医院病历管理规范与执行细则

医院病历管理规范与执行细则病历，作为医疗活动的原始记录与法律文书，其重要性不言而喻。规范病历管理，不仅是提升医疗质量、保障医疗安全的基石，也是维护医患双方合法权益、应对医疗纠纷的关键。为进一步加强我院病历管理工作，确保病历书写的规范性、完整性与安全性，特制定本规范与执行细则。一、总则（一）目的与依据本细则旨在规范我院病历的书写、质控、归档、保管、借阅、复制及销毁等各个环节，确保病历资料的真实、完整、安全与有效利用。本细则依据国家相关法律法规及卫生行政部门颁布的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神，并结合我院实际情况制定。（二）适用范围本细则适用于我院所有科室及医务人员在医疗活动中形成的各类病历资料的管理，包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历及相关检查检验报告单、影像资料等。（三）基本原则1.客观真实原则：病历书写必须客观记录患者的病情、诊疗经过及结果，严禁虚构、篡改。2.及时准确原则：病历应在规定时限内完成书写，内容准确无误，术语规范。3.完整规范原则：病历项目填写齐全，字迹清晰（手写病历），语句通顺，逻辑严谨，符合规范要求。4.安全保密原则：严格遵守病历管理规定，保护患者隐私，防止病历资料泄露、丢失或损坏。二、病历书写基本要求（一）一般要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（二）门（急）诊病历书写要求1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.就诊时间应具体到分钟。3.初诊病历记录应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查（一般情况、专科情况），辅助检查结果，诊断，处理意见和医师签名。4.复诊病历记录应包括就诊时间、科别、主诉、病史简要回顾、体格检查（重点复查）、辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名。（三）住院病历书写要求1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录：应于患者入院后24小时内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录等。各类记录均应按规定时限和要求完成。4.知情同意书：各项特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、输血等，均需履行知情同意手续，签署相应的知情同意书。文书应规范，内容应完整，患者或其授权人签字确认。三、病历质量管理与控制（一）科室质控1.各科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，应指定专人（通常为科室质控员）负责本科室日常病历质量的检查与督促。2.对运行病历，科室应每日检查，重点关注病历书写的及时性、完整性和规范性，发现问题及时纠正。3.对出院病历，主治医师应在患者出院后48小时内完成初审，科主任或其授权的副主任医师应在出院后72小时内完成终审。（二）医院质控1.医务部（或质控科）负责全院病历质量的终末质控和不定期抽查。2.终末质控应按照《病历书写基本规范》及我院病历质量评分标准进行，对每份出院病历进行评分，将结果纳入科室及个人绩效考核。3.定期对病历质量进行分析、总结，通报常见缺陷，提出改进措施，并组织相关培训。4.对存在严重质量缺陷的病历，应及时反馈科室，并督促整改，必要时进行全院通报批评。四、病历的归档与保管（一）病历归档1.患者出院（或死亡）后，经科室质控合格的病历，由科室在规定时限内（通常为患者出院后3-5个工作日）整理、排序、装订后，统一送病案科（室）归档。2.归档病历应资料齐全，顺序正确，无缺页、漏项。3.电子病历应在患者出院后，由医师完成所有书写、审核操作，并确认提交归档。（二）病历保管1.病案科（室）应建立健全病历保管制度，配备必要的设施设备，确保病历存放安全，防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘。2.纸质病历应按年度、科室、病历号顺序整齐排列存放。3.电子病历数据应定期备份，确保数据安全和可恢复性。4.病历的保存期限按照国家有关规定执行：门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。五、病历的借阅与复制（一）病历借阅1.本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历，须经科室主任同意，凭本人有效工作证件到病案科（室）办理借阅手续，并限期归还。2.借阅的病历不得带出规定的阅览场所（除因紧急抢救需要外，且需经医务部批准并限期归还）。严禁涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历资料。3.外单位（如上级医院、兄弟医院）因会诊、转诊等需要借阅病历时，须持单位介绍信及借阅人有效证件，经医务部批准后方可借阅，一般仅限在病案科（室）查阅。（二）病历复制1.患者本人或其授权代理人（需提供授权委托书及双方有效身份证明）有权查阅、复制其门（急）诊病历和住院病历中的客观资料。2.公检法等机关因办案需要查阅、复制病历，须持单位介绍信、办案人员有效证件及相关法律文书，经医务部批准后，由病案科（室）协助办理。3.复制病历资料，应由病案科（室）指定人员负责，复制件须加盖病案科（室）证明章方为有效。4.病历复制可收取规定的工本费。六、病历的保密与隐私保护1.所有接触病历的医务人员及其他相关人员，均有义务保护患者隐私，不得泄露患者病历内容。2.严禁私自将病历内容告知与医疗无关的人员，严禁利用病历信息谋取私利。3.查阅、复制病历的人员，应对所获取的病历信息保密。4.电子病历系统应设置严格的权限管理，不同岗位人员授予不同的查阅、修改权限，确保信息安全。七、病历的销毁1.达到法定保存年限的病历，由病案科（室）提出销毁申请，报医务部、分管院长审批后，方可组织销毁。2.病历销毁前，应进行详细登记造册，注明销毁病历的年份、数量、病历号起止等信息。3.销毁工作应由两人以上负责监销，并在销毁清册上签字。销毁记录应永久保存。八、监督与考核1.本细则的执行情况纳入医院常态化管理，由医务部（或质控科）负责监督检查。2.对在病历管理工作中表现突出的科室和个人，医院予以表彰奖励。3.对违反本细则规定，导致病历书写不规范、质控不合格、病历丢失、泄露患者隐私等情况的，医院将视情节轻重，对相关责任人进行批评教育、通报批评、