医院感染控制年度总结课件PP

汇报人:XXXX2026.02.05医院感染控制年度总结课件PPCONTENTS目录01

年度工作概述02

组织与制度建设03

医院感染监测工作04

重点部门感染管理CONTENTS目录05

培训教育与应急处置06

问题与不足分析07

2026年工作计划年度工作概述01工作指导思想与目标

核心指导思想秉持“预防为主”方针，严格遵循国家相关法律法规和规范要求，以“精准防控、系统提升、闭环管理”为核心目标，围绕医疗质量安全主线，统筹日常监测与应急处置，全面推进感染防控体系建设。

总体工作目标有效预防和控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，为患者提供安全的就医环境。全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，各项感控指标持续优化。

具体指标目标医院感染总发生率控制在较低水平（如0.98%以下），较上一年度有所下降；目标性监测指标（如手术部位感染率、导管相关血流感染率等）持续优于国家基准值；手卫生依从性、环境清洁消毒合格率等关键指标稳步提升。年度核心指标完成情况医院感染发生率2025年医院感染发生率为0.98%，较2024年下降0.22个百分点，优于国家基准值。多重耐药菌管理全年检出多重耐药菌菌株387株，同比下降12%，接触隔离措施执行率达98%。手卫生依从性医护人员手卫生依从性提升至91%，通过智能感应设备与监控抽查双轨评估。环境与消毒灭菌监测环境表面采样1200份，合格率98.5%；消毒灭菌效果监测480份，合格率100%。工作亮点与创新举措01智慧院感监测系统升级应用依托智慧院感管理系统（V3.0），实现“病例监测-数据分析-预警干预”全链条数字化管理，全年触发感染预警1236例，预警准确率82.6%，较2024年提升10.3%。02重点科室精准防控模式构建针对ICU、手术室、血液透析室等6个重点部门，制定“一科室一方案”。如ICU推行“分区分级”管理，引入智能床单元消毒机，CLABSI发生率由2024年的1.2‰降至0.3‰。03手卫生促进项目成效显著安装智能手卫生监测设备42台，开展“手卫生明星科室”评比活动，医护人员手卫生依从率从68.5%提升至82.3%，手卫生知识知晓率达98.7%。04VR感控实训系统创新应用开发VR感控实训系统，模拟手卫生、穿脱防护服等操作场景，累计使用达1500人次，提升了培训的沉浸感和实操性，新入职人员培训考核合格率达100%。05多学科协作应急处置机制完善修订《医院感染暴发应急预案》，组织开展“多重耐药菌暴发”“新冠疫情反弹”等应急演练4次，与市疾控中心建立“信息直报-联合流调-资源共享”联动机制，突发公共卫生事件处置效率提升30%。组织与制度建设02三级管理网络体系构建医院感染管理委员会建设2025年，医院感染管理委员会共召开专题会议4次，研究解决了包括多重耐药菌防控策略、手术部位感染控制措施、医院感染管理信息化建设等在内的12项重大议题。修订完善医院感染管理制度28项，其中新制定5项，修订23项。医院感染管理科建设根据《医院感染管理办法》要求，医院感染管理科专职人员增加至8人，其中高级职称3人，中级职称4人，初级职称1人。科室内部实行专业分组管理，设立监测与预警组、培训与教育组、消毒隔离与环境卫生组、多重耐药菌管理组四个专业小组。临床科室医院感染管理小组建设全院各临床科室均成立了医院感染管理小组，由科主任或副主任担任组长，护士长担任副组长，配备1-2名兼职感控医生和护士。2025年科室感控小组自查问题整改率达到95.6%，较2024年提高了8.2个百分点。核心制度修订与完善

制度体系全面升级依据国家最新院感法律法规和标准规范，结合医院实际，全面梳理并修订《医院感染监测制度》《消毒隔离制度》《手卫生管理制度》《医疗废物管理制度》等一系列核心制度，新增“人工智能辅助感控”“多学科协作防控”等5项制度，确保各项工作有章可循。

高风险环节操作规范细化针对内镜清洗、血液净化、中心静脉置管、血液透析管路更换等12个高风险环节，细化操作规范，明确各环节责任主体及质量评价标准，提升操作的规范性和安全性。

制度培训与落实保障将修订完善的制度汇编成册，发放到各科室，并组织全体职工进行学习培训。通过集中授课、视频教学、现场演示、案例分析等多种形式，确保医务人员熟练掌握并有效落实各项制度。职责分工与绩效考核

01明确三级管理网络职责完善医院感染管理委员会、院感管理科、临床科室感染管理小组三级管理体系，明确各级组织及成员职责，如委员会负责重大议题决策，院感科负责日常监测与指导，科室小组负责本科室具体防控措施落实。

02细化重点环节责任主体针对手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等关键环节，明确临床科室主任、护士长、感控医生、感控护士及工勤人员的具体职责，确保责任到人，如护士长负责科室手卫生设施维护与监督。

03建立科学绩效考核体系将手卫生依从率、消毒灭菌合格率、医院感染发病率、多重耐药菌防控措施执行率等核心感控指标纳入科室及个人绩效考核，考核结果与评优评先、绩效分配挂钩，激励全员参与感控工作。

04实施闭环督查与整改机制院感科定期对各科室感控工作进行督查，对发现的问题及时反馈并提出整改意见，科室限期整改后，院感科进行复核，形成“检查-反馈-整改-复核”的闭环管理，确保问题整改到位。医院感染监测工作03综合性监测数据统计

医院感染发病率2025年共监测住院患者[X]人次，发生医院感染病例[X]例，医院感染发病率为[X]%，较去年同期下降了[X]个百分点。

医院感染例次率全年医院感染例次[X]例，例次感染率为[X]%，各科室感染例次分布与去年同期相比基本稳定。

医院感染漏报率通过回顾性调查与前瞻性监测相结合，医院感染病例漏报率控制在[X]%以内，达到国家要求的不超过10%的标准。

医院感染部位分布主要感染部位为下呼吸道感染（占[X]%）、泌尿系统感染（占[X]%）、手术部位感染（占[X]%）、血流感染（占[X]%）等。目标性监测结果分析

重点部位感染监测ICU导管相关血流感染率0.45‰，低于国家基准值0.8‰；手术部位感染率1.02%，较去年下降0.3个百分点；呼吸机相关性肺炎发生率8.7例/千机械通气日。

多重耐药菌监测全年检出多重耐药菌387株，同比下降12%；建立“筛查-预警-隔离-追踪”全流程管理，接触隔离措施执行率达98%，未发生跨科室传播事件。

消毒灭菌效果监测压力蒸汽灭菌效果生物监测480份，合格率100%；使用中消毒液监测246份，合格率100%；紫外线灯管监测合格率94.9%。

环境卫生学监测全年环境表面采样1200份，合格率98.5%，较去年提升3.5个百分点；高频接触表面清洁频次调整为4次/日，有效降低交叉感染风险。多重耐药菌防控成效检出率与感染率双下降2025年多重耐药菌（MDRO）检出率为28.7%，较去年降低1.5个百分点；MDRO医院感染率同比下降16.3%，有效遏制了耐药菌的传播。闭环管理措施执行到位建立“检出-隔离-追踪”全流程管理机制，全年报告MDRO感染/定植患者287例，接触隔离措施执行率达100%，未发生跨科室传播事件。重点科室防控效果显著ICU实施“入院即筛查”策略，通过环境微生物溯源发现并切断耐药菌传播链3条，相关感染率下降40%；手卫生依从性提升至91%，有效减少交叉感染风险。环境卫生学监测报告监测范围与项目

覆盖全院各科室，重点包括手术室、ICU、新生儿科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科等重点部门。监测项目涉及空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、紫外线灯管强度及灭菌物品等。监测结果与合格率

全年共开展环境表面采样1200份，合格率98.5%，较去年提升3.5个百分点；消毒灭菌效果监测480份，合格率100%；紫外线灯管强度监测合格率94.9%；使用中消毒液监测合格率100%。重点问题与整改措施

针对2间ICU出现的空调滤网污染问题，联合后勤部门48小时内完成设备检修及环境消杀。对发现的个别科室治疗车表面菌落数超标问题，及时查找原因，加强清洁消毒培训与督导，确保整改到位。重点部门感染管理04ICU感染防控措施

推行“分区分级”管理将ICU病区分划清洁区、潜在污染区、污染区，设置独立的器械处理间，有效降低交叉感染风险。

引入智能床单元消毒设备替代传统紫外线照射，消毒时间由30分钟缩短至15分钟，床单表面菌落数下降78%。

开展“导管相关血流感染（CLABSI）清零行动”通过每日评估导管必要性、规范置管操作等措施，CLABSI发生率由2024年的1.2‰降至0.3‰。

实施“ABCDE”集束化策略每日唤醒、呼吸功能监测等措施落实率达95%，呼吸机相关肺炎（VAP）发生率降至8.7例/千机械通气日。

加强多重耐药菌（MDRO）防控建立“筛查-预警-隔离-追踪”全流程管理，对ICU实施“入院即筛查”，接触隔离措施执行率98%。手术室质量控制要点

空气净化与环境监测优化连台手术间管理流程，术前30分钟开机，术后持续运行60分钟空气净化设备，空气微生物监测合格率提升至99.2%。

无菌物品与器械管理推广“无菌物品智能管理柜”，实现器械包效期、灭菌参数实时追溯，全年未发生过期无菌物品误用事件，灭菌合格率100%。

手术人员操作规范严格执行外科洗手规范，加强无菌技术操作监督，术中保温措施覆盖率100%，术前皮肤准备合格率达99.2%。

感染指标监测与控制开展手术部位感染目标性监测，Ⅰ类切口手术感染率控制在0.65%-0.89%，低于国家平均水平，有效降低手术相关感染风险。新生儿科感控管理

推行"无陪护"感控模式实施空气净化系统升级改造，有效降低空气中病原微生物浓度，院感发生率较上年下降25%，为新生儿提供更洁净的诊疗环境。

推广手卫生"五步法"与专项培训针对新生儿科医护人员及探视人员，强化手卫生意识，规范手卫生操作流程，手卫生依从率达到96.3%，降低交叉感染风险。

新生儿败血症发生率控制通过严格执行无菌操作、加强脐部护理等综合措施，新生儿败血症发生率控制在0.9‰，优于国家平均水平，保障新生儿生命安全。

暖箱等设备清洁消毒管理将新生儿暖箱等设备纳入重点环境监测范围，定期进行清洁消毒与微生物学监测，确保设备表面菌落数达标，全年监测合格率98.5%。消毒供应中心工作成效灭菌质量安全可靠严格执行灭菌效果监测，全年监测灭菌效果生物指示物1260份，合格率100%；对灭菌包实行条码化追踪，确保可追溯，全年未发生过期无菌物品误用事件。清洗消毒流程规范实施"过程记录-生物监测-追溯分析"全流程管理，优化复用医疗器械清洗消毒流程，引入过氧化氢低温等离子体灭菌器等新型设备，处理精密器械3.2万件，保障了器械清洗消毒质量。新技术应用提升效率推广"无菌物品智能管理柜"，实现器械包效期、灭菌参数实时追溯，提升了无菌物品管理的信息化水平和工作效率，为临床提供了安全保障。培训教育与应急处置05分层分类培训实施情况

院级集中培训覆盖全员全年开展院级培训12场，覆盖临床、医技、后勤等2300余人次，内容涵盖最新法规解读、新发传染病防控、多重耐药菌诊疗规范等，考核合格率达98.6%。

岗位专项培训精准施训针对不同岗位需求，开发医生版（感染诊断与抗菌药物合理使用）、护士版（无菌操作与隔离技术）、工勤版（环境清洁与医疗废物处理）专项课程，通过线上线下结合方式培训，累计培训3200人次。

新入职人员强化培训对327名新入职员工及186名规培生实施“一对一”带教制度，开展为期3天的感控专项培训及1个月的实操指导，考核合格后方可独立上岗，培训覆盖率100%。

创新培训方式提升实效开发VR感控实训系统，模拟手卫生、穿脱防护服等操作场景，累计使用达1500人次；开展感控宣传周活动，通过案例情景剧、知识竞赛等形式提升全员防控意识，活动参与率达92%。手卫生促进项目成果手卫生依从率显著提升通过全院推广"手卫生五时刻"情景提示卡、安装感应式手消毒器等措施，医护人员手卫生依从率从2024年的68.5%提升至2025年的82.3%，部分重点科室如ICU手卫生依从性达91%。手卫生知识知晓率全面覆盖开展分层分类培训，包括新入职人员"感染防控首课"、在职人员定期培训及重点部门专项培训，手卫生知识知晓率达98.7%，确保全员掌握正确洗手方法。智能监测与反馈机制建立安装智能手卫生监测设备42台，实现手卫生行为实时数据采集与分析，数据采集效率提升60%。开展"手卫生明星科室"评比活动，强化科室间良性竞争与持续改进。重点区域设施优化在全院各诊疗区域完善手卫生设施，包括各病房门口安放快速手消毒液，重点科室更换不符合要求的水龙头，每处水龙头旁配备一次性擦手纸盒和皂液，为手卫生执行提供便利条件。感染暴发应急演练总结

演练概况与目标2025年围绕“多重耐药菌暴发”“新冠疫情反弹”等场景组织应急演练4次，覆盖临床、检验、后勤等12个部门，参演人员达500余人次，旨在检验预案可行性、提升多部门协同处置能力。

演练成效与亮点成功验证“检出-隔离-追踪”闭环管理机制有效性，MDRO感染控制响应时间缩短30%；通过VR实训系统模拟极端场景，提升医务人员应急操作熟练度，考核通过率达98.6%。

存在问题与整改暴露防护物资调配延迟、信息上报流程不熟练等17项问题，均在72小时内完成整改；针对演练中发现的科室协作壁垒，建立“应急处置联络群”，确保关键信息2小时内直达相关部门。

后续改进方向2026年计划每季度开展1次专项演练，重点强化ICU、新生儿科等高风险科室处置流程；升级应急物资智能管理系统，实现库存动态预警与跨科室调拨自动化。职业暴露处置流程优化职业暴露事件统计2025年共发生职业暴露32例，均在1小时内完成应急处理，追踪随访率100%，未发生血源性感染。处置流程规范化修订职业暴露处置流程，明确暴露后的局部处理、评估、报告、预防用药及随访等关键步骤，确保处置及时规范。应急物资保障各科室配备充足的职业暴露应急包，内含消毒液、止血物品、防护用品等，定期检查补充，保障处置需求。培训与演练全年开展职业暴露处置培训及演练4次，提升医务人员应急处置能力，确保人人熟练掌握处置流程。问题与不足分析06制度落实不均衡问题

科室重视程度差异显著部分科室（如中医科、康复科）存在“重医疗、轻感控”现象，手卫生依从性（92.1%）、医疗废物分类正确率（94.3%）低于全院平均水平。

基层人员能力参差不齐工勤人员流动性大（年流动率25%），部分新入职人员对清洁消毒标准掌握不牢，曾发生因消毒浓度配置错误导致治疗车表面菌落数超标的问题。

硬件设施制约防控效果部分老旧病区（如内科楼3-4层）空间布局不合理，清洁区与污染区未完全物理隔离；部分科室（如口腔科）诊疗设备老化，无法满足“一人一用一消毒”要求。

多部门协同效率有待提升应急演练中发现，信息传递（如临床科室与微生物实验室的MDRO报告时效）、物资调配（如防护用品库存与需求匹配）存在环节冗余，影响处置效率。基层人员能力短板工勤人员流动性大与培训不足工勤人员年流动率较高，部分新入职人员对清洁消毒标准掌握不牢，曾发生因消毒浓度配置错误导致治疗车表面菌落数超标的问题。部分科室感控重视程度不足部分科室（如中医科、康复科）存在“重医疗、轻感控”现象，手卫生依从性、医疗废物分类正确率低于全院平均水平。新入职医护人员操作规范性待加强四季度考核中发现部分新入职护士手卫生步骤不完整，反映出基层人员在实际操作技能方面仍需强化培训和监督。硬件设施制约因素

空间布局不合理部分老旧病区（如内科楼3-4层）空间布局不合理，清洁区与污染区未完全物理隔离，增加交叉感染风险。

诊疗设备老化部分科室（如口腔科）诊疗设备老化，无法满足“一人一用一消毒”要求，影响消毒灭菌效果。

消毒设备配置不足部分科室缺乏专用的消毒设备或设备数量不足，如未配备足够的过氧化氢低温等离子体灭菌器处理精密器械，影响消毒效率和质量。2026年工作计划07重点科室专项提升方案

01ICU精准防控策略推行"分区分级"管理，划分清洁区、潜在污染区、污染区，设置独立器械处理间；引入智能床单元消毒机，消毒时间缩短至15分钟，床单表面菌落数下降78%；开展"导管相关血流感染（CLABSI）清零行动"，CLABSI发生率由2024年的1.2‰降至0.3‰。

02手术室感染控制优化优化连台手术间管理流程，增加空气净化设备运行时长（术前30分钟开机，术后持续运行60分钟），空气微生物监测合格率由95.8%提升至99.2%；推广"无菌物品智能管理柜"，实现器械包效期、灭菌参数实时追溯，全年未发生过期无菌物品误用事件。

03血液透析室感染风险管控针对透析管路连接、穿刺点护理等环节，开展"操作视频复盘"培训，选取不规范操作案例制作警示视频；升级水处理系统，每2周检测反渗水内毒素，全年检测24次均达标，穿刺点感染发生率由0.9%降至0.3%。监测系统智能化升级

智慧院感管理系统迭代升级至智慧院感管理系统V3.0，实现感染病例自动上报、耐药菌结果实时推送，预警准确率提升至82.6%，较2024年提高10.3个百分点。

AI辅助诊断与筛查引入AI辅助诊断模块，对住院患者体温、白细胞计数等指标进行智能筛查，全年触发感染预警1236例，人工复核确认医院感染病例312例。

移动感控APP应用开发移动感控APP，支持手卫生督查、环境监测等数据现场录入，数据采集效率提升60%，实现院感数据实时上传与动态管理。

监测指标动态看板