四川省川西监狱医院规范化建设制度

四川省川西监狱医院规范化建设制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国监狱法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》等行业相关法律法规，参照国家卫生健康委员会关于医院规范化建设的指导意见，结合四川省川西监狱医院（以下简称“医院”）实际运营管理需求，为全面提升医院医疗服务质量、强化风险防控能力、规范内部管理行为，制定本制度。制度的制定旨在通过系统性管理措施，防范医疗安全、廉政风险、运行风险等专项问题，实现医院治理能力现代化。第二条本制度适用于医院各部门、各科室及全体员工，涵盖医院医疗服务、药品管理、设备使用、感染控制、信息安全、财务管理、后勤保障等全部业务场景及管理环节。所有单位及人员须严格遵守本制度规定，确保医院规范化管理要求落实到位。第三条本制度涉及的核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指医院针对特定领域（如医疗质量、廉政风险、信息安全等）制定的管理规范、风险防控措施及运行机制，以实现系统性管控目标。（二）“XX风险”指在医院运营过程中可能引发医疗事故、管理漏洞、资产流失、法律责任等不良后果的潜在风险，包括但不限于医疗差错风险、合规风险、信息安全风险等。（三）“XX合规”指医院各项业务活动、管理行为符合国家法律法规、行业准则及内部制度要求的状态，要求全员具备合规意识并履行合规义务。第四条医院专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：管理范围覆盖所有业务领域、管理环节及全体员工，确保无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的管理职责，实现责任主体可追溯、可考核。（三）风险导向：以风险防控为核心，优先识别、评估、处置重大风险。（四）持续改进：通过动态评估、反馈优化，不断完善管理机制及执行效果。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人对医院规范化建设负总责，承担第一责任人的领导责任；分管医疗、行政、后勤等业务的领导承担直接管理责任，须定期组织专项检查、督导落实。第六条设立医院规范化建设领导小组（以下简称“领导小组”），由医院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，各科室负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调医院规范化建设工作，研究决策重大管理事项。（二）审批年度管理计划、重大风险防控方案及专项考核结果。（三）监督评价各部门、各科室管理责任落实情况及成效。第七条领导小组下设办公室（设在医务部），负责日常工作协调，具体职责包括：（一）组织起草、修订、解释专项管理制度及实施细则。（二）统筹开展专项风险排查、合规审查及培训宣贯。（三）汇总分析管理问题，提出改进建议。第八条明确三类管理主体的职责分工：（一）牵头部门（医务部、纪检监察室等）：1.统筹专项管理制度体系建设，牵头开展风险识别与评估。2.组织专项管理培训、考核及宣传，推动制度落地。3.监督检查制度执行情况，定期提交管理报告。（二）专责部门（质控科、信息科、财务科等）：1.负责本领域业务合规性审核，优化管理流程。2.实施专项风险处置方案，组织隐患整改。3.搭建信息化管理工具，强化风险实时监控。（三）业务部门/下属单位（各临床科室、药剂科、后勤保障部等）：1.落实本领域专项管理要求，开展日常风险防控。2.按规定上报风险事件、合规问题及管理建议。3.确保员工掌握操作规范，严格执行制度要求。第九条基层执行岗位人员须履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确自身职责。（二）发现违规行为或风险隐患时，及时上报并协助调查。（三）参与专项培训，掌握操作标准及应急处置流程。第三章专项管理重点内容与要求第十条医疗服务质量管控：医疗核心制度执行情况作为日常管理重点，要求做到：（一）严格执行首诊负责制、三级医师查房制，确保诊疗行为合规。（二）规范病历书写，实行电子病历质量动态监控。（三）加强手术安全核查，术前填写手术安全检查表。第十一条药品及耗材管理：（一）药品采购须遵循“集中招标、阳光采购”原则，严禁未经批准的供应商准入。（二）禁止科室或个人以任何形式回扣药品供应商，杜绝利益输送。（三）定期盘点药品库存，处置近效期药品时须履行审批程序。第十二条感染控制管理：（一）设立感染管理科，统筹全院感染防控工作。（二）严格执行手卫生规范、医疗废物分类处置制度。（三）重点科室（如手术室、重症监护室）须定期开展环境消杀监测。第十三条信息安全管理：（一）建立患者隐私保护制度，实行病历、影像资料分级授权访问。（二）禁止通过非正规渠道传输患者敏感信息，严禁泄露身份标识。（三）信息系统操作需定期进行权限核查，异常访问须紧急处置。第十四条财务合规管理：（一）严格执行资金审批权限，大额支出须经领导小组审批。（二）禁止设立账外“小金库”，工程招标须通过合规平台公开。（三）税务申报须符合《中华人民共和国税收征收管理法》要求，严禁虚开发票。第十五条安全生产管理：（一）定期开展消防、急救、特种设备等安全检查，建立隐患台账。（二）禁止违规占用消防通道，急救设备须确保随时可用。（三）组织全员应急演练，提升突发事件处置能力。第十六条关联交易管理：（一）医务人员及科室不得接受药品、设备供应商的馈赠或回扣。（二）采购决策须通过集体论证，避免单一供应商垄断采购。（三）关联交易需在采购系统中如实记录，接受审计监督。第十七条合同风险管理：（一）所有合同签订前须由法务室审核，明确权责条款。（二）禁止签订显失公平的格式合同，劳务外包需严格资质审查。（三）合同履行过程中须定期评估履约风险，及时调整策略。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）医务部每年牵头开展制度评估，结合法规变化、业务调整修订制度。（二）重大制度修订须经领导小组审议，并发布新版制度及废止说明。（三）各科室根据实际需求提出修订建议，纳入年度管理计划。第十九条风险识别预警机制：（一）医务部每季度组织专项风险排查，采用“清单制+网格化”管理。（二）风险按等级分类：一般风险需部门整改，重大风险须上报领导小组。（三）风险预警通过信息化系统发布，要求3日内完成响应。第二十条合规审查机制：（一）将合规审查嵌入业务流程，如采购需经“需求-招标-验收”全流程审核。（二）未经合规审查的业务活动一律不得实施，实行“一票否决制”。（三）合规审查结果纳入科室年度考核，问题突出的须约谈负责人。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险由科室自行整改，专责部门跟踪验证。（二）重大风险启动应急预案，由领导小组统筹处置。（三）风险事件须在24小时内上报至领导小组办公室，形成闭环管理。第二十二条责任追究机制：（一）违规情形按《医院内部违规处理办法》处罚，情节严重的移交纪检监察。（二）明确处罚标准：如药品回扣按金额10%-50%罚款，屡次违规解除合同。（三）处罚结果通过信息化系统公示，接受全员监督。第二十三条评估改进机制：（一）每年6月、12月开展专项管理有效性评估，形成分析报告。（二）评估内容涵盖制度覆盖率、执行率、问题整改率等指标。（三）针对评估发现的流程漏洞，制定优化方案并纳入次年计划。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）各级领导须在季度会议上汇报专项管理推进情况。（二）领导小组办公室配备专职人员，确保日常管理顺畅。（三）设立专项管理联络员制度，各科室指定专人对接。第二十五条考核激励机制：（一）专项合规情况纳入部门年度考核，占比不低于15%。（二）连续两年考核优秀的科室，奖励经费用于管理升级。（三）个人违规记录与绩效挂钩，影响评优评先资格。第二十六条培训宣传机制：（一）管理层须参加合规履职培训，每年不少于12学时。（二）一线员工每月接受操作规范培训，考核合格后方可上岗。（三）通过院内广播、宣传栏等渠道普及合规知识。第二十七条信息化支撑：（一）建设专项管理信息系统，实现风险实时监控、数据自动分析。（二）利用电子签名技术规范审批流程，减少人为干预。（三）建立数据容灾备份机制，确保信息安全不泄露。第二十八条文化建设：（一）定期发布《医院合规手册》，要求全员学习并签署承诺书。（二）设立“合规标兵”评选，树立正向典型。（三）将合规理念融入招聘、晋升等环节。第二十九条报告制度：（一）风险事件须在2小时