济宁医学院精神病学典型病例

焦虑障碍【典型病例一】刘某，女，36岁，高中文化，已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。首次发病年月不清，患者素来性急，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拔电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上课时担心家中被盗；学生放学回家，担心途中出车祸；学校评比担心自己落后（实际上经常是先进）。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事便要上厕所小便。两年前为了文凭上函授中专。家中反映患者脾气更大，整日双眉紧锁、坐立不安。常诉胸痛，在某医院检查未发现特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸及ATP等药，患者服用几次，未见好转便不再服用。一年多前途径某菜场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，死死抱住一根电杆不放，浑身战栗，大汗淋漓。持续约半小时后瘫软下来。患者事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现濒死感，抓住亲人的手惊叫“不得了！不得了！”。发作后疲乏无力、脸色苍白。病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，一儿一女均健。家族病史不详，自称一家都是急性子。体检：体温37.1℃、脉搏90次/分、呼吸20次/分、血压120/84毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。精神检查：神清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有口吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯，”“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自知力充分。实验室检查无特殊发现。诊断：1.广泛性焦虑障碍2.惊恐发作（摘自张亚林主编《精神病学》）【典型病例二】张某，女，30岁，已婚，教师。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死10月余入院。病人七年前结婚，婚后多年不孕，四处就医。今年元月做诊断性刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人听同事说有癌症的可能，感到紧张、心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍担心患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性烦躁、坐卧不安、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半小时左右，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。5月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死，不愿去精神病院看病。工作和操持家务的能力严重受损，生活难以自理。8月份去某市精神病院就诊，服用多噻平、奋乃静、安定等药，10天后症状明显改善。9月份，因小事与一丧偶女同事争吵，次日症状复发，表现同前，再用多塞平（最高剂量275mg/日）等治疗，无明显好转而住院治疗。既往体健。病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、多疑多虑、做事犹豫不决。否认家系中有精神疾患和遗传疾病史。体检、神经系统检查正常。精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医师手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，语言哆嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认幻觉、妄想。后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。实验室检查：三大常规、肝功能、血清T3、T4、血糖、心电图均正常。诊断：焦虑障碍（摘自郝伟主编《精神病学》第5版）

精神分裂症孙某，男，30岁，已婚，汉族，工人，高中文化。因孤僻懒散、自言自语、敏感多疑、反复思考无意义之事1年余于2008年10月15日入院。最近1年同事发现孙某说话明显比从前减少，不与别人交往，独来独往，不参加社交活动。近半年孙某经常独自发笑，喃喃自语，并变得特别敏感多疑，同事吃完饭把菜汤倒掉，认为是给自己脸色看，因此把同事打伤。别人交谈时则认为是在议论自己，并靠近偷听。有阳光从对面楼房的玻璃上反射到自己房间里，则认为自己的房间不安全，怀疑被人安装了无线电、窃听器、摄像头，认为自己的一举一动都被别人监视和控制，因此白天不敢出门，不去上班。反复思考无意义之事，看到或想到一个词,便会想到另一词,要反复辨析它们有什么区别,例如,想到“任城”就会想到与“济宁市”有什么区别,“毛泽东”与“毛主席”,“撤退”与“撤走”有什么区别等等,要一直想,但又想不清楚,所以感到脑子非常难受。近3个月开始怀疑妻子与自己不一心，被别人利用，与自己为敌，晚上不睡觉监视妻子的行动，并说听到楼下有人喊妻子的名字，声音还说“动手吧，干掉她”。生活基本能自理，饮食尚正常，睡眠差。不做任何家务，不知照顾父母孩子，对家人冷漠。因孙某不承认有病，不到医院就诊，未曾治疗。家族史阴性；既往健康；自幼性格较孤僻，少语，不善交往，任性，无特殊嗜好。入院体格检查未发现阳性体征，脑CT、脑电图、心电图、血常规、肝功能、血糖等辅助检查未见异常。入院诊断：偏执型精神分裂症。入院后给予奥氮平治疗，开始剂量每晚睡前5mg口服，3天后增至每晚睡前10mg，10天增至10mgbid口服,除白天稍微困倦外，无其他不良反应。治疗1月后症状明显好转，幻觉消失，妄想部分消失，在病房表现较前主动，主动打扫卫生，帮助其他病人，家人探视表现较热情。治疗2月后症状完全消失，自知力恢复，带药出院。2009年2月16日妻子陪同复诊，已能正常上班。

偏执性精神病【典型病例一】某男，61岁，已婚，退休工人，小学文化。因“敏感多疑、反复上告3年”而收入院。患者病前性格敏感多疑、孤僻、不相信任何人、自我为中心、执拗、遇事黏缠、反复无常。于2002年其居委会规划，房屋拆迁。患者对拆迁赔偿漫天要价，拒不拆迁，后经主管部门批准，强行拆迁后，患者极为不满到处诉讼上诉，并要求公安部门立案，因为民事经济案未予立案，便认为居委会串通了公安部门，多次到市、省、京上访，多次由镇政府接回，并多次调解处理，达不到他的要求，仍反复上告，认为政府都是串通的，打击报复他。于2004年有当地公安机关委托某医院精神病司法鉴定所行司法鉴定为“偏执性精神病”，随送入我院治疗。精神检查：意识清，言语条理，谈话切题，无幻觉，暴露有关系，被害妄想，怀疑都串通起来打击报复他，情绪不稳，意识活动呈病理性增强，反复上告，不承认有病，无自知力。【典型病例二】某女，66岁，已婚，农民，文盲。因“疑己迫害，反复诉讼21年”而收入院。病前性格：敏感多疑，自以为是，急躁易亢奋，于1985年严打时，其子因偷盗违法被判刑，后减刑释放，患者认为其子犯罪是本村一村干部教唆的，应该判教唆犯的刑，不该判其儿子的刑，是那村干部原因，他买通了公安局害她儿子，为此便到处上访，讨个说法，后又因村地分配原因，认为分得不公，多次到村委镇政府大吵大闹，谩骂，亦多次被公安机关拘留。她认为是那一村干部买通了上面，迫害她，曾30多次到北京上访，于2007年8月份由当地公安部门委托某医院精神病疾病司法鉴定所进行鉴定为“偏执性精神病”，随送入我院治疗。精神检查：意识清，言语流畅，答话切题条理，无幻觉，暴露有被害妄想，记忆力、智力完好，情感交流时易激动，意志活动病理性增强，对疾病无认识能力，故无自知力。分析此类患者均以“疑己迫害，反复诉讼”为主要症状，他们一般具有人格缺陷，如敏感多疑、固执、自我为中心、听不进别人的劝说，易冲动等。在一定生活事件精神受刺激下而缓慢起病，持续进展，把任何事情都给予病态思维的理解，坚持自己受到不公正的待遇，对政府的处理达不到自己的要求，感到不满，不能听从他人合理地劝说及解释，不断强化自己的观念，以致形成牢固系统的被害妄想，虽有一定的现实基础（生活事件），但已远远超出事实的真实性和可行性。在诉讼过程中，其妄想的范围亦不断扩大、泛化，认为当地政府、公安、甚至上面主管部门都串通好了，联合起来打击报复迫害他，对社会极为不满。其妄想的内容有一定的现实性而并不荒谬，不了解情况难辨真伪，容易让一些不明真相，不了解实际情况的人信以为真，让人同情。如病例2因多次去北京上访，曾有多名记者为其所谓“官司”。此类疾病的患者反复多次上访，严重的扰乱了社会的公共秩序，牵扯了政府大量的精力和财力。一般此类疾病预后较差，患者还有继续上访的可能。目前药物尚无明显的疗效，采取积极地医疗监护措施是可行有效的。

器质性精神障碍患者男，69岁，已婚。因突然行为紊乱，不认家人20余天于2007年12月28日入院。患者于本次病前一年半左右出现工作效率下降，易忘事，难以胜任工作，但能做家务。易激惹，讲话罗嗦，对身体十分关心。2007年11月头颅CT示：轻度脑萎缩。同年12月头颅MRI示：(1)左侧腔隙性脑梗死，(2)大脑脱髓鞘病变。12月17日住神经内科，给予静滴罂粟碱90mg/d，静滴第18次时患者突然穿着病号服，自已回家，称：“医生让我回来”，并掀开被子要睡觉。精神恍惚，答非所问，被送回病房。随后两日病情进一步加重，不会吃饭，不会穿衣，彻夜不眠，坐卧不安，言语零乱，不认家人，称看到有人在身旁，神情紧张地喊：“不好了，要爆炸了!快给李大夫治一下!”“我牺牲也是光荣的”。患者看到地上、墙上、被子上有小虫，不时地用手捏和在空中乱摸，到处乱走。小便解在床上，无法护理，停药，请精神科会诊曾经考虑(1)阿尔采默氏病?(2)谵妄状态?于2007年12月28日转入我院。家族史(—)，个人史：生长发育正常，学习成绩优秀，教师工作，病前性格：内向，自尊心强，为人随和。既往患高血压十余年，曾患肾结石已愈。检查：体温、脉搏正常，BP19.8/12kPa。神经系统检查：嘴角向右偏斜，伸舌左偏，肌张力正常，肌力Ⅴ级，双侧腱反射活跃，右侧明显，右巴氏征(±)。血尿便常规(—)，肝功、血糖、BUN、电解质、心电图均正常，脑电图：因不合作未检。血脂：Chol514mmol/L，TG0194mmol/L，HDL59ml%。精神检查：意识不清，接触困难，定向力差，称医生是“化验员”、“领导”、“计划生育的头”，不固定，多变。自称叫张敏，年龄74岁，注意力不集中，喃喃自语，思维不连贯，在强刺激下，对医生提出的问题也不能做出正确回答，经常有抓摸现象，并从衣服上往下捏东西的动作，问之，答：”这么多小虫子，你看，它们在飞呢!”边说边抓。生活完全不能自理，不会穿衣，裤子分不清上下左右，不知入厕，小便常解在裤子里，表情有时呆笑，有时茫然。常在屋内无目地踱步。无冲动自伤等行为。治疗经过：入院后即给予促大脑代谢药物治疗，同时用氟哌啶醇5mg/d肌注，治疗第三天下午，患者时间、地点、人物定向力恢复正常。进行100-7的计算很快完成。次日病情又加重，此后用脑活素20mL/d合并经络氧疗法(特殊经络加吸氧)2周。由于病情无好转氟哌啶醇治疗1周后停止，给予氯硝西泮1mgQN肌注，共12天。住院的一个多月中，病情经常波动，且昼重夜轻，2008年2月4日自动出院，出院时神志未恢复正常水平。但躁动及睡眠有明显好转，偶有尿床，生活自理差。回福建老家，在当地继续注射脑活素，并用激素治疗。于2008年3月初(病后4个月)神志渐恢复，中旬完全正常，对病中表现，如何住院、回老家等经过完全不能回忆，对这些内容感到可笑不可理解。神志正常后随家人返京，可料理家务，进行早锻炼，仅反应稍迟钝些。智力及记忆测查如下：(患病时2007年)(1)临床记忆测查：量表分8分，MQ<39分，属很差记忆。(2)Kohs立方体组合测验：0分属重度。(恢复后2008年3月)。智力及记忆测查：(1)临床记忆测查：量表分58人，MQ<75分，属差记忆。(2)成人韦氏智力测表：智商81分，属边缘智力水平。(3)MMSE：24分，属边缘智力水平。(4)长谷川智力量表：27分，属边缘智力水平。问题：1.该案例有哪些临床症状或综合征？2.诊断与鉴别诊断?3.如何治疗?参考答案1．症状或综合征本例有以下临床症状或综合征：（1）认知功能的全面障碍：①大量的视幻觉。②思维和理解能力受限，言语不连贯。③片段的妄想。④即刻回忆和近记忆力受损。⑤定向力障碍：时间、地点、人物均有明显障碍，甚至有自我定向障碍。（2）意识和注意障碍：处于意识混浊状态、注意的指向、集中、持续和转移能力均明显降低。（3）精神运动紊乱：在幻觉及错觉的影响下出现活动增多，行为紊乱。（4）睡眠、觉醒周期紊乱：表现出明显的昼睡，症状减轻，活动少，夜间失眠、兴奋、异常行为增多。⑸情绪紊乱，时而焦虑、恐惧，时而淡漠或欣快。2．诊断与鉴别诊断患者系急性起病，症状波动大，总病程为4个月。根据ICD-10的诊断标准，符合”谵妄状态”。由于病前一年半已有明显的记忆减退，说话口罗嗦，力不从心，工作能力下降，易激惹等脑衰弱症状，高血压病十余年，CT及MRI提示：腔隙性梗塞，脱髓鞘病变。轻度脑萎缩。虽无典型卒中发作史，但神经系统检查中发现有相应的阳性体征，应考虑为脑动脉硬化症的存在。故本病例诊断为“脑器质性精神障碍，脑血管病，谵妄状态”。在鉴别诊断上，首先要与痴呆相鉴别。本病例的谵妄状态较典型，表现病态的明显的波动性，大量错觉及视幻的存在，思维及言语不连贯，情绪不稳定及行为紊乱的症状，均与痴呆状态有显著的差别。而且从病程看，本病例有急性起病的经过与意识清醒的好转经过，总病程在4个月，也与痴呆截然不同，因此应主要诊断为谵妄状态。患者在病前一年半左右已有记忆力减退及工作能力下降的表现，谵妄状态恢复后的智力及记忆力测查结果(临床记忆：记忆商75分，韦氏智力测查：智商在81分)，这表明患者已有痴呆早期症状，或诊断为可疑(早期)痴呆，尚不能确诊为中、重度痴呆的表现，要搞清临床的主次症状。3.治疗首先要针对病因进行治疗。其次是对症处理精神症状，如：幻觉、兴奋、行为紊乱等。给予静滴脑活素等促大脑代谢治疗，合并应用氟哌啶醇及氯硝西泮等药，补充营养及水分，保证夜间睡眠，进行专人护理，防止意外。该患者意识障碍持续近4个月时间，这在临床是较少见的。同时告诉我们，不要失去信心，坚持治疗下去，一定会收到满意效果的。

强迫障碍某男，19岁，未婚，高中年文化，在校学生。反复思考、犹豫不决，自知不必想的事要去想，自知不必做的事要去做，因此不安、不快近3年。患者家居农村，家境贫苦但成绩优良。因为学习勤奋、遵守纪律、小心谨慎、严肃认真，年年担任班长。15岁首次遗精，偶有手淫，因此常常自责。高中时学习紧张，担心任班干部会影响学习，曾向老师提出辞呈，被严厉批评。以后常为此苦思冥想，进退两难。有时辗转通宵、权衡利害，下决心要辞职，但次日起床，又犹豫不决了。如是多日，心烦、失眠。自己觉得脑子里有两个人打架，难解难分。学习成绩日渐下降，做事六神无主。此后做事便十分小心和仔细，锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧。吐痰时需瞻前顾后、左右巡视，待周围无人时才轻轻吐出，以防溅污他人，吐过之后还要审视良久，确信无误方才宽心。某日借别人的桶挑水，送还时向对方致意：“麻烦您了。”事后一想，此话不准确，应该说“谢谢您了。”便想再回去更正一番，但又想，区区小事竟如此认真，岂不荒唐，终究未去更正。但此事一直耿耿于怀，常常困扰患者，每每碰见那位当事人，便想慎重说明：“我上次说错了，应该说谢谢您，而不是麻烦您。”与别人交谈，偶有几句话未听清楚，事后便于心不安，唯恐这几句话至关重要，事后只想去要别人重新述说一遍。该校领导病故，向遗体告别，患者想去按死者的人中穴（因患者听说按压此穴可以起死回生）。患者知道已经医院抢救，病人已死去几天，此法肯定无定效，但按穴的冲动不止。灵柩入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖开黄土、掀开棺盖、按一下死者人中，才能一了心愿。精神检查：患者神清、合作、情感反应适度。自称头脑中思绪甚多，尽是些日常琐事，本无需多虑却欲罢不能。称天天都处在矛盾、紧张、痛苦之中。求医迫切。未发现精神病性症状。实验室及神经系统检查无特殊发现。诊断：强迫障碍

躯体化障碍女，33岁，中专，家庭妇女。因持续腹胀、腹痛3年，腰背、四肢不适感2年入院。患者27岁时嫁给一大她18岁的个体商人。婚后前3年感觉良好，不需工作，家务由保姆料理，衣食无忧，丈夫还给她每月几千元零花钱。患者生性好动，而丈夫长年在外，孤独寂寞时只能陪小区的老太太打麻将，却不能进歌舞厅（这是丈夫的规定）。结婚3年后，患者觉得上腹部不适，有腹胀、腹痛感，在当地医院检查后诊断为“浅表性胃炎”，给予护胃治疗，觉症状有所好转。3个月后，闻丈夫又有外遇，症状逐渐加重，表现腹胀、腹痛、觉腹部有异常包块在游动，并出现食欲不振，胸闷，心悸，腰背不适，四肢麻木，入睡困难等症状，即入住某医科大学附属医院，行多种检查，未发现异常，给予一些辅助药物治疗，好转出院。以后病情波动，曾先后7次入住消化科，心血管内科，中医科，做了大量各种检查，花费医药费7万余元，疗效不佳而转入精神科。入院诊断：躯体化障碍。经氟西汀治疗5周后，症状基本消失，出院继续服药维持治疗。一年随访，病情基本稳定。（摘自郝伟主编《精神病学》第5版）

双相障碍【典型病例一】李某，男，20岁，高三学生，山东济宁人。家族史阴性，既往健康，性格外向。体格检查和实验室检查均未见异常。患者于半年前因学习压力大缓慢发病，渐觉心情郁闷，整日忧心忡忡、郁郁寡欢，凡事缺乏兴趣，平时非常爱好的活动如看球赛、打牌等也兴趣索然。学习成绩下降，记忆力明显减退，感觉脑子反应慢，如同生锈的机器，什么都想不起来。自卑，觉得自己什么都不如别人，不如一死了之。持续2月后患者一反常态，整天兴高采烈，讲话滔滔不绝，风趣幽默；忙忙碌碌，不知疲倦；自命不凡，常自诩上知天文，下知地理，有掌管世界之才能；认为睡眠是浪费时间，每晚只睡1~2小时便精力充沛。花钱大方，乐于助人，家人阻止则大发脾气，常与家人及同学发生冲突，有时甚至动手打人或砸东西。挑逗异性。诊断：双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂发作【典型病例二】患者李某，男，55岁，2007年12月14日因发愁、想死与兴奋话多间歇性发作12年，少语、心烦1月入院。家族史阴性。病前性格外向。患者1995年因盖房子，心理压力大而亚急性发病，表现发愁、少语，失眠、早醒，感觉活着受罪，害怕救护车，在某医院门诊治疗2月好转，能正常劳动、生活。1997年5月无原因出现兴奋、话多，吹嘘自己的能力大，到处乱跑，不感疲劳，后又住院治疗35天恢复正常，坚持服药半年，病情一直稳定。2007年11月份因生气复发，心烦、叹气，少语，呆坐，行动迟缓，整天想不高兴的事