予相应处罚。如首诊医师推诿患者、三级查房不及时、会诊延误等，均需追究相关责任人责任。

制度执行考核标准通过检查病历记录（如首诊病历、查房记录、疑难病例讨论记录）、抢救措施落实情况、护理级别执行效果等，评估制度执行质量。对未按要求执行者，依