消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度

消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度第一章总则1.1制定依据《传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范WS/T367》《医院消毒供应中心管理规范WS310.12016》《医疗废物管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》及本院《医院感染管理章程》。1.2适用范围全院复用诊疗器械、器具、物品的回收、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放及一次性无菌物品拆验区；适用人员含消毒供应室（CSSD）全体人员、手术部、门急诊、病区、医技科室、物业运送人员、外院委托灭菌服务商。1.3管理目标年度医院感染率≤0.5%，灭菌批次合格率100%，灭菌包湿包率≤0.1%，职业暴露“零”感染，消毒隔离措施执行率≥98%，国家飞行抽检100%达标。第二章组织与职责2.1三级网络医院感染管理委员会→感染管理科→科室感染管理小组；CSSD设“院感联络员”1名，享受护士长同等级别绩效系数。2.2岗位职责a.主任：全面负责，签署灭菌放行指令。b.护士长：日常质量监督，每周抽查10个灭菌包，记录追溯号。c.区组长：清洗区、包装区、灭菌区、无菌区四区组长，实行“区组长责任制”，对本区院感事件负直接管理责任。d.操作员：持《特种设备作业证》《消毒员上岗证》双证；每年接受院感培训≥12学时，操作考核≥90分方可续聘。e.运送员：固定“蓝衣”岗位制服，每日岗前体温监测，手卫生依从性纳入物业KPI，低于95%扣款200元/次。第三章建筑布局与流程3.1四区三通道去污区、检查包装区、灭菌区、无菌存放区；污物通道、清洁通道、无菌通道严格物理隔断，气流压差梯度≥5Pa，无菌区对相邻区保持正压。3.2人、物、车分流污物电梯→CSSD西侧；清洁电梯→CSSD东侧；无菌电梯直达手术部洁净走廊，全程封闭车厢，每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次。3.3水电气配置清洗用水符合GB5749生活饮用水标准，终末漂洗水电导率≤15μS/cm；蒸汽灭菌用蒸汽为洁净饱和蒸汽，含水量＜5%，非冷凝气体＜3.5%。备用柴油发电机保证灭菌周期不间断供电，切换时间≤10s。第四章器械回收与分类4.1即时保湿术后器械30min内喷保湿泡沫（含中性多酶1:200），禁止生理盐水以防氯化物腐蚀。4.2封闭转运使用一次性锁扣式“污物箱”，箱体标有生物危害标识，箱盖开启角度＞60°自动报警，防止误操作。4.3清点与追溯扫描“器械包二维码”，系统自动记录回收人、时间、科室、件数；缺失器械30min内推送短信至手术部护士长。第五章清洗与消毒5.1手工清洗流程（以管腔类为例）a.预洗：35℃流动水冲洗2min；b.洗涤：1:200多酶液浸泡5min，管腔用0.4mm压力水枪冲洗，压力0.3MPa；c.漂洗：纯化水3次，每次1min；d.消毒：90℃热水消毒1minA0值≥600；e.干燥：90℃烘干20min，管腔内壁残留水分≤0.2mg。5.2机械清洗使用单腔喷淋清洗消毒器，程序“P6”：预洗40℃3min→主洗55℃5min（多酶）→漂洗160℃1min→漂洗285℃1min→热消毒90℃1min→干燥90℃18min；满载不超过70%架层，每批次放5类化学指示卡。5.3清洗质量监测每日首篮做蛋白残留测试（OPA法），RLU≤500为合格；不合格立即启动“二次清洗+原因分析”，并填写《清洗质量异常报告表》。第六章检查与保养6.1目测+带光源放大镜检查刀刃锋利度、咬合度、绝缘层裂纹；发现功能缺陷贴“红色停用标”，24h内送外修或报废。6.2绝缘检测仪对带电器械使用5kV检测仪，漏电流＜0.5mA；不合格直接报废，禁止现场维修。6.3润滑保养使用水溶性矿物油1:10气雾罐，温度50℃，时间30s；关节完全打开，润滑后烘干，防止硅油残留影响灭菌穿透。第七章包装7.1包材选择手术器械：100cm²医用无纺布+双层；植入物：特卫强1059B+双层；管腔类：内层皱纹纸+外层无纺布。7.2尺寸规范包体积≤30cm×30cm×50cm，重量≤7kg；金属器械占比≥50%时，重量≤5kg。7.3内置化学指示物每包内放第5类移动式化学指示卡，植入物加生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌菌片10^6CFU）。7.4封包方式医用封口机温度170℃，密封宽度≥6mm；纸塑袋封口剥离强度≥1.5N/15mm；打印追溯标签含六项信息：物品名称、代码、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次。第八章灭菌8.1压力蒸汽灭菌a.程序选择：器械类134℃4min，植入物134℃18min，橡胶类121℃30min。b.装载要求：上下左右留≥2.5cm间隙，纸塑袋纸面向上，金属与织物分层竖放；每批次生物监测1次，化学批量监测每包外贴爬行卡。c.快速生物阅读：使用3M490H阅读器，1h出结果，阴性方可放行；紧急植入物启动“紧急放行”流程，由医务部、感染科、CSSD三方签字，48h补测生物结果，若阳性立即召回。8.2环氧乙烷灭菌适用于不耐高温内镜，温度55℃，湿度60%，EO浓度450mg/L，时间3h；解析12h，残留量≤4mg/件。8.3过氧化氢等离子灭菌适用于光学镜头，循环54min，过氧化氢浓度58%；每批次用化学指示条+生物指示剂（G.stearothermophilus10^6）。第九章无菌物品储存与发放9.1环境要求温度20℃±2℃，湿度＜70%，换气次数4～10次/h；货架距地≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm。9.2有效期无纺布双层30d，纸塑袋180d，特卫强180d，硬质容器盒180d；系统设置“近效期预警”，30d内每日弹窗提醒。9.3发放原则扫描“科室申领二维码”，遵循“先进先出”，借包须填写《无菌物品借出单》，24h内归还；借出期间责任归属借用科室。第十章消毒隔离制度10.1分区着装去污区：黄色PPE+双层手套+防水围裙+护目镜；包装区：蓝色洗手衣+一次性帽子；无菌区：绿色洗手衣+一次性口罩+鞋套；严禁跨区穿行。10.2手卫生执行WHO“5时刻”，每班次记录“手卫生打卡机”次数，低于30次/班自动扣绩效10分；速干手消毒剂含乙醇75%，开启后30d内用完。10.3空气消毒无菌区使用循环风紫外线空气消毒器，风速0.3m/s，紫外线强度≥70μW/cm²，灯管每周用95%酒精擦拭并记录；每季度第三方空气培养，沉降菌≤4CFU/（皿·30min）。10.4物表消毒每日07:30、14:30、20:30三时段用一次性消毒湿巾（复合季铵盐）擦拭平面；若发生血液喷溅，立即用2000mg/L含氯消毒液覆盖30min。10.5医疗废物分类收集：损伤性利器盒≤3/4满封口，感染性废物黄色袋鹅颈结封口，化学性废物用红色桶；称重后扫描“医废追溯码”，数据上传市监管平台。第十一章职业防护与暴露处置11.1疫苗接种全员接种乙肝疫苗，抗体滴度＜10mIU/mL者1个月内加强1针；结核筛查每年1次，γ干扰素释放试验阳性转胸科评估。11.2锐器伤处置“一挤二冲三消毒四报告”：立即挤出血液→流动水冲洗5min→75%酒精消毒→24h内登录“院感预警系统”填报；HIV暴露4h内启动PEP，服药28d，随访6个月。11.3高温高湿防护灭菌区安装湿帘+空调，WBGT指数≤29℃；每班发放电解质饮料500mL，出现先兆中暑立即调岗。第十二章监测与追溯12.1物理监测每锅记录温度、压力、时间，数据自动上传至“CSSD质量云平台”，保存≥3年；若物理参数偏离±1℃或±0.1bar，系统自动锁定该批次并弹窗报警。12.2化学监测包外指示胶带由紫色变绿色视为合格；包内第5类卡所有线到达“ACCEPT”方可使用；不合格立即启动召回。12.3生物监测每周一次，植入物每锅一次；阳性结果2h内电话上报分管院长，48h内完成同型号灭菌器召回、检修、验证。12.4追溯系统采用“一物一码”，扫码可显示回收、清洗、检查、包装、灭菌、发放、使用、患者八环节；追溯时间≤10s，数据备份异地容灾。第十三章应急预案13.1灭菌失败应急预案a.立即通知手术部停止该灭菌器所有物品使用；b.2h内完成已发放物品召回，填写《召回记录》；c.对同批次患者进行感染风险评估，必要时预防性使用抗生素；d.设备科48h内完成维修，连续3次生物监测阴性方可启用。13.2环氧乙烷泄漏预案浓度≥1ppm报警，≥4ppm启动疏散；疏散半径50m，消防保卫科穿A级防化服堵漏；事故后24h内向市卫健委报告。13.3新冠肺炎等烈性呼吸道传染病应急器械回收加用“双层黄色感染性袋”，外表面贴“新冠标识”；清洗区独立负压机组，排风高效过滤；操作人员穿医用防护口罩+护目镜+一次性防渗透隔离衣，按三级防护。第十四章培训与考核14.1岗前培训≥8学时，含法律法规、标准预防、设备操作；考核≥90分方可上岗，低于90分补考一次，仍不合格调岗。14.2在岗培训每季度一次“院感案例复盘”，使用PDCA工具；每年组织一次“灭菌知识擂台赛”，成绩纳入年终评优。14.3继续教育鼓励报考“消毒员高级工”“特种设备管理员”，医院报销100%费用；取得国家级证书当月奖励1000元。第十五章质量控制与持续改进15.1KPI指标清洗合格率≥99.5%，包装合格率≥99.8%，灭菌合格率100%，发放差错率≤0.01%，临床满意度≥95%。15.2质量例会每月第一个周二15:00召开，参加人含护理部、感染科、设备科、手术部；使用“鱼骨图”找原因，“5Why”定真因，次月追踪。15.3品管圈活动2023年“守护圈”主题“降低湿包率”，通过加装预真空干燥程序、规范装载图、培训考核，湿包率由0.3%降至0.08%，获省级二等奖。第十六章记录与档案16.1记录清单清洗记录、包装核查单、灭菌运行图、生物监测报告、召回记录、培训签到、职业暴露登记表等18类。16.2保存期限清洗、灭菌记录保存≥3年；生物监测、植入物追溯记录保存≥10年；电子记录每日备份，保存≥15年。16.3保密与调阅实行“双