医疗机构消毒隔离管理规程

医疗机构消毒隔离管理规程第一章总则第一条目的与依据为有效预防和控制医疗机构内感染，保障医疗安全，保护患者、医护人员及其他相关人员的身体健康，依据国家有关法律法规、标准及规范，结合本机构实际情况，特制定本规程。本规程旨在规范医疗机构各项消毒隔离工作，降低感染风险，提升医疗服务质量。第二条适用范围本规程适用于本医疗机构内所有部门、科室以及所有在院人员（包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、保洁人员、患者及陪护人员等）的消毒隔离相关活动。第三条基本原则消毒隔离工作应遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持“标准预防”和“额外预防”相结合的原则。根据不同的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，确保消毒灭菌效果，防止交叉感染。第二章组织管理与职责第四条组织领导医疗机构应成立由主要负责人牵头的医院感染管理委员会，下设医院感染管理科（或指定专职人员），负责全院消毒隔离工作的组织、协调、监督、指导与培训。各科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及感控兼职人员组成。第五条部门职责1.医院感染管理科（或专职人员）：负责制定和修订本规程；组织开展消毒隔离知识与技能培训；对全院消毒隔离工作进行日常监督、检查与技术指导；监测消毒灭菌效果，分析与反馈监测结果；参与感染暴发的调查与控制。2.各临床、医技科室：严格执行本规程及相关制度，落实本科室的消毒隔离措施；指定专人负责本科室消毒隔离工作的自查与记录；组织科室人员学习消毒隔离知识。3.后勤保障部门（含保洁、工勤）：负责医疗环境、公共区域的清洁与消毒；医疗废物的规范收集、暂存与转运；保障消毒设施、设备、用品的充足与合格。4.设备科/药剂科：负责采购符合国家标准的消毒灭菌设备、消毒剂、消毒用品，并做好索证索票工作。第六条人员职责1.医护人员：严格执行手卫生规范；正确使用个人防护用品；遵循无菌技术操作规程；对患者进行诊疗护理时采取相应的隔离措施；规范处理医疗废物。2.保洁人员：掌握正确的清洁消毒方法和流程；按要求对环境物体表面进行清洁与消毒；正确处理清洁工具。3.其他人员：遵守本机构的消毒隔离相关规定，配合做好自身防护及所在区域的清洁卫生工作。第三章消毒与灭菌的基本原则与方法第七条清洁、消毒、灭菌的概念1.清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。2.消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。3.灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理，并达到灭菌保证水平的方法。第八条消毒灭菌方法的选择根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法：1.高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，应采用灭菌方法处理。2.中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，应达到中水平消毒以上效果。3.低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，应达到低水平消毒或清洁水平。第九条常用消毒灭菌方法1.物理消毒灭菌法：包括压力蒸汽灭菌、干热灭菌、紫外线消毒、微波消毒、等离子体灭菌等。应根据物品特性选择合适的方法，并严格遵守操作规程。2.化学消毒灭菌法：包括含氯消毒剂、过氧化物类消毒剂、醛类消毒剂、醇类消毒剂、季铵盐类消毒剂等。使用时应注意其有效成分、浓度、作用时间、适用范围及注意事项，确保消毒效果和使用安全。第十条消毒灭菌效果的保证1.消毒灭菌设备应定期维护保养，确保性能良好，并按规定进行监测（如压力蒸汽灭菌器的物理、化学、生物监测）。2.消毒剂应在有效期内使用，按说明书要求稀释配置，现配现用（除另有规定外）。3.消毒灭菌后的物品应有明确标识，注明消毒灭菌日期、失效日期及责任人。第四章重点部门与重点环节的消毒隔离要求第十一条手卫生严格执行《医务人员手卫生规范》，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均应进行手卫生。手卫生方法包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。第十二条医疗废物管理按照国家相关规定对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记、转运和暂存。医疗废物与生活垃圾严格分开，锐器放入专用锐器盒。第十三条患者安置与隔离1.感染性疾病患者应根据其传播途径采取相应的隔离措施（如飞沫隔离、空气隔离、接触隔离），并尽可能安置在单人隔离病房。2.多重耐药菌感染或定植患者应采取接触隔离措施，并有醒目的标识。3.隔离患者的诊疗用品尽可能专用，不能专用的应在使用后严格消毒。第十四条环境与物体表面清洁消毒1.清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，从上到下，从相对清洁到污染区域。2.高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器按钮、灯开关等）应增加清洁消毒频次。3.地面应湿式清扫，遇污染时及时消毒。4.清洁工具应分区使用，避免交叉污染，并定期清洗消毒。第十五条医疗器械、器具的清洗消毒与灭菌1.复用的医疗器械、器具使用后应立即进行清洗，再根据其危险程度选择消毒或灭菌处理。2.消毒供应中心应严格执行医疗器械的清洗、消毒、灭菌操作流程及质量监测。3.外来医疗器械及植入物应严格验收、清洗、消毒/灭菌。第十六条重点部门管理1.手术室：严格划分洁净区、准洁净区和非洁净区。手术器械必须灭菌合格。手术人员严格执行外科手消毒。手术间空气净化系统应定期维护和监测。2.重症监护病房（ICU）：加强环境清洁消毒和手卫生。对多重耐药菌感染患者采取严格的接触隔离措施。呼吸机管路等应规范清洁消毒或灭菌。3.新生儿病房/新生儿重症监护病房：严格探视制度。物体表面、暖箱内外应每日清洁消毒。工作人员进入前应更衣、换鞋、洗手或手消毒。4.内镜中心：内镜及附件的清洗、消毒或灭菌应严格按照规范执行，每一步骤均应有记录。5.检验科/实验室：严格执行生物安全防护规定。对标本的采集、处理、检测及废弃物处理均应符合要求。6.产房、母婴同室：保持环境清洁，加强对产妇和新生儿的保护性措施。7.口腔科：诊疗区域、器械、手机等应严格消毒灭菌。医护人员做好个人防护。第十七条织物的清洗消毒1.医用织物应分类收集、清洗、消毒、干燥、熨烫/折叠。2.感染性织物应单独收集，并有明显标识，及时送洗。3.清洗消毒后的织物应符合相关卫生标准。第五章监测与监督第十八条消毒灭菌效果监测医院感染管理科应定期或不定期对消毒灭菌效果进行监测，包括：1.物理监测：对灭菌设备的运行参数进行监测。2.化学监测：使用化学指示物对灭菌过程进行监测。3.生物监测：定期对灭菌效果进行生物指示物监测，这是灭菌效果最可靠的依据。4.环境监测：包括空气、物体表面、医护人员手的微生物学监测。第十九条监督检查医院感染管理科及相关职能部门应定期对各科室消毒隔离制度的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时反馈，督促整改，并做好记录。第二十条记录与报告各项消毒隔离工作、监测结果均应有完整、准确的记录，并按规定保存。发生疑似或确认的医院感染暴发时，应立即报告医院感染管理科及相关部门。第六章应急处置第二十一条感染暴发的应急处置发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即启动应急预案，采取以下措施：1.立即隔离患者，控制传染源。2.加强消毒隔离措施，切断传播途径。3.开展流行病学调查，查找感染源和传播因素。4.对密切接触者进行医学观察。5.必要时暂停相关诊疗操作或关闭相关区域。第七章附则第二十二条培训与教育医疗机构应定期组织全院各类人员进行消毒隔离知识、技能的培训与考核，提高全员防控意识和能力。第二十三条术语解释本规程中未明确定义的术语，参照国家相关