医疗机构调整目录制度

医疗机构调整目录制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构采购管理办法》等国家相关法律法规，参照国家卫生健康委员会等行业主管部门发布的医疗行业管理准则，结合集团母公司关于风险防控与合规管理的要求，以及公司为规范医疗服务目录调整管理、防范专项风险、提升管理效能的内部需求，制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗服务目录的制定、调整、执行、监督等全流程管理，以及涉及医疗资源的配置、服务定价、采购供应等业务场景。第三条本制度下列术语含义：（一）“目录专项管理”指医疗机构对服务项目目录的系统性管理活动，包括目录的编制、审核、动态调整、执行监控等，旨在保障服务项目与医疗需求匹配、价格合理、流程规范。（二）“目录管理风险”指因目录调整不当、执行偏差、合规缺陷等可能引发的法律责任、经济损失或声誉损害等潜在风险。（三）“目录合规”指医疗服务目录的制定与调整符合法律法规、行业规范及公司内部制度要求，确保医疗服务行为的合法性与规范性。第四条目录专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖原则，确保目录调整覆盖所有医疗服务场景，无管理空白；（二）责任到人原则，明确各级管理主体与执行岗位的职责权限；（三）风险导向原则，重点关注目录调整中的重大风险点，强化防控措施；（四）持续改进原则，通过动态评估优化目录管理体系，适应政策与业务变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为公司目录专项管理第一责任人，对目录管理的合规性、安全性负总责；分管领导为直接责任人，负责组织落实专项管理制度，协调解决重大问题。第六条设立目录专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导任组长，相关部门负责人为成员，统筹协调目录管理的重大决策、风险处置与监督考核，定期召开会议研究管理事项。第七条目录专项管理领导小组主要职责包括：（一）审议批准年度目录调整计划与重大调整方案；（二）统筹协调跨部门目录管理事项，解决管理冲突；（三）监督评估目录管理效果，提出优化建议；（四）决策重大风险事件的处置方案。第八条牵头部门（如医疗事务部）负责目录专项管理工作的统筹推进，具体职责包括：（一）组织制定目录管理制度与操作细则；（二）开展目录调整前的风险评估与必要性论证；（三）监督目录执行情况，定期通报问题；（四）组织开展目录管理培训与宣贯。第九条专责部门（如合规管理部、财务部）分别承担专项领域的合规审核与财务管控职责：（一）合规管理部负责审核目录调整的合法合规性，提出风险防控建议；（二）财务部负责审核目录调整对定价、预算的影响，确保资金审批权限符合制度要求。第十条业务部门及下属单位负责本领域目录调整的落实与日常管理，具体职责包括：（一）根据业务需求提出目录调整申请，配合开展论证；（二）执行已调整的目录标准，确保服务行为合规；（三）收集目录执行反馈，提出优化建议。第十一条基层执行岗位员工应履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，确认了解目录管理要求；（二）按目录标准开展医疗服务，拒绝执行违规项目；（三）及时上报目录执行中的异常情况或潜在风险。第三章专项管理重点内容与要求第十二条目录制定环节需遵循以下合规标准：（一）需求论证标准，调整申请需基于医疗技术发展、患者需求变化等客观依据；（二）技术审核标准，新技术项目需经医学专家论证，确保安全有效；（三）成本测算标准，新项目定价需参照市场水平与成本构成，经财务审核。第十三条目录制定禁止以下行为：（一）为利益输送而增设虚列项目；（二）违反技术标准擅自降低准入门槛；（三）未履行合规审核程序擅自发布目录。第十四条目录调整环节需符合以下要求：（一）调整程序标准，需经业务部门提出申请、领导小组审议、专责部门审核、公司批准；（二）信息披露标准，重大调整需同步更新公示信息，保障患者知情权；（三）执行衔接标准，调整方案需明确过渡期与执行责任。第十五条目录调整禁止以下行为：（一）规避审批程序通过内部决议调整目录；（二）为降低成本审核标准而缩减必要服务项目；（三）未评估社会影响擅自涨价。第十六条目录执行环节需遵循以下合规标准：（一）服务提供标准，确保所有项目符合技术规范与操作流程；（二）收费标准，严格执行定价目录，不得擅自增加收费项目；（三）记录标准，完整保存服务记录，支持合规追溯。第十七条目录执行禁止以下行为：（一）超出目录范围提供服务；（二）将目录内项目拆分为多个虚列项目收费；（三）未按标准记录而选择性记录。第十八条目录监督环节需重点防控以下风险：（一）执行偏差风险，通过信息化工具监控项目执行差异，及时预警；（二）合规缺陷风险，定期开展目录执行抽查，核查服务行为与记录一致性；（三）数据安全风险，确保目录信息存储与传输符合隐私保护要求。第十九条目录评估环节需重点关注以下内容：（一）技术适配性，评估新项目是否满足临床需求；（二）经济合理性，测算调整对成本与收入的影响；（三）患者可及性，分析调整对服务可及性的影响。第四章专项管理运行机制第二十条建立目录制度动态更新机制，每年结合政策变化、业务发展开展制度修订，确保持续符合合规要求。第二十一条设立风险识别预警机制，每季度由牵头部门牵头开展目录管理风险排查，按“低、中、高”三级评估风险等级，发布预警通知至相关部门。第二十二条实施合规审查机制，将目录调整嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，明确“未经合规审查不得实施”的刚性要求。第二十三条制定风险应对机制，针对一般风险由业务部门限期整改，重大风险由领导小组组织专项处置，明确应急流程、责任协同与上报要求。第二十四条设立责任追究机制，界定以下违规情形及处罚标准：（一）未履行审批程序擅自调整目录，处警告或绩效扣减；（二）违规收费导致患者权益受损，处罚款并追究法律责任；（三）重大合规缺陷引发舆情或处罚，严肃追究部门领导责任。第二十五条建立评估改进机制，每年由领导小组委托第三方开展目录管理体系有效性评估，针对漏洞提出优化建议，纳入次年改进计划。第五章专项管理保障措施第二十六条强化组织保障，明确各级领导对目录管理的推进责任，将目录专项管理纳入年度绩效考核。第二十七条设立考核激励机制，将部门年度目录合规情况与评优评先挂钩，对突出贡献的团队给予奖励。第二十八条层级开展培训宣传，管理层需接受合规履职培训，一线员工需完成操作规范培训，每年至少组织两次培训并考核合格。第二十九条推进信息化支撑，通过系统实现目录调整的线上审批、执行监控与数据共享，提升管理效率。第三十条营造合规文化氛围，定期发布目录合规手册，全员签署合规承诺书，通过宣传栏、内部会议等强化合规意识。第三十一条建立风险报告制度，明确以下报告要求：（一）风险事件报告，要求在2个工作日内上报重大风险，说明事件经过、处置措施与防范建议；（二）年度管理情况报告，次年3月底前提交本年度目录管理总结，包括调整项目、合规问题、改进措施。