重症医学试题库及答案

重症医学试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.患者男性，56岁，因上消化道大出血急诊入院，血压75/45mmHg，心率135次/分，皮肤湿冷，意识模糊。最可能的休克类型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：B解析：上消化道大出血导致血容量急性丢失，结合低血压、高心率、皮肤湿冷等表现，符合低血容量性休克特征。2.ARDS柏林诊断标准中，氧合指数（PaO₂/FiO₂）的诊断阈值为：A.≤300mmHgB.≤200mmHgC.≤100mmHgD.需结合呼气末正压（PEEP）水平答案：A解析：柏林标准将ARDS分为轻度（200<PaO₂/FiO₂≤300）、中度（100<PaO₂/FiO₂≤200）、重度（PaO₂/FiO₂≤100），均需PEEP≥5cmH₂O。3.脓毒症（Sepsis）的核心病理生理机制是：A.细菌直接侵袭器官B.过度炎症反应与免疫抑制失衡C.凝血功能障碍D.微循环灌注不足答案：B解析：脓毒症是宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，核心是炎症-免疫失衡。4.患者机械通气时出现气道峰压（Ppeak）显著升高，平台压（Pplat）正常，最可能的原因是：A.肺顺应性下降B.气道阻力增加C.气胸D.胸腔积液答案：B解析：Ppeak反映气道阻力与肺顺应性，Pplat反映肺顺应性（排除气道阻力）。Ppeak↑而Pplat正常提示气道阻力增加（如痰液堵塞、支气管痉挛）。5.中心静脉压（CVP）正常范围是：A.2-6cmH₂OB.5-12cmH₂OC.8-15mmHgD.10-20mmHg答案：B解析：CVP反映右心前负荷，正常范围5-12cmH₂O（约3.7-8.9mmHg）。6.高钾血症（血钾>6.5mmol/L）的紧急处理中，首先应：A.静脉注射葡萄糖酸钙B.静脉滴注胰岛素+葡萄糖C.血液透析D.静脉注射碳酸氢钠答案：A解析：葡萄糖酸钙可快速拮抗高钾对心肌的毒性作用，是首要措施；胰岛素+葡萄糖促进钾向细胞内转移；严重者需透析。7.患者昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为8分，属于：A.轻度昏迷B.中度昏迷C.重度昏迷D.植物状态答案：B解析：GCS评分3-8分为重度昏迷，9-12分为中度，13-15分为轻度。8.感染性休克早期液体复苏时，首选的晶体液是：A.0.9%氯化钠B.乳酸林格液C.羟乙基淀粉D.醋酸林格液答案：B解析：乳酸林格液电解质成分更接近细胞外液，可减少高氯性酸中毒风险，是感染性休克液体复苏首选晶体液。9.患者突发意识丧失，心电监护示室颤，首要处理措施是：A.静脉注射胺碘酮B.立即电除颤C.胸外按压D.开放气道答案：B解析：室颤是心脏骤停最常见原因，早期电除颤是关键，应立即给予200J（双相波）非同步电除颤。10.关于多器官功能障碍综合征（MODS）的描述，错误的是：A.常继发于严重感染、创伤等B.器官功能障碍是可逆的C.两个或两个以上器官同时或序贯发生D.早期表现为某一器官功能亢进答案：D解析：MODS早期表现为器官功能不全，而非亢进；亢进多见于SIRS（全身炎症反应综合征）阶段。11.机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的高危时间窗是：A.通气后24小时内B.通气后48-72小时C.通气后5-7天D.通气后10天以上答案：B解析：VAP分为早发（≤4天）和晚发（>4天），早发多为敏感菌，晚发常为多重耐药菌，48-72小时是高危起始时间。12.患者血乳酸（Lac）4.2mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L），提示：A.代谢性碱中毒B.组织低灌注C.肝功能衰竭D.肾功能不全答案：B解析：乳酸升高主要因组织缺氧或低灌注导致无氧代谢增加，是评估休克严重程度的重要指标。13.急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期中，血肌酐（Scr）升高≥50%属于：A.1期B.2期C.3期D.0期答案：A解析：KDIGO1期：Scr↑≥50%或绝对值↑≥0.3mg/dl；2期：Scr↑≥200%-300%；3期：Scr↑≥300%或≥4.0mg/dl需透析。14.患者诊断为急性左心衰竭，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，首选的血管活性药物是：A.去甲肾上腺素B.多巴胺C.硝普钠D.去氧肾上腺素答案：C解析：硝普钠为强效血管扩张剂，可同时降低前后负荷，是急性左心衰的首选扩血管药物。15.关于镇静镇痛的目标，错误的是：A.维持患者安静合作B.减少应激反应C.完全消除疼痛D.保留自主呼吸反射答案：C解析：镇静镇痛需平衡镇痛与意识状态，过度镇静可能抑制呼吸循环，目标是“适当镇痛”而非“完全消除疼痛”。16.患者体温39.5℃，心率120次/分，呼吸28次/分，白细胞18×10⁹/L，符合SIRS的诊断标准（需满足2项），该患者满足：A.1项B.2项C.3项D.4项答案：D解析：SIRS标准：体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO₂<32mmHg；白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L或幼稚细胞>10%。该患者满足4项。17.创伤性凝血病（TIC）的核心机制是：A.血小板数量减少B.凝血因子消耗C.酸中毒、低体温、低钙协同作用D.纤溶亢进答案：C解析：TIC由“致死三联征”（酸中毒、低体温、低钙）与大量失血共同导致，三者相互促进，加重凝血障碍。18.患者机械通气模式为压力控制通气（PCV），其特点是：A.潮气量固定B.气道压力固定C.吸气时间固定D.呼气末正压（PEEP）为0答案：B解析：PCV设定目标压力，潮气量由肺顺应性和气道阻力决定；容量控制通气（VCV）则设定潮气量，压力由顺应性决定。19.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）正常范围是：A.65%-75%B.75%-85%C.85%-95%D.95%-100%答案：A解析：ScvO₂反映全身氧供与氧耗平衡，正常65%-75%，<65%提示氧供不足或氧耗增加。20.患者因误服百草枯入院，最易受损的器官是：A.肝脏B.肾脏C.肺脏D.心脏答案：C解析：百草枯可通过肺泡细胞主动摄取，导致肺纤维化，是主要致死原因。21.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的描述，错误的是：A.适用于血流动力学不稳定患者B.清除炎症因子效果优于普通血液透析C.需24小时持续治疗D.主要用于急性肾损伤合并高钾血症答案：C解析：CRRT可根据病情调整治疗时间（如8-24小时），并非必须24小时持续。22.患者瞳孔散大（>5mm），对光反射消失，最可能的原因是：A.吗啡中毒B.阿托品中毒C.有机磷中毒D.低血糖答案：B解析：阿托品为M受体阻滞剂，过量可导致瞳孔散大；吗啡、有机磷中毒表现为瞳孔缩小；低血糖多表现为意识障碍而非瞳孔散大。23.急性冠脉综合征（ACS）患者肌钙蛋白（cTn）升高的时间窗是：A.2小时内B.3-4小时后C.12-24小时D.48小时后答案：B解析：cTn在心肌损伤后3-4小时开始升高，12-24小时达峰，持续7-14天。24.患者诊断为神经源性休克，其典型血流动力学表现是：A.低心输出量、高外周阻力B.高心输出量、低外周阻力C.低心输出量、低外周阻力D.高心输出量、高外周阻力答案：C解析：神经源性休克因交感神经抑制，外周血管扩张（阻力↓），心肌收缩力减弱（心输出量↓）。25.关于无创正压通气（NPPV）的禁忌证，错误的是：A.心跳呼吸骤停B.意识障碍（GCS<8分）C.严重误吸风险D.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重答案：D解析：COPD急性加重是NPPV的首选适应证；禁忌证包括心跳呼吸骤停、意识障碍、无法配合、严重误吸等。26.患者血钾2.8mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），心电图最可能出现：A.T波高尖B.U波增高C.ST段抬高D.房室传导阻滞答案：B解析：低钾血症心电图表现为ST段压低、T波低平或倒置、U波增高（U波>0.1mV）。27.关于深静脉血栓（DVT）的预防，错误的是：A.机械预防（弹力袜、间歇充气加压）B.药物预防首选普通肝素C.高危患者需联合机械与药物预防D.出血风险高时仅用机械预防答案：B解析：DVT药物预防首选低分子肝素（LMWH），普通肝素需监测APTT，出血风险更高。28.患者诊断为重症胰腺炎，出现脐周皮肤青紫（Cullen征），提示：A.胰周感染B.腹腔内出血C.肠麻痹D.低蛋白血症答案：B解析：Cullen征是腹腔内出血（如胰腺炎导致腹膜后出血）渗透至皮下的表现，与Grey-Turner征（侧腹部青紫）意义相同。29.关于高渗高血糖综合征（HHS）的描述，错误的是：A.血糖常>33.3mmol/LB.血酮体显著升高C.血浆渗透压>320mOsm/LD.多见于2型糖尿病患者答案：B解析：HHS以严重高血糖、高渗状态为特征，血酮体正常或轻度升高（区别于糖尿病酮症酸中毒）。30.患者机械通气时，血气分析示pH7.25，PaCO₂55mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，诊断为：A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.呼吸性碱中毒答案：B解析：pH<7.35（酸血症），PaCO₂>45mmHg（呼吸因素），HCO₃⁻正常（未代偿），符合急性呼吸性酸中毒。二、多项选择题（每题3分，共10题，至少2个正确选项）1.感染性休克的早期液体复苏目标包括：A.CVP8-12cmH₂O（机械通气患者12-15cmH₂O）B.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/(kg·h)D.ScvO₂≥70%答案：ABCD解析：EGDT（早期目标导向治疗）要求6小时内达到CVP8-12cmH₂O（机械通气12-15）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)、ScvO₂≥70%（或混合静脉血氧饱和度SvO₂≥65%）。2.ARDS的保护性通气策略包括：A.小潮气量（6ml/kg理想体重）B.限制平台压≤30cmH₂OC.高PEEP（根据肺复张情况调整）D.允许性高碳酸血症答案：ABCD解析：保护性通气通过小潮气量（6ml/kg）、限制平台压（≤30cmH₂O）、个体化PEEP（防止肺泡塌陷）及允许性高碳酸血症（避免过度通气）减少呼吸机相关肺损伤。3.关于脓毒症相关脑病（SAE）的临床表现，正确的是：A.意识障碍（嗜睡至昏迷）B.谵妄（躁动或安静型）C.癫痫发作D.局灶性神经体征（如偏瘫）答案：ABC解析：SAE是全身炎症反应导致的弥漫性脑功能障碍，无局灶性神经体征（局灶体征需考虑脑梗死、出血等）。4.机械通气的并发症包括：A.气压伤（气胸、纵隔气肿）B.呼吸机相关性肺炎（VAP）C.人机对抗（呼吸不同步）D.氧中毒（高浓度氧持续>48小时）答案：ABCD解析：机械通气并发症涵盖气压伤、感染（VAP）、人机不同步、氧中毒、膈肌功能障碍等。5.关于急性失血性休克的处理，正确的是：A.先快速输注晶体液（3:1原则，失1ml补3ml）B.血红蛋白<70g/L时输注红细胞C.大量输血（>10U红细胞）需补充血小板和凝血因子D.积极手术止血是关键答案：ABCD解析：急性失血需快速补液（晶体液扩容），严重贫血（Hb<70g/L）输血，大量输血需补充血小板（维持>50×10⁹/L）和凝血因子（如FFP），同时控制出血。6.高钠血症（血钠>145mmol/L）的常见原因包括：A.大量出汗未补液B.中枢性尿崩症（ADH缺乏）C.输入高渗盐水D.肾功能不全（排钠减少）答案：ABC解析：高钠血症多因水丢失（出汗、尿崩）或钠摄入过多（高渗盐水）；肾功能不全通常导致水钠潴留，血钠正常或降低。7.关于多器官功能障碍综合征（MODS）的防治原则，正确的是：A.控制原发病（如感染、创伤）B.早期器官功能支持（机械通气、CRRT）C.维持内环境稳定（酸碱、电解质）D.过度使用糖皮质激素答案：ABC解析：MODS防治需控制原发病、支持器官功能、维持内环境，糖皮质激素仅在特定情况（如肾上腺功能不全）使用，过度使用可能加重感染。8.关于镇静药物的选择，正确的是：A.苯二氮䓬类（如咪达唑仑）用于焦虑患者B.丙泊酚用于需快速苏醒的患者C.右美托咪定用于保留自主呼吸的镇静D.阿片类（如芬太尼）用于镇痛答案：ABCD解析：咪达唑仑有抗焦虑作用；丙泊酚起效快、代谢快；右美托咪定可保留自主呼吸；阿片类是主要镇痛药物。9.关于血流动力学监测指标，正确的是：A.心输出量（CO）正常4-8L/minB.外周血管阻力（SVR）正常800-1200dyn·s·cm⁻⁵C.肺毛细血管楔压（PCWP）正常6-12mmHgD.每搏量变异度（SVV）>10%提示容量反应性好答案：ABCD解析：CO正常4-8L/min；SVR反映后负荷，正常800-1200；PCWP反映左心前负荷，正常6-12mmHg；SVV>10%（机械通气患者）提示补液可增加CO。10.关于急性中毒的处理原则，正确的是：A.立即终止接触毒物（如脱离环境、清除皮肤毒物）B.洗胃应在中毒后6小时内进行（某些毒物如有机磷可延长）C.活性炭用于大多数口服中毒（除腐蚀性毒物）D.特效解毒剂（如解磷定用于有机磷中毒）答案：ABCD解析：急性中毒需立即脱离毒物，洗胃在6小时内有效（部分毒物如抗胆碱药、有机磷因胃排空延迟可延长），活性炭吸附未吸收毒物（腐蚀性毒物禁忌），特效解毒剂是关键。三、简答题（每题10分，共5题）1.简述脓毒症休克的诊断标准。答案：脓毒症休克是脓毒症的子集，需满足：①确诊感染（临床或微生物证据）；②存在脓毒症（感染+序贯器官衰竭评分SOFA≥2分）；③经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，且血乳酸>2mmol/L（排除其他高乳酸原因）。2.列举机械通气的绝对禁忌证。答案：机械通气无绝对禁忌证，但以下情况需谨慎或避免：①未经引流的张力性气胸（需先置管引流）；②大咯血或严重误吸导致的窒息（需先清除气道异物）；③肺大疱（高压力通气可能导致破裂）；④严重低血容量性休克（需先补液）；⑤未经控制的活动性出血（需评估风险）。3.简述急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准。答案：KDIGO分期基于血肌酐（Scr）和尿量：-1期：Scr↑≥50%（或绝对值↑≥0.3mg/dl），或尿量<0.5ml/(kg·h)持续6-12小时；-2期：Scr↑≥200%-300%，或尿量<0.5ml/(kg·h)持续≥12小时；-3期：Scr↑≥300%（或≥4.0mg/dl且急性升高≥0.5mg/dl），或尿量<0.3ml/(kg·h)持续≥24小时，或无尿≥12小时，或需肾脏替代治疗（RRT）。4.简述创伤患者的“致死三联征”及其处理原则。答案：“致死三联征”指低体温（<35℃）、酸中毒（pH<7.2）、凝血功能障碍，三者相互促进，导致死亡率升高。处理原则：①复温（主动保温、输注加温液体）；②纠正酸中毒（补充碳酸氢钠，改善组织灌注）；③纠正凝血障碍（输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀）；④控制出血（手术或介入止血）；⑤限制液体复苏（小容量液体维持基本灌注，避免稀释性凝血障碍）。5.简述重症患者肠内营养（EN）的启动时机及注意事项。答案：启动时机：重症患者应在血流动力学稳定后（通常24-48小时内）尽早开始EN，避免长时间饥饿加重分解代谢。注意事项：①评估胃功能（胃残余量GRV>500ml提示胃潴留，需减慢速度或改用空肠喂养）；②监测并发症（误吸、腹泻、高血糖）；③逐步增加剂量（初始50-100ml/h，2-3天内达到目标量25-30kcal/(kg·d)）；④无法耐受EN时（如肠梗阻、严重腹腔感染）改用肠外营养（PN），但EN优先。四、案例分析题（每题20分，共2题）案例1：患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰5天，发热伴意识模糊1天”入院。既往COPD病史10年。查体：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)维持），SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min）。双肺可闻及湿啰音，心率125次/分，律齐。腹软，无压痛。四肢湿冷，尿量20ml/h（近2小时）。实验室检查：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%；血气分析：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂50mmHg，Lac3.8mmol/L；血肌酐130μmol/L（基础90μmol/L）。胸部CT：双肺多发斑片状渗出影。问题：（1）该患者的初步诊断是什么？依据是什么？（2）需进一步完善哪些检查？（3）简述主要处理原则。答案：（1）初步诊断：①脓毒症休克（肺部感染来源）；②ARDS（中度）；③急性肾损伤（1期）；④COPD急性加重。诊断依据：①感染证据（发热、咳嗽咳痰、WBC↑、胸部CT渗出影）；②脓毒症：SOFA评分（呼吸：PaO₂/FiO₂=55/0.4=137.5→2分；循环：MAP=(85+2×50)/3≈61.7<70且需血管活性药物→2分；肾脏：Scr↑(130/90≈1.44倍)→1分；意识：模糊→1分；总SOFA=6分≥2分）；③休克：液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，Lac>2mmol/L；④ARDS：PaO₂/FiO₂=137.5（中度，100-200），双肺渗出影，排除心源性肺水肿；⑤AKI：Scr↑≥50%（130/90≈1.44）。（2）进一步检查：血培养+药敏、痰培养、降钙素原（PCT）、BNP（排除心源性肺水肿）、凝血功能（D-二聚体、PT/APTT）、乳酸动态监测、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）。（3）处理原则：①控制感染：经验性广谱抗生素（覆盖G⁻杆菌及非典型病原体，如头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素），待培养结果调整；②液体复苏：目标CVP8-12cmH₂O（机械通气患者12-15），首选晶体液（乳酸林格液），监测SVV评估容量反应性；③血管活性药物：去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg，必要时加用多巴酚丁胺改善组织灌注；④呼吸支持：气管插管机械通气（小潮气量6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH₂O，目标平台压≤30cmH₂O）；⑤肾脏保护：维持足够灌注（MAP≥65mmHg），避免肾毒性药物，监测尿量及Scr；⑥其他：控制体温（物理降温或小剂量退热剂）、营养支持（早期EN）、纠正酸中毒（pH<7.15时补碱）、预防DVT（低分子肝素）。案例2：患者女性，45岁，因“高处坠落致全身疼痛3小时”入院。查体：意识模糊（GCS10分），P135次/分，R28次/分，BP70/40mmHg，面色苍白，四肢湿冷。左季肋区皮肤瘀斑，全腹压痛（+），反跳