上交大精神医学讲义

交大医学院精神医学小课教材（第一章）PAGE110-第一章精神障碍检查与病史第一节精神科病史采集一、精神科病史采集的基本方法和注意事项精神科病史采集的主要目的是：①了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过；②患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系；③病史资料的可靠性；④处理家属的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。首先应告知知情人，尽可能客观、详细地描述患者的异常表现与发病经过，如果怀疑其中有隐瞒或夸大，应在强调客观陈述的基础上通过进一步询问其他知情人来佐证病史的可靠性。导致第一知情人不能够客观、准确地提供病史的原因一般包括下述情况：①知情人将疾病归咎于他人或环境，过分强调发病过程中的精神刺激等；②知情人不愿承认患者的病态，对病态表现给予“合理”的自我解释，造成隐瞒相关的过程与细节；③知情人不会恰当地表达，如只是笼统地用“胡言乱语”、“胡说八道”、“瞎胡闹”、“打人”、“折腾”等词句，但缺乏对具体细节、前因后果的掌握和描述。要防止病史采集中的片面性，通常应注意：①听取病史前应阅读有关医疗档案（如门诊病历、转诊记录，过去住院病历）和其他书面资料；②在听取知情人提供病史时，患者不宜在场，如果知情人之间分歧较大，应分别询问；③采集老年患者病史应注意询问脑器质性病变的可能性，例如意识障碍，智能损害和人格改变。④采集儿童病史，应注意家长的心理状况，必要时请幼儿园或学校老师补充或进行家庭访问。需要指出，对儿童患者进行精神检查时，也应注意儿童特点，要掌握接触患儿的技巧。⑤应保持病史采集顺序的一定灵活性。对于病种各异、病情严重不一、或门诊或住院的患者而言，可以首先从现病史或个人史、家族史进行采集，而不是只按程序刻板地进行。二、病史采集的基本内容（一）一般资料患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。（二）（代）主诉这是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。（三）现病史是导致本次就诊的全部内涵所在。主要包括起病时间、发病形式、并依发生时间先后次序详细描述各项主要症状（每项症状的具体表现、持续时间、发展演变及诊疗经过等）、各症状之间的互相联系等情况。对于各种症状与演变情况，应让供史者尽量举例说明，并反复求证后记录在案。一般情况下，现病史可按以下顺序描写：1．起病时间与发病形式精神疾病的发生或急或缓，急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式，而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时年龄等。在初步获得起病日期后，应反复问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系等。2．早期症状许多精神疾病，如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状，这些症状往往因其表现潜隐而被忽略，因而需要反复询问。通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。3．症状的发生、发展与演变按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。4．既往诊治经过历次就诊的时间、地点，医生诊断（有变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。5．发病后的一般情况发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。（四）过去（既往）史通常包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，应归纳于现病史中）。尤其注意儿童期有无高热、惊厥、抽搐和头部外伤等病史，有无药物、食物过敏史，预防接种史，输血史，药瘾酒瘾史等内容。（五）个人史精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点。通常包括以下几方面内容：1．生长发育情况母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母的关系，家庭氛围等），幼儿园经历等。2．受教育情况学龄前教育指家庭教育的方式，文化背景，家长的价值观；学校教育情况包括患者在学校的成绩，所爱好的学科，与老师同学相处以及在校期间有无违纪逃学等方面内容以及最终学历等。3．职业和工作经历目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常存在违反劳动纪律或违法情况。4．婚恋经历和家庭状况至今有无恋爱史，恋爱的基本态度，恋爱中有无挫折以及遭受挫折的原因和处理态度；结婚年龄，目前婚姻状况，夫妻感情和性生活，有无婚外恋和性功能与性心理障碍等情况；家庭大致收入和社会地位等。5．月经、生育史初潮和绝经时间，月经周期规律和月经期的生理、心理反应，怀孕及生产情况等。6．个性特点主要了解患者个性倾向性，如个人兴趣爱好、理想信念，烟酒嗜好。也应了解其情感反应模式、行为模式和认知模式。（六）家族史了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况，详细了解父母两系三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者、自杀者以及违法犯罪者等。家族成员有无近亲婚配及其他遗传性疾病。第二节精神状况检查精神状况（mentalstatus）检查，是指检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法。交谈注重的是患者自身的所见所闻所感，观察注重的是医生的所见所闻所感，两种检查方法通常交织在一起、密不可分、同等重要，但对处于不同疾病状态的患者当有所侧重。一、合作患者的精神状况检查提纲（一）一般情况1．意识状态意识清晰度如何，有否意识障碍及其意识障碍的性质与程度等。2．定向力时间、地点、人物定向。3．仪态患者的年龄和外貌是否相符，衣着情况，入院形式。4．接触情况接触主动性，合作程度，对周围环境态度。5．注意力注意力是否集中，主动注意、被动注意的情况；有无注意增强，注意涣散，注意转移等。（二）认知活动1．感知障碍①错觉；②幻觉；③感知觉综合障碍。须关注错觉，幻觉，感知觉综合障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。例如对所出现的听幻觉要分辨系真性或假性，言语性或非言语性幻听，幻听的具体内容，清晰程度，出现时间，持续时间，出现频率，出现时的情感状态、意识状态，对社会功能的影响，有无妄想性加工，与其他症状如妄想的关系，对社会功能的影响以及患者对幻听的自知力等。2．思维障碍①思维形式障碍：需观察语量、语速，言语流畅性、连贯性，应答是否切题，有无思维松弛散漫、思维破裂，思维不连贯，思维中断，思维插入，思维贫乏，病理性赘述，思维奔逸、思维迟缓等。②思维内容障碍：妄想的种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等。对妄想要分析系原发性或继发性妄想，妄想具体内容，妄想牢固程度、系统性、荒谬性与泛化倾向，妄想出现时患者的情感状态、意识状态，对社会功能的影响，与其他症状的关系，对社会功能的影响和对妄想的自知力等。同时，还应了解是否也存在超价观念与强迫观念。③思维逻辑障碍：注意逻辑障碍种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。精神检查中主要注意有无逻辑倒错性思维，病理象征性思维，语词新作，诡辩症及其他病理性思维逻辑障碍等。3．记忆力应检查即刻记忆、近事记忆与远事记忆，遗忘等。如有记忆减退，应进一步详查属于哪一类记忆损害及其程度、发展状态，是否存在器质性病变等。4．智能应根据患者文化程度粗查一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合以及抽象概括能力等。若怀疑有智能损害，应作进一步的智力测验。5．自知力须判断自知力的完整性以及对诊断和治疗的态度。一般应检查以下内容：①患者是否意识到自己目前的这些变化；②是否承认这些表现是异常的、病态的；③是否愿意接受医生、家人等对他（她）目前的处理方式；④是否接受并积极配合治疗。（三）情感活动情感活动检查是精神检查的难点，主要依靠观察患者的外在表现（如表情、言谈的语气语调和内容、行为举止的姿势变化等）结合患者整个精神活动其他方面的信息来了解其内心体验。应注意患者情感障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。还需要注意患者的情感稳定性、对周围人或事物的态度变化和感染力等。（四）意志行为主要了解患者有无本能活动（食欲、性欲和自我防卫能力）的亢进或减退，意志活动减退或病理性意志增强；是否存在精神运动性兴奋、抑制，冲动，怪异的动作或行为。应注意其行为障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、出现频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。还要注意意志活动的指向性、自觉性、坚定性、果断性等方面的障碍。二、对处于兴奋，木僵和敌对等状态的不合作患者的精神检查对兴奋躁动及木僵等不合作患者的检查常有困难，应及时观察病情变化和耐心细致地观察患者的表情，情感反应和言行。特别注意在不同时间和不同环境的变化。检查时具体应注意：1．意识状态一般可从患者的自发言语、面部表情、生活自理情况及行为等方面进行判断。特别对兴奋躁动的患者，要注意其精神运动性兴奋状态，通过多方面细致观察、分析有无意识障碍，并可通过患者的自发言语、生活起居、以及对医护人员接触时的反应，分析判断定向力障碍。2．姿势检查患者姿势是否自然，有无怪异姿势，姿势是否较久不变或多动不停。肢体被动活动时的肌张力和反应。3．言语注意兴奋患者言语的连贯性及其内容、吐词清晰程度、音调高低、能否用手或表情示意。缄默不语患者有无用文字表达能力，有无失语症。4．面部表情与情感反应观察患者面部表情变化与环境的协调性，如接触工作人员及家属的情感反应差异，对问话的情感反应。患者独处时，有无精神恍惚等表现。5．动作与行为患者的活动量，有无蜡样屈曲、刻板动作、持续动作、模仿动作等异常动作；执行要求是否存在违拗，被动服从等情况；有无自伤自杀，冲动攻击行为。6．日常生活饮食、睡眠、大小便自理情况。女患者料理经期卫生情况。拒食患者对鼻饲、输液的反应。三、对器质性精神障碍患者的进一步评估和检查1．意识障碍应仔细检查有无意识清晰度降低，注意不集中，定向障碍，表情茫然恍惚，整体精神活动迟钝等。同时注意意识障碍的深度、对患者的影响程度等。2．注意障碍除在交谈中观察其注意状况外，可给予一定刺激（听觉、视觉、触觉刺激等）观察其反应。3．思维障碍脑器质性精神障碍患者，其正常思维特征被破坏，常表现为：①思维缺乏自觉主动性，如患者虽有问必答，但不问时，缺乏主动性言语，显示思维停顿。②思维缺乏预见性，如患者表现被动，缺乏对交谈进程的预见性。③抽象思维障碍，如患者对事物的分析、综合、归纳和辨析能力受损，不能恰当运用概念，表现为对抽象名词如和平、正义等不能解释；不能区分意义相近的名词如男孩—女孩，梯子—楼梯等；不能解释成语；不能完成图片或物体分类试验等。④出现持续言语、刻板言语、失语症、失认症、失用症等。⑤严重意识障碍者可见思维不连贯、词的杂拌等现象。4．记忆障碍记忆的有效运用障碍常是记忆障碍的前奏，即刻记忆是必查项目，如记电话号码，即刻重复和短时回忆物体名称等均应检查。尚可作专项记忆量表测定。5．智能障碍除一般智能检查外，应作相关智能测验。6．情感障碍患者常因情感控制能力受损而表现为情感脆弱、不稳、激动和易激惹，甚至情感爆发。也常见情感平淡或欣快。第三节精神科住院病历一、住院病历主要内容（一）一般资料1.姓名2.性别3.年龄（出生日期）4.籍贯、出生地5.婚姻6.民族7.职业（职务、工种）8.单位名称、地址、邮政编码、电话9.受教育年限10.宗教信仰11.现住址、邮政编码、电话12.联系人及其与患者的关系、住址13.入院日期14.入院次数15.供史人（姓名、关系及联系方式）16.病史采集时间17．病史可靠性、完整性及详尽程度（二）主诉指起病，主要症状与病程。主要症状（入院原因），病程（本次发病时间及总病程）。一般不超过25个字。（三）现病史从以下几方面按次序描写1．起病情况：起病诱因（包括社会心理因素和躯体因素）；初发症状及主要症状；起病时间（从完全正常到明显病理状态的时间）；起病形式（急性，亚急性，慢性起病）：急性：2周以内为急性起病；亚急性：1个月内；慢性起病：1个月或以上。2．病情演变：按时间顺序客观详尽描写疾病的发展演变过程及症状，特别是本次发病的主要症状表现。3.诊断和治疗过程与治疗措施和效果：起病后就医、诊断、治疗情况及所用药物的疗效、不良反应等。4．必须特别防护的情况：（1）有无消极、自杀、自伤、冲动伤人、毁物、出走等“三防”内容情况。（2）近期有无厌食、拒食或长时期进食不正常的情况，接触及大小便自理等基本生活自理情况等的异常。5．与本次精神疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一行予以记录。（四）过去史重点询问病人既往疾病史，如精神障碍史、脑外伤、抽搐、感染、高热、昏迷、重大手术史及药物过敏史，重大躯体疾病的诊治情况与转归现状。1．回顾有无严重器质性疾病及传染病，并了解其诊断、治疗、预后情况，着重了解有无脑外伤、感染、高热、惊厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、肾、心血管疾病和骨折、癫癎史等；有无药物过敏史，若有则说明何种药物及主要症状。询问预防接种史、输血史等。2．首次入院的老年患者要求系统回顾躯体情况：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、运动骨骼系统、神经系统。（五）个人史一般是从母孕期起，到发病前的整个生活经历。但应根据具体情况重点询问，如针对患儿应详细询问母孕期健康状况及分娩史，躯体精神发育情况，学习及家庭教育情况等。对成人或老年病人应着重询问与疾病有关的情况，如病前重要生活事件、婚姻情况、工作学习等社会功能改变情况、个性特征、人际关系、个人嗜好等。对女病人应询问月经史、生育史。有无不洁性接触史。具体从以下几方面描述：1．生长发育情况：母孕期状况；出生第几胎，是否早产、难产、有无产伤、窒息等；儿童期、发育期与同龄人比较有无差别（中老年以后发病者可以从简）。2．学习、工作、生活经历等情况。3．恋爱婚姻史（包括不洁性交史）。4．月经史包括初潮、每次几天每周期几天、最后来潮日期、有否痛经史、绝经的年龄。5．生育史。6．病前性格特征、人格倾向及不良嗜好。（六）家族史父母两系三代亲属中有无阳性精神神经病史，近亲婚配史，家庭和睦性，经济状况。主要家庭成员的性格特点与职业情况。1．家庭主要成员：首次住院患者需了解姓名与患者关系、年龄、职业、个性、健康状况等，再入院患者若上述情况发生变动需如实记录。2．两系三代精神病史（包括各类精神疾病、癫癎、精神发育迟滞和神经症性障碍等），阳性家族史建议填写家系遗传表。（七）体格检查（包括神经系统检查）（八）精神检查（九）病史总结（十）诊断与鉴别诊断依据（十一）治疗方案（十二）预后估计二、住院病历书写的注意事项1．住院病历是住院病人的完整记录，它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的经验总结。它既反映疾病一般规律，也反映该病在每个病人身上的具体表现。病历是医疗、教学、科研，及预防等各项工作中不可缺少的重要资料，同时也是重要的法律文书。2．病历内容要求完整、实事求是、书写注意逻辑、突出重点、条理清楚、字句通顺、字迹清晰，不准应用不规范文字和任意涂改。3．一份完全的精神科病历要求内容丰富准确，因此需要一定时间收集病史和检查，一般要求在24小时内完成。4.在病史中描述精神症状一般不应使用精神科专业性术语，而记录精神检查所见则可以使用术语，但必须描述具体内容和实例。为了如实反映精神症状，目前多采用问答式记录方式，并同时应记录患者应答速度、语调、表情、姿势及动作等反应。【精神科住院病历】姓名：王某某性别：女年龄（出生日期）：21岁，1983年6月16日出生籍贯、出生地：黑龙江省、大庆市婚姻：未婚民族：汉族宗教信仰：无职业（职务、工种）：学生文化程度：大学在读单位名称、地址、邮政编码、电话：澳门大学（具体地址、联系方式不详）现住址：上海市某路某号联系人：王某（母亲），住上海市某路某号，联系电话为021-59****90入院日期：2004年12月2日9:00am入院次数：第一次住院供史人：王某(患者母亲)病史采集时间：2004年12月2日10:00am病史可靠性、完整性及详尽程度：可靠、欠详主诉（代）耳闻人语，猜疑被害7个月，加重3个月。现病史患者就读于澳门大学三年级，今年5月份起自觉与同学关系相处不佳，打电话给远在大庆市的母亲，告知说同学们都在讲她的坏话，走在路上则有人跟踪。其母随即赶往澳门，发现患者不去上课、独自呆在房间里且显得极为紧张，称对面房间装有监视器，自己的一举一动别人都知道了，因而洗澡时也不敢脱衣服。6月份勉强参加学期期末考试，结果有三门功课不及格，并在英语考试过程中突然将试卷撕毁，也不向老师说明原因。之后，其母亲带她至上海市心理咨询门诊就诊，当时诊断为“精神分裂症”，嘱予喹硫平治疗，最高剂量达800mg/d，患者能够配合治疗。暑假期间病情明显缓解，上述现象获得控制。但因服药后整日思睡，故而逐渐减量至400mg/d。很快病情反复，又出现听到有人和她讲话、威胁她等现象。一次在教堂参加好友的婚礼时，患者突然莫名其妙地大声喊叫：“你是不是也想让我结婚，给我退掉。”回到住处，因找不到物品就冲动打母亲。又感觉房间橱柜后面的墙壁一定藏了什么东西，试探着反复敲打墙壁寻找。与同学们一起外出吃饭时，患者又称：“他为什么带我去那儿吃饭？那家饭店一定是他家开的。”家属觉病情加重而再次将喹硫平用量加至800mg/d，但病情未获明显改善，为求进一步治疗，由其母亲陪同前来住院。自本次发病以来，患者饮食如常，睡眠浅。大小便正常，日常生活可自理。有冲动打人行为，但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。过去史既往身体健康，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作及各类物质中毒史，否认手术及输血史，否认头颅外伤及骨折史，否认心、肺、肾、脑等重大躯体疾病史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难史；循环系统：否认胸闷、胸痛、心悸、端坐呼吸史；消化系统：否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史；血液系统：否认皮肤瘀点、瘀斑、慢性牙龈出血、鼻衄史；内分泌代谢系统：否认多尿、多饮、多食、消瘦史；泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难史；神经精神系统：否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作史；运动骨骼系统：否认关节红肿、游走性疼痛史。个人史家中独女。母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养。幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩一般，高中毕业后考入现大学，目前就读于三年级。病前与同学们相处较为融洽、和睦，性格开朗。尚无婚恋生育史。月经史：10岁初潮，行经期5～6天，周期为28～30天，无痛经、经期无明显情绪波动史，末次月经为2004年11月10日。无烟酒及其他不良嗜好。否认不洁性生活史。家族史否认两系三代精神疾病史。家庭主要成员如下：父亲：王某某，50岁，职员，体健，性格开朗；母亲：王某，48岁，教师，体健，性格开朗。体格检查（包括神经系统检查）神志清楚。BP：110/70mmHg，HR：86次/分，未发现特殊阳性体征。神经系统检查也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、对称，未引出病理反射。详见“体格检查表”。精神检查一、一般情况：未发现明显异常之处意识：清晰，自行步入病室；定向力：时间、地点、人物定向良好（现在是什么时候？）“上午”（这是什么地方？）“医院”（谁送您来这儿的呢？）“妈妈”仪态：尚整洁；接触：略显被动；注意：尚能集中。二、感知觉：存在言语性幻听，未查及错觉及感知综合障碍（有看人看物变形吗？）“没有”（近来，看到什么奇怪的东西吗？）“没有”（一个人的时候，耳朵里有声音吗？）“有的”（怎样的声音？）“是许多人和我讲话的声音”（讲些什么呢？）“……”（摇头）（是不是不好说？）“没有什么声音”（显得犹豫）（你吃的饭菜中，有发现异味吗？）“没有”（坚决）三、思维活动：思维连贯，思维内容暴露不充分，存在明确的关系妄想、被监视体验。未引出思维属性障碍、思维逻辑障碍及强迫性思维（您是否在学校和住所感到不安全？）“对”（为什么呢？）“没什么”（不大耐烦）（听说您的住处装有监视器？）“有的”（谁装的？）“不知道”（人家为什么要在您那里装这个？）“不知道”（那仪器是针对您的吗？）“对，是这样的”（别人说话、做事一直会针对您吗？）“我去医院，别人看到我就关门了”（为何？）“他们不希望我去，怕我”（怕你什么？）“不知道”（您觉得您的能力很强？）“没有”（您的想法自己不说出来，别人会知道吗？）“没有这样的事情”（您经常有过反复想一件事而不能够控制的情况吗？）“没有”四、情感反应：情感反应不协调、易激惹，常见无所谓的表情（刚才怎么会和妈妈吵架呢？）“没有”（漫不经心）（你将你妈妈从房间里赶出来了）“她对我凶，我也对她凶”（微笑）（您好象很开心的？）“没有什么”（表情呆板）五、意志行为：无明显意志增强或减退，未发现言语动作增多、减少或怪异行为；有时表现冲动将其母亲推出门外；也未见消极言行（有什么打算呢？）“我要回去念书，她要把我送进来”（是不是还打过你妈妈？）“我就刚才推了她一下”（您有过不想活的念头吗？）“没有，干吗不想活”六、智能：好，未发现各种智力水平减退1．记忆能力：正常（请您记64387250，然后复述？）“64387250”（第一次来这里门诊是什么时候？）“今年6月份，在心理咨询门诊看的”2．计算能力：良好（100-7……？）“93，86，79……”（1/2-1/3=？）“1/6”3．常识水平：正确（黑龙江的省会城市是哪里？）“哈尔滨”（阴历9月9日是什么节日？）“重阳节，是敬老节”4．判断能力：良好（1斤棉花和1斤铁，哪个更重些？）“一样重”（鸡和鸭之间有什么区别吗？）“鸭子嘴扁、脖子长，会游泳”5．理解及抽象概括能力：良好（鸡、鸭、鹅的共同之处是什么？）“都属于家禽”（“画蛇添足”是什么意思？）“多此一举”七、自知力：缺乏（您觉得自己的精神心理状态有什么问题吗？）“没有问题，我很好”（您觉得来住院有必要吗？）“没有必要，是我妈妈搞出来的事情”辅助检查门诊实验室检查结果显示：血、尿、粪常规无阳性发现；胸片检查结果阴性；心电图检查结果正常。病史总结1．患者女性，21岁，未婚，学生，因“耳闻人语，猜疑被害加重3月，总病期7个月”第一次送住我院；既往史：无特殊；个人史：病前性格开朗；家族史：否认两系三代精神疾病史。2．体格检查：神志清楚，生命体征平稳，未发现特殊阳性躯体体征。3．辅助检查：常规实验室检查结果处于正常范围内。4．精神检查：意识清晰，接触略显被动，对答切题。存在明显的言语性幻听，存在关系妄想、被害妄想（被监视体验），思维内容暴露不充分，情感反应欠协调、显得易于激惹，有时表现冲动将其母亲推出门外，病发过程中出现许多因幻觉或妄想支配下的异常行为，智能无损，自知力缺乏。诊断与鉴别诊断依据初步诊断：精神分裂症（妄想型）诊断依据：1．症状标准：①言语性幻听；②关系妄想、被害妄想；③情感欠协调；④受幻觉、妄想支配所产生的异常行为。2．病情严重程度标准：①自知力明显受损；②社会功能（学习能力）受损；③丧失与周围环境的有效接触。3．病程标准：病期长达7月之久，期间虽有缓解，但近3月来恶化。4．排除标准：根据病史及检查所见可排除脑器质性精神障碍及精神活性物质所致精神障碍。鉴别诊断：1．偏执性精神病：患者存在丰富的关系妄想与被害妄想，对象主要针对平时所接触的人群，而且该症状日趋明显而牢固，需与偏执性精神病进行鉴别。从患者相关症状的发展趋势分析，幻觉及妄想均产生较为突然，缺乏可理解的生活基础，病情演变过程中妄想时隐时现、时重时轻，此种情形与偏执性精神病常见的起病与生活联系紧密、症状逐渐趋于系统化而不易缓解截然不同。从其症状的具体内容分析，幻觉是原发、甚至是首发的精神症状，妄想出现唐突、内容荒谬、演变无序，患者针对此类感受的情感反应则显得不协调，寻求帮助或希望解决问题的要求不强烈，因而不符合偏执性精神病的症状特点及病情演变规律。2．心境障碍：患者发病以来不愿上课，学习成绩下降明显，并伴睡眠障碍及有时出现激惹、冲动言行等现象，易与心境障碍混淆。但只要分清病情中的主流症状——幻觉、妄想、无法理解的行为举止等精神病性症状，情感症状则属于继发于精神病性症状的反应，且并无情感高涨或低落反应，因而较易鉴别。治疗方案患者呈现出典型的精神病性症状，目前正处于疾病发作期，应选择抗精神病药物作为治疗首选。具体药物使用中喹硫平前期治疗有效，本次加重主要与自行减量、不规则服用有关，故而可以继续使用。在疾病的恢复阶段应辅以个别心理治疗，以增强、巩固疗效，并提高治疗依从性。预后估计患者为首次发病，病期不长，起病于青年期，没有精神分裂症家族史，而以阳性症状为主要表现，治疗尚及时，估计治疗效果较好，预后尚佳。医生签名：×××2004年12月2日星期四（王慧芳）

第二章与精神障碍者的接触技巧有关接触病人的法律和伦理问题任何临床工作都离不开接触病人，包括言语接触和躯体接触，其目的就是力求达到尽可能正确的诊疗结果，然而临床医生必须牢记：临床接触是以法律和伦理为前提的，这就意味着必须熟知与临床工作相关的法律法规和伦理道德并严格遵守。谨守患者在就医过程中的权利是相关的重要法律问题之一。患者的权利集中在对诊疗过程的知情权、决议权和隐私权上，对此医生必须允许患者充分享有这些权利，不可将此视作是对自己医疗权威地位的挑战，任何对患者权利的限制或漠视都会成为引发医疗纠纷的不当行为。然而在接触精神病人时，这一伦理问题变得较为复杂，比如在无自知力的患者有无住院和接受治疗的决议权这一点上，世界各国存在极大的纷争，以往我们认为精神科医生有义务强制无自知力的患者入院或接受治疗，如今这一观点却成为引发法律纠纷的温床。至于隐私权，则比较容易达成共识，医患关系一旦建立，医生就自动地承担起保证病人的隐私不予泄露的义务，除外在病人有可能实施危害自身、他人或社会的行为时。医生应保护自身的权益，是临床沟通中的另一个重要法律问题，但其解决的前提是第一个问题的妥善解决，即要首先保护患者权益。谁有权强迫患者住院和治疗？医生在非自愿住院和治疗过程中的权利一直是一个焦点问题。大多数精神病人具有对影响其生活的重要事件做出正确选择和决定的能力,只有少数病情严重的病人这种能力可能受损。各国法律对此都有相应的规定,如设立对患者的“监护”或“代理”等制度，目的是“用最有利于患者的方式来处理其个人的事务”。在我国，无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人,通常由其近亲属来承担监护责任。这意味着医生只需判断病人有无行为能力，再按法律程序处理相关决议权即可，这一法则同时保护了医患双方的权益。医生在临床实践中须自我培训保护自己和病人权利的意识和习惯，这一职业习惯必然会使临床沟通变成一项具有法律和伦理意义的临床工作。一、临床沟通技巧在国际医学教育体系中，临床沟通的培训是一个十分重要的内容，因为临床沟通已成为临床各科的评价体系和具体操作中的重要考核指标之一，在精神科尤为如此，可以说临床沟通技巧是精神科医师的一项基本功，具备这一良好技巧是保证医疗过程有效实施的重要前提，有助建立良好的医患关系，并为防范医疗纠纷的发生做好铺垫。沟通技巧不仅限于言语表达技巧，还涵盖言语内容层面以及各种非言语表达技巧。1、第一印象：指初次会谈时应给病人留下良好印象。医生宜先以礼招呼病人入座，继以家常话打开话题，旨在消除病人就诊时的紧张不安，使病人深感亲切。2、接纳的态度：医生不仅要接纳病人的幻觉、妄想等异常精神活动，而且还要接纳其异己的道德观和价值观，这体现了医生对病人基本的尊重。但接纳不等于认同，只表示医生将持中立的立场对待病人及其病情，避免先入为主的偏见影响诊疗结果。同时接纳态度还是一个开放态度，易于病人敞开心扉，以利医生获得正确的临床印象。3、观察技术：观察病人的外表、态度、语音、语调、对周围刺激的反应等，可有助于形成最初的假设诊断。这些非言语性行为所传递的信息往往比言语信息来得更可靠。好的观察使医生容易与病人产生共鸣，保持沟通的一致性和同步性。4、倾听与回应技术：倾听是医学沟通的重要技巧之一。好的倾听能吸引病人的注意，真实袒露内心的想法和要求，便于医生确立诊断。这一技巧要求医生注重跟病人之间的情感交流，让病人自然地“谈出”症状而不是医生刻板地“问出”症状，以利于获得正确而全面的症状谱。需要注意的是，影响倾听的因素颇多，比如在倾听时过滤部分谈话内容、过早劝服、贸然评判或争辩、思绪出轨或联想等，这些因素都会影响倾听的效果。有效倾听并不意味着是沉默的倾听，必定联用回应技术才会真正有效，后者是指医生在医学会谈时于倾听中体察病人的潜台词和心理状态，并给予积极的反馈。回应技术包括目光交流、鼓励与重复语句、简述、对感受的反应等，保持目光接触可以传递理解和鼓励的信息，简短的鼓励语句能让病人感受到医生的认真倾听，复述原意可以确认所领会内容的一致性，澄清谈话内容，而简述实质内容则有助于深化谈话内容。5、提问技术：有开放式提问和封闭式提问两种。开放式提问是指没有可供选择答案的提问，目的是让病人完全按自己的思路和语言来叙述相关情况，不受医生思考范围和思维方式的限制，这类问题常常运用“什么”、“怎么”、“为什么”等词在内的语句发问，让病人可以自由发挥作答，医生可以了解预想之外的情况。封闭式提问是指有可供选择答案的提问，常以“是”或“不是”、“有”或“没有”作答，便于针对某些特定问题澄清事实。总体来说，医生应视提问目的来选择合适的问诊方式，封闭式提问在医学会谈中不应过多使用，否则会使病人处于被动地位，破坏治疗关系的协调性。6、肯定与接纳技术：即肯定病人的感受及体验的“个人真实性”，并以接纳的态度和语言表达对其症状和心情的关注，这要求医生不去质疑病人的主观陈述，从而形成相互信任的治疗关系。7、引导技术：主要是针对过分善谈或者讷于表达病人的一项谈话技巧，即适当地引导患者集中主题来叙述，避免跑题或使谈话过于局限。8、对焦技术：即医生尽可能运用接近患者的思维与表达方式，以取得医患双方对某一事物的描述和理解的最大一致性。医生往往需要用通俗易懂的语言来澄清病人的感受和体验，尽量避免使用术语来做澄清，因为术语会让病人感到陌生、有碍于理解。二、医患关系的建立精神科临床工作有着不同于其它临床各科的要求和特点，医患关系主要是指医生和病人家属之间的人际关系，传统的精神科医患关系模式是单向不对等的交流关系，在当今的法治社会里已显得不合时宜，主动—被动型模式正逐渐向指导—合作型和共同参与型模式转变，一种理性而互动的医患关系正成为主流关系，它带动了医患之间相互信任和相互谅解的氛围。而建立良好的医患关系主要取决于良好的医学会谈，而后者又在很大程度上取决于良好的沟通技巧。但是影响医患关系的因素很多，我们尚需从以下一些方面加以探讨。1、医生的素养：医生除了要有称职的专业知识技能外，还需对病人和对其的诊疗过程有合理的认知，以病人为本，尽可能客观地评估医疗信息并做出医疗处理。医生还应保持良好的情绪状态，学会自我调适心理状态，在工作中应节制任何不良情绪，以避免可能由此对病人造成的消极影响。医生还应具有符合职业要求的行为模式，若其职业行为与病人的期待与愿望相符，则可增强医患之间的人际吸引力。2、医患关系的界限：毋庸置疑，融洽的医患关系对于病人的诊疗效应有积极的意义，但我们不应忽略问题的另一面，即过于紧密的医患关系并不是值得提倡的现象。比如，病人在对医生的期待中激活了其早年生活中不良的人际关系，引发病人的愤怒、不信任的心理变化，干扰了诊疗的进程；同样，医生若是过多地卷入与病情无关的病人事务中时，也会导致诊疗结果的偏颇。3、加强观察和告知的意义：医生在进行医学会谈时除了要注意沟通技巧外，尚需做到勤观察、勤接触、勤解释、勤告知、勤记录。医生只有勤于观察，才可能及时发现病情变化并作相应处理。医生接触病人应该保持一定的频率，这样可以使病人始终感到医生的关注，有利于医患关系的稳固发展。医生在实施诊疗计划前，有必要将计划向病人阐释清楚，以便病人实施决议权，当然要做好告知记录，这既可作为法律文本备用，也可使医患关系更可信。（王志阳）

第三章精神疾病的鉴别诊断精神疾病的正确诊断是进行有效治疗的必要条件，其中鉴别诊断是精神疾病诊断过程中的重要环节。精神病患者来就诊时，首先要分析其精神活动是不是精神病的范畴，明确以后，在通过对症状特点和躯体检查的分析，确定是器质性还是非器质性症状。在排除器质性症状之后，再分析其主导症状是什么，是精神病性症状？是神经症症状？是人格障碍？然后再对最可能出现这一症状的疾病逐一鉴别，得出诊断。DSM-III中确立的诊断等级水平如下：I器质性精神病II精神分裂症分裂情感性精神病情感性精神病III神经症IV人格障碍中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）CCMD-3的分类原则精神病学目前分类原则为兼顾症状学分类和病因，病理学分类，分类与诊断应继续向病因病理诊断的方向努力，有条件按病因病理分类者应按此分类，例如器质性精神障碍等。精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，应激相关障碍中的某些精神障碍应主要按病因病程分类，其他病类目前主要症状学分类。器质性精神障碍：这是因为很多精神症状在消除原发病灶之后会逐渐消失，而且万一将器质性精神病误诊为功能性精神病后，用大剂量的精神药物或ECT，很可能会加重症状，故鉴别诊断时需首先排除该类疾病。精神科最多见的器质性疾病是脑器质性疾病，患者在出现精神症状之前，往往有高热、惊厥、抽搐史及恶心、呕吐、头痛、头晕等颅内压增高症状。精神症状主要有：急性脑病综合征：是一组以急性、一过性、广泛性认知障碍，尤以急性的意识障碍等为主要特征。伴有感觉过敏、错觉、幻觉等感知障碍及定向障碍，意识障碍具有明显的昼轻夜重。慢性脑病综合征（痴呆综合征）：以缓慢出现的全面智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。起病缓慢，病程较长，症状持续存在。遗忘综合征（可萨可夫综合征）：是由脑器质性病程改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，其他认知功能和技能相对完好，伴有虚构、错构及时间定向力障碍，无意识障碍。其他：脑器质性精神障碍还有与功能性精神障碍相类似的表现，如幻觉妄想、抑郁焦虑情绪、行为问题、睡眠障碍、人格改变等。另外，脑器质性精神障碍患者往往有阳性的神经系统体征，一些特殊检查也表现出阳性结果。具有重要的诊断意义。精神分裂症本病的临床症状十分复杂和多样，具有情感，思维，行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。一般意识清楚和智能基本正常。主要临床类型有：（1）单纯型，起病缓慢，持续发展。早期表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益严重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。（2）青春型，多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周内达到高峰。以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调、欣快；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，行为幼稚；行为不可预测，缺乏目的。或有性本能的亢进。思维破裂，言语令人费解。（3）紧张型，以明显的精神运动紊乱为主要表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。（4）偏执型，是精神分裂症最常见的类型。以相对稳定的妄想为主，常伴有幻觉。情感、意志、言语、行为障碍不突出。精神分裂症需与下列疾病鉴别：脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：不少脑器质性病变和某些躯体疾病，都可引起类似精神分裂症的表现。但这类病人往往伴有意识障碍，症状有波动性。更关键的是，有确凿的临床及实验室证据，证明精神症状与脑器质性或躯体疾病存在密切联系。心境障碍：无论是在躁狂状态还是在抑郁状态，都有可能伴有精神分裂症症状。多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或抑郁的背景下产生的，与患者的心境相协调。可结合既往病史、病程、症状持续时间及疾病转归等因素做出判断。神经症：一些精神分裂症患者在早期可表现出神经症的某些表现，如强迫症状、类似神经衰弱症状等。但神经症患者对疾病有认知能力，有强烈的求治愿望。而精神分裂症患者对自己的种种不适缺乏痛苦感，也无求治的愿望。情感性精神障碍是由各种原因引起的以显著而持久的心境或情感改变为主要临床特征的一组疾病，有躁狂发作的“三高”症状（情绪高涨，思维联想速度加快，动作增多）。和抑郁发作的“三低”症状（情绪低落、思维迟缓、动作减少），但是情感、思维、行为三者之间基本协调，且与周围环境之间基本协调；病程呈发作性，间歇期完全环节，社会功能恢复良好，基本没有残留症状。需与下列疾病鉴别继发性心境障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍。与原发性心境障碍的鉴别要点：（1）前者有明确的原法病史，阳性体征和辅助检查指标的改变。（2）前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。（3）前者的症状随原法疾病波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失。（4）前者既往无心境障碍病史，而后往往有类似发作史。精神分裂症：精神分裂症早期常出现精神运动兴奋，或出现抑郁症状，或恢复期出现抑郁。鉴别要点为：（1）精神分裂症的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状并非原发症状，而是以思维障碍情感淡漠为原发症状；心境障碍是以心境高涨或低落为原发症状。（2）精神分裂症患者的思维、情感、意志行为等精神活动是不协调的；而急性躁狂发作也可表现为不协调的精神运动性兴奋，若患者过去有类似发作而缓解良好，或心境稳定剂治疗有效，应考虑为躁狂发作。（3）精神分裂症的病程为发作进展或持续进展，缓解期常有残留症状；而心境障碍是间歇性发作，间歇期基本正常。（4）病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均可有助于鉴别。心因性精神障碍：心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别，要点为（1）前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤事件后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主的情感障碍，情绪波动大，无晨重暮轻的节律改变；后者可有促发事件，以心境抑郁为主要表现，有晨重暮轻的节律改变。（2）前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的梦魇；后者有明显精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒。（3）前者常重新体验到创伤事件，有反复的间入性回忆，易惊醒。神经症是一组精神障碍的总称，共同特征为：起病常与心理社会因素有关；病前多有一定的素质和人格基础；症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、躯体不适感等，无器质性的病变；患者无精神病性症状，有相关的自知力，疾病痛苦感明显，有求治的要求；社会功能相对完好；病程大多持续迁延。需与下列疾病鉴别：器质性精神障碍：各类器质性精神障碍均可以出现神经症症状，但有几个特点是神经症不具备的（1）生物源性的病因，如脑器质性疾病、躯体疾病、精神活性物质的应用。（2）脑器质性精神障碍的症状，如意识障碍、智能障碍、记忆障碍、人格改变等。（3）精神病性症状，如幻觉，妄想，情感淡漠。精神分裂症：鉴别要点是，对有神经症症状的患者，要认真寻找有无精神分裂症症状，尤其是易忽略的阴性症状，当然阳性症状的存在使分裂症的诊断更易于确定。心境障碍：鉴别要点是，心境障碍患者以易抑郁（或躁狂）为主要临床相，其他症状大多继发于抑郁（或躁狂），而且情感症状程度严重；而神经症患者的抑郁情绪大多程度轻，持续时间短，不是主要临床相，大多继发于心因或其他神经症症状。（潘桂花）

第四章药物治疗一、抗精神病药物定义：抗精神病药物（antipsychoticdrugs）是主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍的药物。二、抗精神病药物（一）第一代抗精神病药：主要药理作用：阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生锥体外系不良反应和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪（chlorpromazine）、氟哌啶醇(haloperidol)等。可进一步按临床作用特点分为低效价和高效价两类：低效价抗精神病药：以氯丙嗪为代表，镇静作用强、抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏毒性较大、锥体外系不良作用较小、治疗剂量较大；高效价抗精神病药：以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、锥体外系不良作用较大、治疗剂量较小。（二）第二代抗精神病药：第二代药物在治疗剂量时，通常较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高。按药理作用分为四类：5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂（serotonin-dopamineantagonists,SDAs），如利培酮(risperidone)、齐哌西酮(ziprasidone)；多受体作用药（multi-actingreceptortargetedagents，MARTAs），如氯氮平(clozapine)、奥氮平(olanzapine)、喹硫平(quetiapine)；选择性D2/D3受体拮抗剂，如氨磺必利（amisulpride）、瑞莫必利(remoxipride)；D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂，如阿立哌唑(aripiparizone)。（三）根据化学结构，还可将抗精神病药物分为：一、吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静(perphenazineXE"perphenazine")；二、硫杂蒽类：泰尔登(chlorprothixene,tardan)、氯噻吨(flupenthixol)；三、丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多(penfluridol)；四、苯酰胺类：舒必利(sulpiride)、舒托必利(sultopride)；五、新型抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐哌西酮、阿立哌唑。（四）抗精神病药：药理作用及机制机制：阻断多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、组胺和5-羟色胺等发挥作用，包括药理作用和不良反应。药理作用：抗精神病作用：消除和减轻幻觉、妄想及各种思维形式障碍；减轻兴奋激动；对抑郁、木僵淡漠、退缩的疗效较阳性症状差。镇静作用：降低对外界反应的敏感性；减轻兴奋躁动和行为紊乱。抗精神病药：适应证和禁忌证1.适应证：精神分裂症的急性期和维持治疗；分裂情感性精神病；躁狂发作；伴精神病性症状的抑郁发作；其他如急性精神病。2.禁忌证：严重过敏；严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病者；妊娠早期、年老体弱及有较严重内脏疾病者。（五）抗精神病药：急性期治疗合作病人：小剂量开始、逐渐加量，1~2周加至治疗量；首次用药或耐受性较差者 延长药物滴定时间，增量过程中观察不良反应，及时调整。不合作病人：肌肉注射、静脉注射；时间治疗剂量至少维持4周 病情缓解后可逐步减量；治疗四周未见效者可考虑换药；可每日2次给药，镇静强者宜在晚上服用；剂量小时可晚间一次给药；剂量较大时可在中午用1/3，晚间用2/3。（六）抗精神病药：维持治疗重要性：明显降低复发率；药物：原则上仍用急性期治疗有效的药物；剂量：治疗剂量的1/3~1/2；时间：症状消失后再维持治疗2年，多次复发需更长，甚至终身服药。（七）抗精神病药不良反应过度镇静和嗜睡；最明显的是氯丙嗪、泰尔登和氯氮平；多在一定时间逐渐适应而不需特殊处理锥体外系不良反应；机理：黑质纹状体多巴胺受体的阻断作用处理：抗胆碱能药物分类：帕金森综合征；急性肌张力障碍；静坐不能；迟发性锥体外系综合征。恶性综合征（Neurolepticmalignantsyndrome,NMS）；临床表现：严重肌强直、植物神经功能紊乱、高热、心动过速、血压升高、出汗、意识障碍。死亡率约20%~30%。实验室检查：血清磷酸激酶升高。原因：不明，使用氟哌啶醇类高效价药物、大剂量或加量过快、男性及年轻病人易发生。处理：立即停用抗精神病药；支持和对症处理；金刚烷胺或嗅隐停对抗锥体外系反应；纠正水电解质平衡、降体温、处理心血管症状恶性综合征恢复后可重新开始抗精神病药物治疗神经内分泌不良反应；催乳素分泌增加：女性:月经紊乱、停经、不排卵和不育、雌激素水平低、泌乳、性欲减退和性感缺乏；男性：勃起和射精障碍低效价药物比较多见，常与剂量有关体重增加。心血管不良反应；体位性低血压和窦性心动过速：以低效价的抗精神病药（如氯丙嗪或甲硫达嗪）最常见；Q-T间期延长 P-R间期延长 T波变化；预防：缓慢增加药物剂量；加强护理；必要时换药；体位性低血压时不能用肾上腺素。植物神经系统不良反应；抗胆碱能作用、α－肾上腺素阻断作用；口干、便秘、视物模糊、多汗、胃肠蠕动减少和尿潴留；一般无需特殊处理，必要时对症治疗。其他：药物过敏性皮疹及日光过敏：可予抗组胺治疗、避免日晒、换用其他药物；肝损害：轻度者继续观察并与保肝治疗 必要时换药；血象变化：氯氮平引起的粒细胞减少；怀孕哺乳问题；惊厥：低效价的药物更易引起惊厥，可予抗癫痫药治疗。（八）常用抗精神病药物氯丙嗪：用法：口服初次剂量25至50mg，日服1～2次，以后视病情需要及病人耐受程度酌情增加剂量至每日400～600mg。一般分二次服用，中午1/3，晚上2/3。病情好转后维持一月，然后逐步减量至原来治疗量的1/4，约100～200mg/d，作长期维持，以防复发。肌注：每次可肌注25～50mg，每日1～3次。因肌注处疼痛、易致硬结，宜及早改为口服。至于静注，因不良反应较多目前已很少使用。不良反应：锥体外系不良反应，影响内分泌功能，导致性欲减退、月经变化及泌乳等，有可能导致体位性低血压，明显的镇静催眠作用。奋乃静：用法：与氯丙嗪同属吩噻嗪类，其效价较高，按重量计算，药效为氯丙嗪的10倍，故日剂量较小，治疗精神分裂症的效果与氯丙嗪相似。口服初次剂量4～8mg/d，分次服用；可根据病情需要增至20～40mg/d，维持量6～20mg/d。不良反应：对DA受体的作用与氯丙嗪相同，其锥外系不良反应较明显；对血压影响不大，嗜睡、镇静作用较小，不良反应以锥外系不良反应为主。氟哌啶醇：用法：丁酰苯类抗精神病药的典型代表，药理性能与氯丙嗪相似，效价较高，故剂量较小。用途与氯丙嗪相似，此外还可用以治疗亨廷顿（Huntington）病及抽动-秽语（Tourette）综合征。口服剂量4～20mg/d，维持量2～10mg/d，肌注5～20mg/d，目前已很少使用静滴。不良反应：无镇静催眠作用，口干、心悸及体位性低血压等反应较不明显，而锥外系反应较显着。需要注意的是，氟哌啶醇偶可见神经阻滞剂恶性综合征（NMS），有时在应用过程中会发生猝死，尤其在静注或静滴时，必须注意。泰尔登：用法：泰尔登是第一种在临床使用的硫杂蒽类抗精神病药，药理性能与氯丙嗪相似，但对精神分裂症的疗效不如氯丙嗪，剂量与氯丙嗪相似。因效价不高，目前已较少使用。不良反应：而锥外反应也较少，其镇静作用却不小，对睡眠障碍的效果较好。氯氮平：用法：是二苯二氮卓类抗精神病药，目前公认氯氮平为抗精神病药中疗效最佳者，但是氯氮平的严重不良反应影响了氯氮平的使用，直到目前氯氮平仍不能作为临床一线用药，而只能作为二线药物及当其他抗精神病药治疗无效时方才考虑。用途与氯丙嗪相似，尤其适用于其他抗精神病药治疗无效的难治性精神分裂症病例。治疗剂量较氯丙嗪稍小，一般为200～400mg/d，必要时可增加至600mg/d，维持量一般为50～100mg/d。不良反应：抗精神病作用较强而几乎没有锥外反应，镇静作用较强，嗜睡不良反应也较明显。氯氮平的锥外系不良反应极为罕见，主要的不良反应为嗜睡、流涎、便秘和体位性低血压。少数病例在用药初期出现白细胞计数增多，旋即恢复正常。约0.26%的病例在服药后出现白细胞减少，一般在治疗早期，少见于持续用药一年以后。粒缺发生率约为0.16%。氯氮平使用时须注意预防粒缺或白细胞减少的发生，应在用药起初2月内每周复查血象一次，后2月内每半月复查血象一次，此后每月复查血象一次。此外，氯氮平使用时少见抗精神病药物所致的恶性综合征。舒必利：用法：是苯甲酰胺类抗精神病药的典型代表，有人认为舒必利能解除木僵、缓解抑郁、具有“振奋”作用。用途与氯丙嗪相似，但疗效不如氯丙嗪，也可用于止吐及预防晕船。口服剂量为200～600mg/d，一般不超过1000或1200mg/d；肌注100～200mg/次；静滴100～400mg/d，置于5%葡萄糖溶液中静滴。不良反应：几乎没有镇静催眠作用，也没有嗜睡、乏力等不良反应，锥外反应较少，镇吐作用较氯丙嗪强100倍。当剂量大于600mg/d时，较易出现明显锥外反应，以静坐不能多见，还有乏力、烦躁、食欲差等不良反应。利培酮：用法：治疗量为每日3mg～6mg，一般不超过10mg/d。维思通作为新型抗精神病药的代表，因不良反应较少、疗效较好且对精神分裂症阴性症状有一定的疗效，目前已被广泛的使用于治疗精神分裂症、情感型精神障碍躁狂发作、器质性精神障碍等。不良反应：锥外反应较少，可见嗜睡、流涎、失眠、疲乏等。奎硫平：用法：适用于治疗各型精神分裂症，不仅对精神分裂症阳性症状有效，对阴性症状也有一定效果。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状如抑郁、焦虑及认知缺陷症状。口服起始剂量为一次25mg，一日2次。每隔1～3日每次增加25mg，逐渐增至治疗剂量一日300～600mg，分2～3次服用。不良反应：奎硫平的常见不良反应为头晕、嗜睡、直立性低血压、心悸、口干、食欲不振和便秘。亦可引起体重增加、腹痛，无症状性ALP增高与血总胆固醇和甘油三酯增高，锥体外系不良反应少见。奥氮平：用法：为一新型抗精神病药，性能与氯氮平相似，对D2受体作用更小。适用于治疗精神分裂症和其他有严重阳性症状和阴性症状的精神病的急性期和维持期治疗，奥氮平也可缓解精神分裂症及相关疾病常见的继发性情感症状。奥氮平的效果与氯氮平相当，且不良反应较少。口服剂量5～20mg/d。不良反应：常见的不良反应为嗜睡、体重增加，无锥外不良反应。近来对于奥氮平可能增加糖尿病风险较为关注。10．齐拉西酮用法：为一新型抗精神病药，对精神分裂症的阳性、阴性和情感症状有效。在非典型抗精神病药中，对体重增加最小，也是第一个被FDA批准的非典型抗精神病药的肌内注射制剂。口服剂量80～160mg/d，其注射剂为10mg和20mg，最大剂量40mg/d。不良反应：常见的不良反应为困倦、恶心、便秘、静坐不能、头晕、肌张力障碍、心动过速、体位性低血压，心电图可见Q-T期延长。化验检查可见甘油三酯稍增高。对血浆催乳素很少影响。11．阿立哌唑:用法：阿立哌唑与多巴胺D2

、D3、5-HT1A和5-HT2A受体有很高的亲和力，与D4

、5-HT2c、5-HT7、a1、H1受体及5-HT重吸收位点具有中度亲和力。阿立哌唑是通过对D2和5-HT1A

受体的部分激动作用及对5-HT2A

受体的拮抗作用来产生抗精神分裂症作用的。口服，每日1次。推荐用法为第一周起始剂量5mg/日，第二周为10mg/日，第三周为15mg/日，之后可根据个体的疗效和耐受情况调整剂量。有效剂量范围10~30mg/日，最大剂量不应超过30mg/日。不良反应：头痛、体位性低血压、恶心、便秘、嗜睡、焦虑，对体重的影响较小。对催乳素无影响。三、抗抑郁药物（一）分类：三环类（tricyclicantidepressants）：丙咪嗪(imipramine)、阿米替林（amitriptyline）、氯丙咪嗪（clomipramine）、多塞平（doxepin）；四环类：麦普替林（maprotiline）、米安舍林（mianserine）；单胺氧化酶抑制剂（monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs）：吗氯贝胺（moclobemide）；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）：氟西汀（fluoxetine）、帕罗西汀（paroxetine）、舍曲林（sertraline）、西酞普兰（citalopram）、艾司西酞普兰、氟伏沙明（fluvoxamine）；NE及选择性5-HT再摄取抑制剂：米他扎平（mirtazapine）；NE及5-HT再摄取抑制剂：文拉法新（venlafaxine）；其他：曲唑酮（trazodone）。（二）抗抑郁药：药理作用及机制抗抑郁作用：主要作用于NE、5-TH系统镇静作用：抗胆碱能作用，抗组胺，α受体阻断抗强迫作用和抗焦虑作用：5-HT（三）三环类和四环类抗抑郁药物适应证：各种抑郁障碍，尤其是重症抑郁；有躯体症状和有精神病性症状的抑郁；不典型抑郁。禁忌证：癫痫；严重的心血管病；青光眼；肠麻痹尿潴留；前列腺肥大。临床应用：小剂量开始，逐渐加量，注意根据疗效和不良反应来调整用药不良反应及处理心血管作用：心律增快、体位性低血压、传导阻滞，注意检测，发现严重不良反应时应立即停药并采取相应治疗。抗胆碱能作用：抗毒蕈碱样作用，可予对症处理，必要时换药镇静体重增加过量中毒：常被抑郁症患者用作自杀的药物。（四）选择性5-HT再摄取抑制剂适应症：抑郁症、双相情感障碍、广泛性焦虑强迫症惊恐发作、社交焦虑症、创伤后应激障碍、神经性贪食、精神分裂症伴有的抑郁症状、经前期综合征、早泄、慢性疼痛综合征、成瘾、肥胖。禁忌症：无绝对禁忌症临床应用：对多数病人起始剂量就是治疗剂量，每日一次给药，一般在早上服用。不良反应及其处理：胃肠道反应易激惹，焦虑，头痛，睡眠障碍，震颤，影响性功能5-羟色胺综合征：一种5-HT受体活动过度的状态，主要发生在MAOIs类或其他5-HT强化剂协同作用时，表现为腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变、脊阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变，严重者可导致休克甚至死亡（五）常用抗抑郁药物1．米帕明：用法：又称丙米嗪，为三环类抗抑郁药的典型代表。治疗抑郁症时往往要有1～2周潜伏期才能发挥作用。适用于治疗抑郁性精神障碍，且对多动儿童、遗尿、惊恐发作、恐怖症及慢性疼痛有一定疗效。有效治疗剂量为100～200mg/d，最高可达300mg/d，剂量宜逐步增加，青光眼病人禁用。不良反应：常见口干、便秘、心动过速等不良反应，镇静作用较弱，但对心脏有直接毒性作用，超量时易中毒致死。需要注意的是，米帕明和其他三环类抗抑郁药物一样，需请病人家属妥善保管，以免超量服用而中毒。2．氯米帕明：1）用法：又称氯丙咪嗪，也是三环类抗抑郁药，用途与米帕明相似，同时又是治疗强迫症的首选药物。口服与米帕明相似，静滴：25mg～75mg/次，最高可达200mg/d，加于5%葡萄糖溶液250～500ml中静滴。不良反应：不良反应也与米帕明相似。3．马普替林：用法：为四环类抗抑郁药典型代表，然而其药理作用与米帕明相似。使用剂量比米帕明稍小，一般为150mg/d，不超过225mg/d。不良反应：不良反应也与米帕明相似。4．氟西汀：用法：氟西汀是第一种5-羟色胺回吸收抑制剂（SSRIs），其抗抑郁效果与三环类相当，不良反应很少，也无明显镇静作用。适用于治疗抑郁性精神障碍、强迫症、惊恐发作、神经性贪食症及恐怖症，尤适用于器质性疾病伴有的抑郁症状及老年期抑郁症。20-40mg/d，口服。不良反应：不良反应以轻度胃肠道不良反应为多见。5．氟伏沙明：用法：氟伏沙明是一种SSRIs，其抗抑郁效果与三环类相当，口服量100～150mg，最大200mg。用于治疗各种抑郁症，尤其是自杀企图明显的病人、强迫症，也可用于抑郁症伴有青光眼、前列腺肥大、心脏病病人。不良反应：所以不良反应很少，也无明显镇静作用。常见不良反应为恶心、呕吐等轻度胃肠道反应。6．帕罗西汀：用法：帕罗西汀为苯基哌啶类SSRIs，其选择性为同类中最高者。口服易吸收，剂量一般为10～75mg/d。适用于治疗抑郁症和强迫症，尤其是伴有明显焦虑症状、睡眠障碍的抑郁症。不良反应：常见的不良反应为口干、胃肠道反应和嗜睡，心血管不良反应小是其特点。7．舍曲林：用法：舍曲林也是SSRIs中的一种，其抑制5-HT再摄取效价比氟伏沙明大12倍，比氟西汀大16倍，对其他受体的影响极小，也无镇静作用。口服剂量为50～100mg。适用于治疗抑郁症、强迫症、心境恶劣、性欲倒错等。不良反应：主要不良反应为轻度胃肠道不良反应，妊娠期和哺乳期不宜使用8．西酞普兰：用法：西酞普兰也是SSRIs中的一种，对其他神经递质受体的影响极小，口服剂量20～40mg/d。可治疗抑郁症和强迫症、老年性痴呆、多发梗塞性痴呆、强迫症、惊恐发作、酒精滥用和脑卒中后的情绪不稳。不良反应：不良反应同样为轻度胃肠道不良反应。9．艾司西酞普兰：用法：为外消旋西酞普兰的左旋对映体。用于重症抑郁症：起始剂量一日一次10mg，一周后可以增至一日一次20mg,早晨或晚上口服。不良反应：失眠、恶心、口干、便秘、疲劳、嗜睡、阳痿。10．文拉法辛：用法：文拉法辛能抑制5-HT及NE的回吸收，抗抑郁药物与米帕明相当。口服初次剂量75mg，以后每4天增加75mg，一般为200mg，最大剂量为375mg/d。用于抑郁症、焦虑症、恐怖症、强迫症、精神分裂症的孤独症状、抗精神病药治疗后精神运动性迟缓，亦可用以老年痴呆的辅助治疗。文拉法辛的缓释剂（怡诺思），可以每天只服1次，每次75mg或150mg即可，不良反应明显减少。不良反应：常见不良反应为恶心、性功能减退、血压升高。11．米他扎平：用法：具有5-羟色胺和去甲肾上腺素双重神经递质抑制作用，起效也较快。半衰期20-40小时，可每日一次服药。开始剂量为15mg/d，后可增加至30-60mg/d。不良反应：轻微，可见困倦、头晕、口干、食欲和体重增加。对P450酶无明显抑制作用，药物相互作用较少见。对性功能无影响。12．曲唑酮：用法：开始剂量为50-100mg/d，常用剂量为200-300mg/d，分2-3次服用。不良反应：困倦、头晕、口干、便秘、心动过速常见。13．吗氯贝胺：用法：治疗初始时剂量为300～450mg/日，分3次服用。从第2周起，逐渐增加剂量，最大可达到600mg/日。作为二线药物主要用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症。此外，对伴睡眠过多、食欲和体重增加的非典型抑郁或轻性抑郁或焦虑抑郁混合状态效果较好。不良反应：较TCAs为轻，可见兴奋、轻度降低血压和性功能障碍。四、抗焦虑药物（一）分类：苯二氮卓类：长效：地西泮（diazepam）、氟西泮（fludiazepam）、氯硝西泮（clonazepam）、硝西泮（nitrazepam）；中效：劳拉西泮（lorazepam）、艾司唑仑（estazolam）、阿普唑仑（alprazolam）；短效：三唑仑（triazolam）、咪达唑仑（midazolam）。β阻滞剂：普奈洛尔其他：丁螺环酮（buspirone）。（二）适应证：治疗焦虑症和其他神经症的焦虑状态；各种精神障碍伴发的焦虑状态；抗惊厥及抗癫痫发作；肌肉松弛作用；治疗各种失眠症及睡眠障碍；治疗惊恐发作及恐惧性神经症；抗抑郁作用；用于酒成瘾的戒断以及震颤谵妄等戒断症状。（三）不良反应：过度镇静；记忆损害；严重精神症状；药物依赖；戒断症状；孕产妇和过量中毒。（四）使用方法：剂量依目的或品种而定，原则上初始量宜小，逐渐加至治疗量，停药时缓慢撤药，常需数星期至月余。短效品种口服法宜每日3次，中长效一般每日1次，宜晚间给药。耐药性是其最大缺点，表现为使用数周后治疗效果下降，需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果，且往往彼此有交叉耐药性。因此，不宜长期用同一药物，必要时减药、换药或间断服药。撤药反应主要为各种戒断症状，长时间、大剂量使用后，常在停药3天后出现。轻者为失眠、头晕、头痛、耳鸣、颤抖、厌食等；重者表现为血压、体温改变，偶见谵妄抽搐。一般1星期后戒断反应逐渐消失，不需特殊处理。部分特殊病例可给予短效替代长效法，心理依赖顽固者可予安慰剂替补疗法。最后的预防方法是减少药物滥用。（五）常用抗焦虑药物：地西泮：用法：也称安定，曾是最常用的苯二氮卓类抗焦虑药，具有抗焦虑、抗抽搐、肌肉松弛和镇静催眠作用，久用容易产生耐药和依赖。口服剂量5～40mg/d，静脉推注10mg/次，可治疗癫痫大发作。不良反应：主要不良反应为大剂量时可致低血压、呼吸抑制。氟西泮：用法：又称氟安定，性能与地西泮相似，催眠效果好。睡前口服15～40mg，目前已逐渐少用。不良反应：易耐药和依赖。3.氯硝西泮：用法：又称氯硝安定。氯硝西泮性能与地西泮相似，镇静催眠作用强于地西泮，可用以治疗强迫症，对迟发性运动障碍有一定效果。口服剂量为4～8mg/d，最大可至20mg/d。不良反应：同地西泮。4.阿普唑仑：用法：也称佳静安定，抗焦虑作用明显，也有一定镇静催眠作用，口服剂量2～8mg/d。不良反应：同地西泮。艾司唑仑：用法：也称舒乐安定，为去甲基阿普唑仑，性能与阿普唑仑相似，口服剂量1～10mg/d。不良反应：同地西泮。三唑仑：用法：性能同地西泮，代谢产物为阿普唑仑。特点是催眠效果好，较多用以催眠。不良反应：易产生依赖。咪达唑仑：用法：又名速眠安，性能同地西泮。起效迅速，口服剂量为15～30mg/d。口服可抗焦虑、镇静催眠，静注可作麻醉诱导。不良反应：缺点同样是易依赖。劳拉西泮：用法：具有中枢镇静、抗惊厥和肌肉松弛作用，并有显著的催眠作用。主要用于焦虑、失眠。有明显的诱导睡眠作用，可使睡眠持续8小时。还可用于癫痫持续状态的治疗。口服：每次0.5～2mg，每日l－3次。或睡前服4－6mg不良反应：常见易疲劳与倦怠、嗜睡、眩晕、共济失调、肌力减弱，常与用药剂量相关，不产生血管系统反应，有轻度呼吸抑制作用。长期应用可产生药物依赖。9.佐匹克隆：用法：为非苯二氮卓类催眠药，起效迅速、较少出现宿醉现象。主要作为短期应用治疗失眠，每晚7.5～15mg。不良反应：胃肠道不良反应。10.唑吡坦：用法：与佐匹克隆同属咪唑吡啶类，具有诱导睡眠作用而无肌肉松弛或抗痉挛作用，半衰期短为1.5-4.5小时，服用后15-30分钟入睡。剂量为5-15mg，睡前顿服。不良反应：耐药性，常有恶心、头痛、摔倒等，可损伤近和远记忆力。11.扎来普隆：不良反应：可有一过性头晕，头痛、软弱无力或困倦。无宿醉报道。对认知功能无影响。12.丁螺环酮：用法：化学结构与BDZ类不同，又促进NE与DA的传递而抑制5-HT的作用，但具体机制尚未阐明。此药的抗焦虑效果与BDZ类相似，主要适应证为广泛性焦虑症，其镇静作用较BDZ类轻。口服从5mg/d开始，通常为10～40mg/d。需要注意的是，丁螺环酮起效较慢，故急性期治疗宜并用其他药物。不良反应：常见不良反应为头晕、头痛、胃肠功能紊乱等。（闻晖）

第五章临床心理治疗和康复护理临床心理治疗是治疗者运用心理学原则与方法，通过与病人密切沟通（如交谈）的特定方式，对其施加影响，以达到使病人从病态心理向正常心理转变的治疗方法。成功的心理治疗不但能治疗精神障碍，而且能促进病人人格成熟和完