医院感染预防控制方案及操作规范

医院感染预防控制方案及操作规范医院感染预防与控制（以下简称“院感防控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为有效降低医院感染发生率，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，特制定本方案及操作规范。本规范基于当前最新的感染控制理论与实践经验，结合医疗机构实际情况，旨在为全院各科室及人员提供系统、科学、可操作的指引。一、总则（一）目的与意义本方案旨在建立健全医院感染管理体系，规范各项诊疗操作行为，强化全员感染防控意识，有效预防和控制医院感染的发生与传播，提高医疗安全性，提升医疗服务质量。（二）适用范围本方案适用于医院所有科室、部门及全体工作人员（包括医生、护士、技师、行政管理人员、工勤人员、进修实习人员等），以及在院患者、陪护人员和探视者。（三）基本原则1.预防为主，防治结合：将感染预防措施贯穿于医疗活动的全过程。2.全员参与，分级负责：明确各级各类人员的院感防控职责，形成齐抓共管的局面。3.科学防控，精准施策：依据循证医学证据，针对不同风险环节采取有效防控措施。4.持续改进，不断提升：通过监测、评估和反馈，持续优化防控方案和操作流程。二、组织管理与职责（一）组织架构医院应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，下设医院感染管理科（或专职人员），各临床科室、医技科室成立科室感染管理小组，形成院、科、个人三级管理网络。（二）主要职责1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染管理规章制度、规划，协调解决重大院感问题，组织开展全院性院感防控工作。2.医院感染管理科（专职人员）：具体负责院感防控方案的制定与实施、技术指导与咨询、监测与预警、培训与考核、监督检查与反馈改进等工作。3.科室感染管理小组：由科主任、护士长及兼职感控医师/护士组成，负责本科室院感防控措施的落实、日常监测、疑似院感病例的上报、本科室人员的培训与教育等。4.全体医务人员：严格执行各项院感防控规章制度和操作规范，落实个人防护措施，主动参与院感监测与报告，发现问题及时上报。三、预防与控制措施（一）手卫生手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须全员掌握并严格执行。1.洗手指征：包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液/体液后、接触患者后、接触患者周围环境后等。2.洗手方法：采用流动水和皂液洗手，遵循“七步洗手法”，揉搓时间不少于规定时长。手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。3.设施保障：诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头、皂液、干手用品）和速干手消毒剂，方便医务人员取用。（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用根据操作风险评估，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。1.口罩：一般诊疗活动佩戴医用外科口罩；接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者时，应佩戴医用防护口罩。2.手套：进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或污染物品的操作时，必须戴手套。脱手套后立即进行手卫生。3.防护服/隔离衣：进入隔离病房、进行可能产生气溶胶的操作或接触多重耐药菌感染患者时，应根据需要穿着防护服或隔离衣。4.护目镜/防护面屏：在进行可能发生血液、体液飞溅或气溶胶产生的操作时，应佩戴护目镜或防护面屏，保护眼、口、鼻黏膜。5.使用规范：PPE应在进入污染区域前穿戴，离开污染区域前按规定程序脱卸，并正确处理使用后的PPE，避免交叉污染。（三）环境清洁与消毒保持诊疗环境清洁、干燥，定期进行清洁和消毒，是切断传播途径的重要手段。1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则；根据环境表面污染程度和风险等级选择合适的清洁消毒方法和频次。2.清洁消毒对象：包括诊疗床、床头柜、仪器设备表面、门把手、电话、键盘、鼠标、地面、墙面等高频接触表面。3.消毒剂选择与使用：应选择符合国家规定、效果明确的消毒剂，严格按照说明书要求的浓度、作用时间和使用方法进行操作。4.终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其使用过的环境和物品进行彻底的终末消毒处理。（四）医疗废物管理医疗废物的规范分类、收集、包装、转运和处置，是防止环境污染和职业暴露的关键。1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，置于相应颜色和标识的专用包装物或容器内。2.包装要求：医疗废物应双层包装，确保无破损、无渗漏，并系紧封口。3.转运与暂存：转运工具应密闭，并有明显标识。医疗废物暂存点应符合规定，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，并按规定时间由有资质的单位转运处置。（五）无菌技术操作严格执行无菌技术操作规程，是预防侵入性操作相关感染的核心。1.操作前准备：操作人员应衣帽整洁，修剪指甲，去除饰物，洗手或手消毒，戴口罩、帽子。2.操作环境：应清洁、宽敞，必要时进行空气消毒。3.物品准备：无菌物品必须一人一用一灭菌，包装完好且在有效期内。打开的无菌包、无菌容器使用时间不超过规定时限。4.操作过程：严格遵守无菌区域划定，避免跨越无菌区，操作中保持无菌观念，防止污染。（六）职业暴露的预防与处理针对可能发生职业暴露的环节，采取有效的预防措施，并规范处理职业暴露事件。1.预防措施：加强培训，提高防护意识；正确使用PPE；规范操作，避免锐器伤。2.应急处理：发生锐器伤后，应立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗，然后用消毒液消毒。发生黏膜暴露，应立即用大量流动水或生理盐水冲洗。3.报告与随访：发生职业暴露后，应立即向科室负责人和医院感染管理科报告，并根据暴露源的性质进行相应的评估和预防性用药及随访。（七）多重耐药菌感染的预防与控制多重耐药菌是院感防控的重点和难点，需采取综合措施加以控制。1.加强监测：对高危人群（如长期住院患者、使用广谱抗菌药物患者、免疫功能低下患者等）进行多重耐药菌筛查。2.隔离措施：对确诊或疑似多重耐药菌感染患者，应根据其传播途径采取接触隔离等措施，如单间隔离或同类患者集中隔离，悬挂隔离标识。3.手卫生与环境清洁：加强对多重耐药菌感染患者周围环境和高频接触表面的清洁消毒，严格执行手卫生。4.抗菌药物合理使用：严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用，减少多重耐药菌的产生。（八）抗菌药物合理使用加强抗菌药物临床应用管理，促进合理使用，以减少细菌耐药性的产生和医院感染的发生。1.分级管理：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，实行分级管理（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。2.用药指征：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，掌握抗菌药物的使用指征，避免无指征的预防用药和治疗用药。3.病原学检查：对怀疑细菌感染的患者，应尽早进行病原学检查和药敏试验，根据结果调整抗菌药物。四、监测、报告与持续改进（一）医院感染监测医院感染管理科应组织开展全院性和目标性医院感染监测，包括发病率监测、病原体及其耐药性监测、消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测等。监测数据应真实、准确、及时。（二）医院感染报告建立健全医院感染病例报告制度。临床科室发现疑似或确诊医院感染病例时，应按规定时限和程序上报至医院感染管理科。发生暴发或疑似暴发时，应立即上报。（三）暴发的调查与控制医院感染管理科接到暴发报告后，应立即组织调查，明确诊断，查找感染源、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施，防止疫情扩散。（四）质量控制与持续改进定期对院感防控措施的落实情况进行监督检查和效果评估，对发现的问题进行原因分析，制定整改措施，并跟踪整改效果。将院感防控工作纳入医疗质量管理体系，持续改进。五、培训与教育医院应定期组织全院各级各类人员进行院感防控知识和技能的培训，新上岗人员、进修实习人员必须接受院感防控岗前培训，考核合格后方可上岗。培训内容应包括院感相关法律法规、规章制度、操作规范、职业暴露预防等。通过多种形式（如讲座、操作演示、案例分析、知识竞赛等）提高培训效果，确保人人掌握。六