医疗机构暗访制度

医疗机构暗访制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗质量管理办法》等法律法规，参照国家卫生健康委员会行业准则及集团母公司《全面风险管理规定》，结合本公司医疗机构的运营实际，为有效防控专项风险、规范医疗质量与安全管理、提升服务效能，特制定本制度。同时，为响应行业高质量发展要求，强化合规经营意识，构建权责清晰、流程规范、风险可控的内部管理体系，保障患者权益与机构声誉，确保医疗服务的安全、有效、便捷，特此明确专项管理的政策依据与内部需求。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖医疗质量管理、医疗安全管理、药品器械管理、医疗信息化管理、患者服务管理、财务合规管理、人力资源管理、后勤保障管理等核心业务场景，以及所有与医疗活动相关的流程环节、决策行为及执行过程。凡涉及本制度范围内的业务活动，均须严格遵循相关规定，确保医疗服务的合法合规与持续改进。第三条本制度中下列术语的定义如下：（一）“XX专项管理”指针对医疗质量、安全、风险、合规等关键领域，实施系统化、标准化的管理活动，包括但不限于制度建设、风险识别、流程优化、监督考核、持续改进等全流程管理。（二）“XX风险”指在医疗机构运营过程中可能引发医疗事故、服务质量下降、法律纠纷、经济损失、声誉损害等不良后果的潜在因素，包括操作风险、合规风险、管理风险、信息安全风险等。（三）“XX合规”指医疗机构及其员工在医疗活动、经营管理、信息披露等过程中，严格遵守国家法律法规、行业规范、监管要求及公司内部规章制度，确保行为合法、程序正当、责任明确。第四条专项管理应遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则，即管理范围覆盖所有业务环节与层级，确保无死角、无盲区；（二）“责任到人”原则，即明确各层级、各部门、各岗位的专项管理责任，实现责任可追溯；（三）“风险导向”原则，即聚焦高风险环节与领域，优先配置资源，强化风险防控；（四）“持续改进”原则，即通过动态评估与优化，不断完善管理体系，适应环境变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司专项管理工作负总责，承担领导责任，负责决策审批、资源保障、整体推动；分管相关负责人为直接责任人，负责专项管理制度的组织实施、监督考核、问题处置。第六条公司设立专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，各部门、下属医疗机构负责人为成员，负责专项管理工作的统筹协调、决策审批、监督评价。领导小组下设办公室，由牵头部门负责人兼任办公室主任，负责日常工作协调、文件管理、会议组织等。第七条领导小组的主要职责包括：（一）审议专项管理制度及重大风险防控方案；（二）协调跨部门、跨机构的专项管理事项，解决重大问题；（三）监督专项管理工作的落实情况，定期评估成效；（四）对重大风险事件进行决策处置，追究相关责任。第八条牵头部门（如质量管理部）负责专项管理制度的顶层设计、体系建设、风险识别、监督考核、培训宣贯等，需建立专项管理台账，定期汇总分析，形成管理报告。第九条专责部门（如合规部、信息科）负责专项领域的业务合规审核、流程优化、风险处置、技术支持等。合规部侧重法律与合规风险防控，信息科侧重数据安全与系统保障，需与牵头部门协同推进，提供专业支持。第十条业务部门及下属单位负责落实本领域的专项管理要求，开展日常风险防控、操作规范培训、质量自查等，确保业务行为的合规性，及时上报风险隐患。第十一条基层执行岗员工应履行以下合规操作责任：（一）严格遵守岗位操作规程，不得违规操作；（二）主动学习专项管理制度，签署合规承诺书；（三）发现风险隐患或违规行为时，及时上报并协助处置。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医疗质量管理：医疗机构应严格执行诊疗规范、技术操作规程，规范病历书写，加强医疗质量控制，定期开展质量评估，对不良事件进行根本原因分析并持续改进。严禁虚记、瞒报医疗信息。第十三条医疗安全：建立健全医疗安全事件上报、处置机制，重点防控用药错误、手术部位错误、院内感染、跌倒坠床等风险。强化重点科室、重点环节的安全管理，落实患者身份识别制度。第十四条药品器械管理：严格执行药品器械采购、验收、储存、使用等环节的管理规定，规范药品招标流程，严禁采购假冒伪劣产品，落实药品不良反应监测制度。第十五条医疗信息化管理：加强信息系统用户权限管理，保障患者数据隐私，定期开展数据备份与安全审计，防止数据泄露、篡改。强化系统运维管理，确保系统稳定运行。第十六条患者服务管理：规范服务流程，优化就诊体验，畅通投诉渠道，及时响应患者诉求。加强医患沟通，保障患者知情同意权，避免过度医疗。第十七条财务合规管理：严格执行资金审批权限与流程，规范采购、结算、报销等环节的财务行为，落实税务合规要求，严禁关联交易、利益输送。第十八条人力资源管理：规范招聘、培训、考核、晋升等环节，保障员工合法权益，强化职业道德教育，杜绝收受红包、回扣等违规行为。第十九条后勤保障管理：加强设备设施维护，确保医疗环境安全卫生，规范物资采购与领用，降低运营成本。第四章专项管理运行机制第十二条制度动态更新机制：牵头部门应每年评估专项管理制度的有效性，根据法律法规变化、业务调整、风险变化等情况，及时修订完善，经领导小组审议后发布实施。第十三条风险识别预警机制：各业务部门每月开展专项风险排查，由牵头部门汇总分析，按风险等级发布预警通知，明确防控措施与责任部门。第十四条合规审查机制：将专项审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实施“一单制”审查，确保“未经审查不得实施”。审查结果纳入绩效考核。第十五条风险应对机制：一般风险由业务部门自行处置，重大风险由领导小组牵头会商，制定应急预案，明确处置流程、责任协同及上报要求。第十六条责任追究机制：对违反本制度的行为，根据情节轻重，采取绩效扣减、通报批评、纪律处分等措施，涉嫌违法的移交司法机关处理。第十七条评估改进机制：每年组织专项管理评估，通过数据统计、案例分析、员工访谈等方式，查找管理漏洞，优化流程，形成评估报告，并向领导小组汇报。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：各层级领导应履行专项管理推进责任，定期召开专题会议，解决重点难点问题。各部门应指定专人负责，确保制度落实。第十九条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门年度考核，与绩效、评优挂钩。对专项管理成效突出的部门和个人，给予表彰奖励；对履职不力的，严肃追责。第二十条培训宣传机制：分层级开展专项培训，管理层侧重合规履职培训，一线员工侧重操作规范培训。通过内部刊物、宣传栏、专题会议等形式，强化全员合规意识。第二十一条信息化支撑：依托信息化系统实现流程自动化、风险实时监控，如通过电子病历系统规范病历书写，通过药品管理系统监控药品流向，提升管理效率。第二十二条文化建设：发布专项合规手册，组织签署合规承诺书，开展合规文化主题活动，营造全员参与、主动合规的内部氛围。第二十三条报告制度：各部门每月提交风险事件汇总表，每年提交专