医院院感防控工作流程及资料汇编

医院院感防控工作流程及资料汇编一、院感防控的核心价值与管理目标医院感染防控（简称“院感防控”）是医疗质量安全的“生命线”，直接关系医患健康、医疗秩序与公共卫生安全。其核心目标在于通过标准化流程管理与系统化资料建设，实现“三降一升”：降低医院感染发生率、降低交叉感染风险、降低职业暴露危害，提升应急处置与持续改进能力，为医疗活动筑牢全周期安全屏障。二、组织架构与职责分工（一）管理体系：分层级、全链条覆盖院感管理委员会：由院长牵头，成员含医务、护理、感控、后勤及临床科室负责人，统筹战略规划、制度审议、资源协调与重大事件督导。感染管理科：日常管理核心，负责流程制定、感染监测、培训考核、督导整改与数据研判。临床科室：科主任为第一责任人，护士长/感控护士牵头落实防控措施，医务人员全员参与操作规范执行。（二）职能分工：多部门协同联动医务/护理部：优化诊疗流程，将院感防控纳入医疗质量考核，规范操作行为。后勤保障部：保障消毒物资（消毒剂、防护用品）供应，负责医疗废物转运、污水处理与环境消杀。临床科室：落实患者筛查、隔离管理、手卫生、无菌操作等“最后一公里”防控。三、重点区域防控流程（以“诊-治-护”全场景为例）（一）门诊区域：“筛查-诊疗-消毒”闭环管理1.预检分诊：执行“看症状、问病史、查码温、分区域”流程——对发热（≥37.3℃）、呼吸道症状或涉疫人员，立即引导至发热门诊（哨点），同步登记信息（姓名、症状、去向）。2.诊室管理：实行“一医一患一消毒”，诊疗后用500mg/L含氯消毒剂擦拭桌面、设备，通风≥30分钟；空气消毒采用紫外线（无人时）或空气消毒机（有人时），每日≥2次。3.公共区域：电梯、候诊区每日2次清洁消毒，按钮、扶手每2小时擦拭；配置手消设施，张贴手卫生图示。（二）住院病区：“入院-管理-出院”全周期防控1.入院筛查：新患者完成感染性疾病（新冠、结核、耐药菌）筛查，高风险者（如多重耐药菌）单间/分区隔离，诊疗器械专人专用。2.病房管理：探视陪护：限时段、限人数，陪护持核酸/健康证明，每日监测体温症状。环境消杀：地面、物表每日2次清洁，污染时立即消毒；患者出院后，床单元执行“拆除床品→消毒机照射→500mg/L含氯消毒剂擦拭”终末消毒。3.操作规范：接触患者/无菌操作/体液后等5个时刻严格手卫生；侵入性操作（置管、吸痰）戴无菌手套、口罩，遵循“清洁-消毒-灭菌”原则。（三）手术室：“术前-术中-术后”无菌防线1.术前准备：手术间术前1小时开启空气净化（Ⅰ级洁净间≥30分钟），物表用500mg/L含氯消毒剂擦拭；器械经“清洗-消毒-灭菌”（植入物加生物监测）。2.术中管理：限制人员流动，无菌台铺设双层单（打开≤4小时）；植入物手术术中监测空气质量（沉降菌法）。3.术后处置：污染器械送消毒供应中心，手术间“拆除污染物品→清洁→消毒”（空气净化≥30分钟，物表用1000mg/L含氯消毒剂）。（四）检验科与消毒供应中心：风险环节精准防控检验科：生物安全柜内操作标本，离心加盖防漏；废弃标本/耗材用2000mg/L含氯消毒剂浸泡后处置；实验室每周紫外线/过氧乙酸熏蒸消毒。消毒供应中心：器械“清洗-消毒-灭菌”全流程追溯，灭菌包监测化学/生物指示物，按效期分类存放。四、资料汇编体系：“制度-监测-培训-应急”四维建设（一）制度文件类基础制度：《手卫生管理》《消毒隔离》《医疗废物处置》《职业暴露处置》等，明确责任、标准与处罚。区域细则：《门诊预检分诊流程》《手术室无菌操作规范》等，附流程图、示意图。应急预案：《感染暴发》《职业暴露》《突发传染病防控》，含组织、流程、措施、物资清单。（二）监测记录类环境监测：空气（沉降菌）、物表（菌落数）、手卫生（依从率/正确率）月报表。微生物监测：消毒灭菌效果（灭菌包生物监测）、耐药菌监测（科室分布/菌株类型）记录表。医疗废物：分类登记、转运交接单、处置联单（保存≥3年）。（三）培训与考核资料培训资料：年度计划、课件（手卫生、防护穿脱）、签到表、影像资料。考核资料：理论试卷（案例分析）、操作评分表（手卫生、防护服穿脱）、成绩汇总。（四）应急与整改资料应急演练：方案（场景/角色）、记录（过程/问题）、总结（成效/改进）。整改追踪：督查台账（科室/问题/期限）、整改反馈单（照片/验证）、PDCA改进记录。五、质量控制与持续改进（一）多层级督查科室自查：护士长每日督查手卫生、消毒，填写《自查表》周报感控科。感控科督查：每月专项督查（手术室灭菌、门诊预检），发布《通报》限期整改。院级督查：每季度多部门联合督查，纳入科室绩效考核。（二）数据驱动改进感染监测：统计发病率、漏报率、耐药菌检出率，识别高风险环节。问题归因：对频发问题（如手卫生差），用鱼骨图分析“人/机/料/法/环”，制定针对性措施（如增设手消设施、强化培训）。（三）持续优化策略新技术应用：引入感控信息化系统（手卫生监测、医疗废物追溯），试点新型消毒剂（二氧化氯、过氧化氢喷雾）。标杆学习：赴感控先进单位交流，借鉴“6S管理”“精益感控”经验，本土化落地。六、应急处置流程（以感染暴发为例）1.报告启动：科室发现3例及以上疑似同源感染，2小时内报感控科，启动预案。2.调查处置：病例定义：明确感染类型、时间、人群特征，绘制流行曲线。溯源分析：环境采样（器械、物表）、操作追溯感染源。控制措施：隔离患者、暂停操作、强化消毒、全员培训。3.总结反馈：7日内完成调查报告，修订预案与流程。结语院感防控是“全员、全程、全域”的系统工程，流程规