门诊医保管理制度

门诊医保管理制度第一章总则第一条为规范我院门诊医疗保险（以下简称“门诊医保”）管理工作，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全、合理、有效使用，根据国家及本市医疗保险相关法律法规及政策规定，结合我院实际，制定本制度。第二条本制度适用于在我院门诊接受医疗服务的全体参保人员（包括职工医保、城乡居民医保等各类参保对象）以及我院所有参与门诊医保服务的临床科室、医技科室、药学部门、收费部门及相关管理人员。第三条门诊医保管理遵循以下原则：（一）依法依规原则：严格遵守国家及地方医保政策法规，规范执行各项管理规定。（二）公平公正原则：保障参保人员平等享受基本医疗服务的权利，提供公平的医保结算服务。（三）因病施治原则：坚持以患者为中心，根据病情需要提供合理、必要的诊疗服务，防止过度医疗或服务不足。（四）效益优先原则：在保证医疗质量的前提下，努力提高医保基金使用效益，降低医疗成本。（五）全程管理原则：对参保人员门诊就医的全过程，包括挂号、就诊、检查、处方、收费、结算等环节进行规范化管理。第二章组织机构与职责第四条医院成立医保管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保管理部门、医务科、质控科、药剂科、信息科、财务科、门诊办公室及各临床科室负责人。领导小组负责统筹协调全院医保管理工作，审定医保管理制度，研究解决医保管理中的重大问题。第五条医保管理部门是医院门诊医保管理的职能部门，具体职责包括：（一）贯彻执行国家及地方门诊医保政策，制定和完善医院门诊医保管理制度及实施细则，并组织实施。（二）负责对全院各科室及相关人员进行医保政策培训和业务指导。（三）对门诊医保诊疗服务行为进行日常监督、检查与考核，对发现的违规行为提出处理意见。（四）负责与医保经办机构的沟通协调，处理医保结算纠纷及参保人员的咨询投诉。（五）定期分析门诊医保运行数据，为医院决策提供依据。（六）负责门诊医保信息系统的日常维护与对接，确保数据准确、安全。第六条临床科室主任是本科室门诊医保管理的第一责任人，负责组织本科室医护人员学习医保政策，严格执行医保管理规定，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用。第七条门诊医师职责：（一）严格遵守医保政策及医院医保管理制度，在诊疗活动中坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。（二）认真核验参保人员身份，防止冒名就医、虚假就医。（三）准确、完整记录门诊病历，确保医疗行为的真实性、合法性。（四）严格按照医保目录规定开具处方和检查单，优先选用基本医疗保险目录内的药品和诊疗项目。（五）耐心向参保人员解释医保政策，解答相关疑问。第八条收费处及药房人员职责：（一）严格执行医保收费政策，准确录入医保结算信息。（二）对参保人员的医保凭证进行核验，发现问题及时与相关科室或医保管理部门沟通。（三）按照医保规定进行药品调配和费用结算，为参保人员提供清晰的费用清单。第三章门诊医保管理具体规定第九条参保人员就诊管理（一）参保人员在我院门诊就诊时，须主动出示本人有效医疗保险凭证及身份证件，经工作人员核验后方可享受医保待遇。（二）严禁冒名就医、使用他人医保凭证就医或伪造、变造医保凭证。一经发现，医院有权拒绝提供医保结算服务，并向医保经办机构报告。（三）医师在接诊时，应认真核对参保人员身份信息与医保凭证是否一致，对身份不明或凭证不符的，不得进行医保结算。第十条诊疗行为管理（一）医师应根据参保人员的病情需要，严格按照诊疗规范提供必要的医疗服务，不得推诿、拒诊参保患者，也不得过度医疗。（二）门诊病历记录应清晰、完整、规范，详细记录病情、检查、诊断、治疗方案及用药情况，作为医保审核的重要依据。（三）严格控制门诊大型医疗设备检查的适应症，做到检查结果互认，避免不必要的重复检查。（四）处方管理：处方药品应符合医保适应症范围，一般处方不得超过七日用量，急诊处方不得超过三日用量，慢性病、老年病或特殊情况需要适当延长处方用量的，应注明理由并经科主任签字同意。第十一条药品与医用耗材管理（一）严格执行国家和本市基本医疗保险药品目录、医用耗材目录及支付标准。（二）医师应优先选用目录内甲类药品，合理使用乙类药品。使用目录外药品或自费医用耗材时，应事先向参保人员说明，并征得其同意，签订自费知情同意书。（三）药房应加强药品管理，确保药品质量，准确调配处方，对不符合医保规定的处方，应及时与医师沟通或拒绝调配。第十二条医疗服务项目管理（一）严格按照医保规定的医疗服务项目和收费标准进行收费，不得擅自增设收费项目、提高收费标准或分解收费。（二）对医保支付范围外的医疗服务项目，应事先告知参保人员并征得其同意。第十三条医保结算与信息管理（一）收费处应按照医保政策规定，准确、及时为参保人员办理门诊医保费用结算手续。（二）医保管理部门应定期与医保经办机构进行对账结算，确保医保基金及时到账。（三）加强医保信息系统安全管理，严格遵守数据保密规定，防止信息泄露。确保医保结算数据的真实、准确、完整。第四章监督与考核第十四条医保管理部门会同医务科、质控科等相关部门，定期或不定期对门诊各科室医保政策执行情况、医疗服务行为、病历处方质量、费用控制等进行监督检查。第十五条建立健全门诊医保管理考核机制，将医保政策执行情况、医保费用控制指标、患者满意度等纳入科室和个人绩效考核体系。第十六条对在门诊医保管理工作中表现突出、成绩显著的科室和个人给予表彰奖励；对违反医保政策和医院管理制度，造成医保基金损失或不良影响的，将视情节轻重给予通报批评、经济处罚、取消医保处方权直至追究相应责任。第五章争议处理与政策培训第十七条参保人员对门诊医保费用结算或医疗服务有异议的，可向医保管理部门提出申诉，医保管理部门应在规定时限内予以调查核实并答复。第十八条医院定期组织门诊医务人员进行医保政策和管理制度培训，确保相关人员及时掌握最新的医保政策动态，不断提高医保管理水平和服务质量。第六章附则第十九条本制度未尽事宜，按照国家和本市有关医保政策法规执行。第二十条本制度由医院医保管理部门负责解释。第二十一条本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。-