临床急救：低血容量性休克处理

临床急救：低血容量性休克处理低血容量性休克是临床急救中常见且致命的急症，其核心病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、细胞缺氧和代谢紊乱，若不及时干预，将迅速进展为多器官功能障碍综合征（MODS）乃至死亡。因此，快速识别、准确评估和果断处理是改善预后的关键。本文将从低血容量性休克的临床特点出发，系统阐述其规范化处理流程与核心要点。一、病理生理与病因认知低血容量性休克的本质是机体血容量绝对或相对不足，无法维持正常的组织氧供与代谢需求。其始动因素包括血液或体液的大量丢失。常见病因可大致分为失血性和非失血性两类：*失血性休克：创伤（如肝脾破裂、骨折）、消化道大出血（溃疡、静脉曲张）、妇产科急症（异位妊娠破裂、产后出血）、大血管破裂等。*非失血性休克：严重呕吐、腹泻导致的胃肠道液体丢失；大面积烧伤、渗出性腹膜炎等引起的血浆丢失；剧烈利尿或内分泌疾病（如尿崩症）导致的肾脏排水过多等。无论何种病因，最终都会通过降低心脏前负荷，使心输出量减少，进而激活交感神经-肾上腺髓质系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生代偿性心率增快、外周血管收缩，以维持重要脏器灌注。但这种代偿是有限度的，当血容量丢失超过一定阈值（通常认为超过总血容量的15-20%），代偿机制失效，即进入失代偿期，表现为血压下降、组织低灌注的典型征象。二、临床表现与早期识别低血容量性休克的临床表现与其严重程度密切相关，早期识别代偿期休克至关重要。1.代偿期（休克早期）：患者可表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心率加快（心动过速常为最早出现的体征之一）、呼吸急促、尿量开始减少（但血压可能正常甚至轻度升高，脉压差缩小）。此期若能及时发现并纠正病因，预后良好。2.失代偿期（休克中晚期）：随着病情进展，患者出现神志淡漠、反应迟钝，甚至昏迷。皮肤黏膜发绀、花斑，四肢厥冷范围扩大。血压明显下降（收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg），脉压差进一步缩小。尿量显著减少（<0.5ml/kg/h）甚至无尿。严重者可出现代谢性酸中毒、心律失常，乃至呼吸心跳骤停。诊断要点：*病史采集：重点询问有无创伤、出血、体液丢失相关病史。*体格检查：密切关注生命体征（心率、血压、呼吸、体温）、神志状态、皮肤色泽与温度、毛细血管再充盈时间、尿量及有无活动性出血征象。*辅助检查：血常规（血红蛋白、红细胞压积动态变化）、血生化（乳酸水平是评估组织灌注的重要指标，升高程度与预后相关）、凝血功能、动脉血气分析、床旁超声（FAST检查可快速评估腹腔内游离液体，提示出血可能）等。*核心：结合病史、典型临床表现及血流动力学不稳定状态，即可做出诊断。关键在于“早期”，切勿等待血压下降才确诊。三、核心治疗原则低血容量性休克的治疗遵循“ABC”原则（Airway,Breathing,Circulation），并强调早期识别、快速复苏、病因治疗和动态监测的一体化管理。其核心目标是迅速恢复有效循环血容量，改善组织氧供，防止MODS发生。四、处理流程与关键措施1.初始评估与复苏启动（黄金时间）：立即确保气道通畅（A），给予高流量吸氧，必要时气管插管和机械通气（B）。同时，迅速建立至少两条大口径静脉通路（16G或以上），最好是中心静脉通路，以便快速补液和监测中心静脉压（CVP）。2.液体复苏（容量复苏是基石）：*晶体液：如生理盐水、乳酸林格液，是液体复苏的首选。通常推荐“先晶后胶”、“快速足量”的原则。初始液体冲击量可为晶体液____ml（成人），在数分钟至半小时内输入，根据患者反应（心率、血压、尿量、CVP等）调整后续补液量和速度。*胶体液：如羟乙基淀粉、明胶类、白蛋白等，可在晶体液复苏基础上应用，其扩容效果更强、维持时间更长，但需注意其可能的副作用（如凝血功能影响、肾损伤等），目前指南对胶体液的推荐相对谨慎。*目标导向：近年来强调“限制性液体复苏”在某些特定情况下（如活动性出血未控制时）的应用，以避免过度补液带来的负面影响（如稀释性凝血功能障碍、组织水肿）。但对于已控制出血或非失血性休克，充分的液体复苏仍是必要的。动态监测是调整补液策略的关键。3.血管活性药物应用：在充分液体复苏后，若血压仍难以维持，组织灌注未改善，可考虑应用血管活性药物。首选去甲肾上腺素，以维持适当的动脉血压（平均动脉压MAP≥65mmHg），保证重要脏器灌注。多巴胺在某些情况下也可考虑，但不作为一线推荐。4.病因治疗（根本措施）：在积极液体复苏的同时，必须尽快明确并去除病因，这是治疗成功的关键。例如：*控制出血：对于创伤性出血，采取直接压迫、止血带（四肢）、手术或介入栓塞等措施。*纠正体液丢失：止吐、止泻，治疗原发病。*外科干预：对于内脏破裂、消化道大出血等，需紧急手术治疗。5.输血治疗与血液制品：对于失血性休克，尤其是血红蛋白（Hb）<70g/L或Hct<25%，或出现明显贫血症状、持续出血者，应考虑输注红细胞悬液。根据病情需要，适时补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，以纠正凝血功能障碍，遵循“损伤控制性复苏”理念，强调早期、积极纠正凝血功能紊乱。6.纠正酸碱失衡与电解质紊乱：休克常伴随代谢性酸中毒，其根本纠正依赖于组织灌注的恢复。对于严重酸中毒（pH<7.15）或对复苏治疗反应不佳者，可考虑适量补充碳酸氢钠。同时，密切监测并纠正电解质紊乱（如低钾、低钙等）。7.呼吸支持：对于呼吸困难、低氧血症（SpO2<90%）或意识障碍患者，应及时行气管插管和机械通气，以保证氧供，减轻呼吸肌疲劳。8.体温管理：积极防治低体温，低体温会加重凝血功能障碍和心律失常，影响复苏效果。可采用保暖毯、加温输液输血等措施维持正常体温。五、病情监测与并发症防治低血容量性休克的治疗是一个动态调整的过程，全面而细致的监测是指导治疗、评估疗效和改善预后的核心。*基本监测：持续心电监护（心率、心律、血压、SpO2）、体温、每小时尿量。*进阶监测：中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、动脉血气分析（pH、PaO2、PaCO2、乳酸、电解质）、血红蛋白、红细胞压积、凝血功能、血乳酸清除率（反映组织灌注改善情况）。有条件时，可考虑脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等更高级血流动力学监测技术。*并发症防治：密切关注有无急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、应激性溃疡、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症的发生，一旦出现，及时采取相应治疗措施。六、结语低血容量性休克是对临床医师综合能力的严峻考验。成功的救治依赖于快速的识别、果断的决策、有效的液体复苏、积极的病