腰椎间盘突出中医护理查房

一、引言腰椎间盘突出症是临床常见的骨伤科疾病，以腰腿痛为主要表现，严重影响患者的生活质量。中医护理在腰椎间盘突出症的治疗与康复中扮演着重要角色，强调辨证施护、整体观念，注重扶正祛邪、调整阴阳。本次护理查房旨在通过对一例腰椎间盘突出症患者的系统评估与讨论，明确中医护理要点，优化护理方案，提升护理质量，促进患者康复。二、查房对象基本情况患者姓名：（此处省略，实际查房时需明确）性别：（此处省略，实际查房时需明确）年龄：（此处省略，实际查房时需明确）住院号：（此处省略，实际查房时需明确）入院日期：（此处省略，实际查房时需明确）主诉：腰痛伴右下肢放射痛数日，加重（具体时间）。现病史：患者于（具体时间）前因（诱因，如劳累、扭伤、久坐等）出现腰部疼痛，呈（性质，如刺痛、胀痛、酸痛等），活动后加重，休息后稍有缓解。数日后疼痛向右下肢放射，沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背（或足底），伴有麻木感。曾于外院就诊，行（检查名称，如CT、MRI）示：L（具体节段，如4/5或L5/S1）椎间盘突出（具体类型，如中央型、旁中央型、外侧型）。为求进一步中医治疗，今日收入我科。既往史：（简要记录，如有无慢性腰痛史、高血压、糖尿病等）。中医诊断：腰痛病证型：（根据四诊合参结果填写，如气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证等）西医诊断：腰椎间盘突出症（L（具体节段））三、护理评估（责任护士汇报）（一）四诊资料收集1.望诊：神色尚可，精神（如：略显疲惫）。舌质（如：紫暗），苔（如：薄白或白腻）。形体（如：中等，或偏胖/瘦）。腰部活动受限，步态（如：跛行，或小心谨慎）。2.闻诊：语声（如：尚可，或低微），呼吸平稳。无特殊气味。3.问诊：*疼痛：腰部及右下肢疼痛，性质（如：刺痛拒按，或冷痛重着，或绵绵隐痛）。疼痛程度（可采用VAS评分，如：6-7分）。疼痛与体位、活动、天气变化的关系（如：久坐、弯腰、咳嗽、喷嚏时加重，卧床休息后减轻；遇寒加重，得温稍缓等）。*活动：腰部前屈、后伸、侧弯、旋转均感受限，尤以前屈时疼痛加剧。右下肢抬高试验（如：阳性，抬高度数）。*感觉与肌力：右下肢（如：小腿外侧及足背）皮肤感觉（如：麻木，或减退）。右足踇趾背伸肌力（如：稍减弱，或正常）。*二便：大小便（如：尚调，或偶有便秘）。*饮食：纳食（如：尚可，或纳差），口味（如：正常，或喜热饮/冷饮）。*睡眠：睡眠（如：欠佳，因疼痛影响入睡或易醒）。*寒热：有无恶寒发热，有无肢体怕凉等。*出汗：（如常，或自汗、盗汗）。4.切诊：脉象（如：弦紧，或涩，或沉细）。腰部（具体压痛点，如：L4/5或L5/S1椎旁）压痛明显，并向右下肢放射。（二）功能状态与生活自理能力*疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）评分（如：6分）。*活动能力：（如：大部分生活自理，但洗漱、弯腰、行走等活动因疼痛受限）。*跌倒风险评估：（如：中/高风险，因疼痛、活动受限）。*压疮风险评估：（如：低/中风险，根据Braden评分）。（三）心理社会评估患者对疾病有一定认识，（如：略感焦虑，担心预后及治疗效果，希望能尽快缓解疼痛，恢复正常生活和工作）。家庭支持系统（如：良好）。（四）目前主要护理问题1.疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根、经络不通有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、腰部肌肉痉挛、神经受压导致活动受限有关。3.焦虑：与疾病带来的痛苦、担心预后有关。4.知识缺乏：与缺乏腰椎间盘突出症的防治及康复锻炼知识有关。5.潜在并发症风险：如深静脉血栓、肌肉萎缩、便秘等。（五）已实施的护理措施及效果1.体位护理：指导患者卧硬板床，急性期（如：72小时内或疼痛剧烈时）卧床休息，协助摆放舒适体位，如仰卧位时膝下垫软枕，侧卧位时腰下、膝间垫软枕，以放松腰部肌肉。2.疼痛护理：遵医嘱予以（如：中药内服、中药外敷、针灸、推拿、拔罐、穴位贴敷等）治疗，并观察疗效及反应。3.情志调护：与患者沟通，解释病情及治疗方案，给予安慰和鼓励，帮助其树立信心。4.健康宣教：初步讲解疾病相关知识，指导避免弯腰负重、久坐久站等不良姿势。四、中医护理查房实施（主查者提问与讨论）主查者（护士长/主管护师）：感谢责任护士的详细汇报。通过刚才的汇报，我们对患者的情况有了初步了解。现在我们到患者床旁进行进一步的查体和交流。（至患者床旁）主查者：（对患者）您好！我们现在进行例行的护理查房，了解一下您的情况，请您配合一下。（一）补充询问与查体（主查者）1.与患者交流：*“您现在感觉腰痛和腿上的疼痛比入院时怎么样了？”（评估疼痛变化）*“昨天晚上睡得好吗？疼痛有没有影响您休息？”*“中药喝起来感觉怎么样？有没有什么不舒服？”*“对我们的护理和治疗还有什么疑问或需求吗？”2.中医体查重点：*腰部检查：再次确认压痛点、有无肌紧张、脊柱有无侧弯或生理曲度改变。*活动度检查：在患者可耐受范围内，轻柔指导其做前屈、后伸、左右侧弯动作，观察受限程度及诱发疼痛的情况。*特殊检查：如直腿抬高试验及加强试验、股神经牵拉试验等（根据突出节段和症状选择）。*下肢感觉、肌力、反射检查：重点检查患侧下肢对应神经根支配区域的皮肤感觉（如L5神经根对应小腿前外侧及足背内侧，S1神经根对应小腿后外侧及足背外侧、足底），肌力（如踇趾背伸、跖屈肌力），膝反射、踝反射等。*舌脉象复核：再次观察舌质、舌苔，切脉。主查者：（回到护士站）刚才我们对患者进行了床旁评估。结合责任护士的汇报和我们的补充查体，大家对该患者的中医证型（如：气滞血瘀证）是否有不同看法？其核心病机是什么？（讨论环节，鼓励其他护士发言，主查者引导）*护士A：患者腰痛如刺，痛有定处，舌质紫暗，脉涩，符合气滞血瘀证的特点，病机应为“瘀血阻滞，经络不通，不通则痛”。*护士B：患者若伴有遇寒加重，得温则减，舌苔白腻，脉弦紧，则可能偏寒湿痹阻，病机为“寒湿之邪痹阻腰部经络，气血运行不畅”。*护士C：若患者年龄较大，或病程较长，伴有腰膝酸软，神疲乏力，头晕耳鸣，则可能是肝肾亏虚，“不荣则痛”。主查者总结：（根据实际情况肯定或修正证型，并明确核心病机）。基于此，我们的护理原则应围绕（如：行气活血，通络止痛；或散寒除湿，温经通络；或补益肝肾，强壮腰膝）来制定。（二）辨证施护要点讨论1.生活起居护理：*环境调摄：病室宜安静、整洁、通风良好，温湿度适宜。若为寒湿痹阻证，需注意保暖，避免冷风直吹；若为肝肾阴虚证，则室温不宜过高，避免燥热。*体位与活动指导：强调“动静结合”。急性期疼痛剧烈者，宜卧床休息，以减轻椎间盘压力，但不宜长期绝对卧床，以免引起肌肉萎缩、关节僵硬。疼痛缓解后，应指导患者尽早进行适当的功能锻炼。避免久坐久站，避免突然弯腰、扭转动作，捡东西时应屈膝屈髋下蹲，而非弯腰。*腰部保暖：尤其对于寒湿痹阻证患者，可用腰围保护（但需注意佩戴时间，避免长期依赖导致腰肌萎缩），或用暖水袋热敷（注意温度，防止烫伤）。2.饮食调护：*总则：饮食宜清淡、易消化、富有营养，忌生冷、油腻、辛辣刺激之品。*辨证施膳：*气滞血瘀证：宜食行气活血、通络止痛之品，如山楂、桃仁、玫瑰花、黑木耳、韭菜等。可推荐“桃仁粥”、“山楂饮”。*寒湿痹阻证：宜食温经散寒、祛湿通络之品，如生姜、羊肉、狗肉、花椒、茴香等。可推荐“生姜羊肉汤”、“炒韭菜”。忌食生冷瓜果、凉菜。*肝肾亏虚证：*肝肾阴虚：宜食滋阴补肾之品，如枸杞、黑芝麻、黑豆、桑椹、甲鱼等。可推荐“枸杞山药粥”、“黑芝麻糊”。忌辛辣燥热之品。*肝肾阳虚：宜食温补肾阳之品，如核桃、板栗、韭菜、羊肉、狗肉、桂圆等。可推荐“核桃炒韭菜”、“羊肉山药汤”。3.情志调护：*腰痛缠绵，易反复发作，患者多有焦虑、烦躁情绪。护士应主动关心患者，耐心倾听其主诉，运用“语言开导法”、“移情易性法”等，帮助患者疏导不良情绪。*鼓励家属参与，给予情感支持。*可介绍康复良好的病例，增强患者治疗信心。4.疼痛护理（中医特色技术应用与观察）：*中药内服：遵医嘱给予中药汤剂，如（血瘀证用身痛逐瘀汤加减，寒湿证用甘姜苓术汤加减，肝肾亏虚证用独活寄生汤加减等）。指导患者正确服用方法（如：温服、饭后服等），观察服药后疼痛、舌脉变化及有无不良反应。*中药外用：*中药熏洗/溻渍：遵医嘱用药液熏洗或溻渍腰部及患肢，注意药液温度，避免烫伤，观察皮肤反应。*中药外敷/膏药贴敷：如消痛贴膏、麝香壮骨膏等，注意观察有无皮肤过敏。*针灸疗法：常用穴位如肾俞、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、悬钟、阿是穴等。观察针刺后疼痛缓解情况及有无晕针、滞针等。*推拿按摩：由专业医师或护士操作，手法宜轻柔，避免暴力复位。急性期疼痛剧烈者慎用或禁用。*拔罐/刮痧：常用走罐、留罐于腰部膀胱经及阿是穴。观察罐斑颜色、皮肤情况。*艾灸：适用于寒湿痹阻、肝肾阳虚证，可选用艾条灸、隔姜灸等，取穴如肾俞、命门、关元等。注意防烫伤。*穴位注射/穴位贴敷：根据病情选用。5.功能锻炼指导：*原则：因人而异、循序渐进、持之以恒、以不加重疼痛为度。*急性期：以卧床休息为主，可进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼，预防肌肉萎缩。*缓解期：指导患者进行增强腰背肌力量的锻炼，以维持脊柱稳定性。*常用功法：*“小燕飞”式：俯卧位，双手置于身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，使身体呈反弓型，坚持数秒后放下，反复进行。*“五点支撑”式：仰卧位，双腿屈膝，以双足、双肘和后头部为支点（五点），用力将臀部抬高，如拱桥状，坚持数秒后放下，反复进行。*“三点支撑”式：在五点支撑基础上，待腰背肌力量增强后，可改为双足和后头部三点支撑。*“拱桥式”（四点支撑）：仰卧，双手、双足支撑，将身体抬离床面，呈拱桥状。*还可指导患者进行“猫式”伸展、“靠墙站立”等。*注意事项：向患者强调动作要领，避免错误动作加重损伤。对于某些证型或合并其他疾病的患者，锻炼方式需谨慎选择，如骨质疏松患者应避免过度后伸动作。可结合八段锦、太极拳等传统养生功法。6.用药护理：*除中药汤剂外，若使用西药（如非甾体抗炎药、神经营养药），需注意观察疗效及副作用，如胃肠道反应、肝肾功能影响等。7.并发症的预防与护理：*便秘：鼓励患者多饮水，多食蔬菜水果及富含纤维素的食物，顺时针按摩腹部，养成定时排便习惯。必要时遵医嘱使用缓泻剂。*深静脉血栓：对于长期卧床患者，指导进行踝泵运动（勾脚、伸脚），定时翻身，病情允许时尽早下床活动。*肌肉萎缩：强调早期、适度的功能锻炼的重要性。五、健康宣教与出院指导（针对患者及家属）1.疾病知识宣教：讲解腰椎间盘突出症的病因、诱因、临床表现及预后，帮助患者正确认识疾病。2.生活习惯指导：*姿势纠正：保持正确的坐、立、行、卧姿势。坐位时腰部挺直，可垫腰枕；站立时收腹挺胸；行走时抬头挺胸，步伐稳健；睡眠时卧硬板床，避免高枕。*避免诱因：避免久坐久站（每坐40-60分钟应起身活动），避免弯腰提重物（如需提物，应屈膝屈髋，保持腰部直立），避免突然扭转腰部，注意腰部保暖，避免受凉受潮。*合理用腰：搬抬重物时注意技巧，量力而行。3.饮食指导：根据辨证结果，坚持相应的饮食原则。4.康复锻炼指导：强调出院后坚持正确的功能锻炼的重要性，制定个性化锻炼计划，告知锻炼强度和注意事项。5.复诊指导：告知患者复诊时间，如出现疼痛加重、下肢麻木无力加剧、大小便功能障碍等情况，应立即就诊。6.心理调适：鼓励患者保持乐观心态，积极面对疾病，融入社会生活。六、查房总结（主查者）本次查房，我们通过对这位腰椎间盘突出症患者的全面评估，明确了其（具体证型）的中医诊断，并围绕“（核心病机）”这一关键，深入讨论了辨证施护的要点。从生活起居、饮食调护、情志疏导、疼痛管理（尤其是中医特色技术的应用）、功能锻炼到并发症预防，各位护士都提出了很好的见解。责任护士需根据本次查房讨论的结果，进一步完善护理计划，落实各项护理措施，特别是要加强对患者个性化康复锻炼的指导和效果追踪。其他护士也要借鉴此次查房的思路和方法，将中医整体观念和辨证施护的理念更好地运用到日常工作中，不断提升我们的中医护理水平，为患者提供更优质、高效的护理服务。希望通过我们的共同努力