四级病历病程记录制度

四级病历病程记录制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国档案法》《医疗机构管理条例》及《医疗质量管理办法》等相关法律法规，结合医疗机构病历管理的行业特性，参照集团母公司关于医疗信息管理的指导意见，为规范病历病程记录的管理，防范医疗质量风险、信息安全风险及法律合规风险，促进医疗质量持续改进，制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖病历病程记录的建立、保管、使用、审核、归档等全流程管理，覆盖门诊、住院、急诊、远程医疗等所有医疗服务场景。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“病历病程记录专项管理”指医疗机构为确保病历病程记录的真实性、完整性、及时性、规范性和安全性，所建立的一整套管理制度、操作流程和技术保障措施。（二）“病历病程记录风险”指因病历病程记录管理不当可能导致的医疗差错、信息泄露、法律纠纷或监管处罚等潜在危害。（三）“病历病程记录合规”指病历病程记录管理活动符合国家法律法规、行业规范及企业内部制度要求，无违规行为发生。第四条病历病程记录专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：病历病程记录管理应覆盖所有医疗服务环节和岗位，不留管理死角。（二）责任到人原则：明确各级管理人员和岗位人员的病历病程记录管理职责，确保责任可追溯。（三）风险导向原则：聚焦病历病程记录管理的重点风险点，优先防范高风险行为。（四）持续改进原则：定期评估病历病程记录管理体系的有效性，及时优化管理措施。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对病历病程记录专项管理负总责，承担首要领导责任；分管医疗质量、信息安全等领导为直接责任人，统筹协调专项管理工作。第六条设立病历病程记录专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，医疗质量管理、信息管理、法务合规、人力资源等部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调病历病程记录专项管理工作，审批重大管理决策。（二）审定专项管理制度、流程及考核办法。（三）监督评价专项管理工作的落实情况，定期向公司主要负责人汇报。第七条明确专项管理牵头部门、专责部门及业务部门/下属单位的责任分工：（一）医疗质量管理部为牵头部门，负责：1.病历病程记录专项管理制度的建设、修订与解释。2.组织开展病历病程记录风险识别与评估。3.制定并监督执行病历病程记录质量标准及考核办法。4.组织开展专项培训与宣贯。5.协调解决管理过程中的重大问题。（二）信息管理部为专责部门，负责：1.病历病程记录信息系统建设与运维，保障系统安全稳定。2.开展病历病程记录信息安全风险评估与防护。3.制定并落实病历病程记录数据备份与恢复机制。4.监督检查病历病程记录系统操作规范。5.配合处理信息安全事故。（三）各业务部门/下属单位为具体落实单位，负责：1.严格执行病历病程记录管理制度，确保记录的真实性、完整性。2.组织本部门员工进行制度培训和岗位操作演练。3.定期开展病历病程记录自查，及时发现并整改问题。4.配合专项管理领导小组开展检查与评估。第八条基层执行岗位人员（如医师、护士、质控员等）承担病历病程记录的日常管理责任，具体要求如下：（一）严格遵守病历病程记录书写规范，确保记录及时、准确、完整。（二）落实病历病程记录保密义务，不得擅自泄露或传播患者信息。（三）发现病历病程记录异常或潜在风险时，应立即上报并采取控制措施。（四）签署岗位合规承诺书，明确自身责任。第三章专项管理重点内容与要求第九条病历病程记录书写规范管理：病历病程记录必须使用医疗机构统一规定的文书模板，字迹工整、逻辑清晰，不得涂改、伪造或删除。医师应及时完成记录，一般病程记录每日不少于一次，特殊病情需随时记录。第十条病历病程记录内容完整性管理：病历病程记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊疗计划、医嘱、病情变化等关键信息，不得缺项或漏项。第十一条病历病程记录时间节点管理：门诊病历应在接诊后三日内完成，住院病历每日至少记录一次病情变化，急诊病历应在接诊后立即记录，特殊检查或手术记录应在操作结束后两小时内完成。第十二条病历病程记录保密性管理：严禁通过非正规渠道传播、打印或复印病历病程记录，涉及患者隐私的内容不得对外公开。需调阅病历病程记录时，应履行审批手续并记录调阅人、时间及用途。第十三条病历病程记录电子化管理：信息系统应实现病历病程记录的自动校验功能，如时间逻辑、医嘱与记录一致性等，系统应具备防篡改机制，所有操作需留痕记录。第十四条病历病程记录审核管理：质控部门应定期开展病历病程记录抽查，每月不少于X次，重点审核记录的及时性、完整性、规范性，对不合格记录应督促整改并纳入绩效考核。第十五条病历病程记录归档管理：病历病程记录应按照档案管理规定进行分类、编号、归档，纸质病历由病案室统一管理，电子病历需定期备份至异地存储设备，确保存储安全。第十六条病历病程记录风险防控：重点防范以下风险：（一）记录不及时导致病情延误风险：建立病情变化快速响应机制，确保关键信息及时记录。（二）记录不完整导致诊疗失误风险：完善记录模板，增加关键信息提醒功能。（三）信息泄露导致隐私侵权风险：加强信息系统访问权限控制，定期开展安全培训。（四）记录篡改导致法律纠纷风险：采用电子签名、时间戳等技术手段确保记录不可篡改。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：医疗质量管理部应每年至少开展一次专项管理制度评估，根据法律法规变化、行业规范调整或业务需求变更，及时修订制度内容，修订后的制度需经领导小组审议通过后发布实施。第十八条风险识别预警机制：医疗质量管理部会同信息管理部每季度开展病历病程记录专项风险排查，采用清单化管理方法，对发现的风险点进行分级（一般、较大、重大），并发布预警通知，明确整改要求和时限。第十九条合规审查机制：将病历病程记录管理纳入以下关键节点的合规审查：（一）新员工入职时必须进行制度培训并考核合格。（二）涉及患者信息使用的项目需进行合规评估。（三）信息系统升级前需进行安全审查。（四）未经合规审查的病历病程记录不得使用或归档。第二十条风险应对机制：根据风险等级采取以下措施：（一）一般风险：由业务部门/下属单位负责人组织整改，医疗质量管理部跟踪落实。（二）较大风险：由领导小组协调资源，限时整改，并约谈相关责任人。（三）重大风险：启动应急预案，立即采取控制措施，并向公司主要负责人报告。第二十一条责任追究机制：对违反本制度的行为，视情节严重程度采取以下处罚：（一）轻微违规：给予警告或通报批评，取消当次评优资格。（二）一般违规：扣除绩效工资，并进行专项培训考核。（三）严重违规：解除劳动合同，涉嫌违法的移交司法机关处理。第二十二条评估改进机制：每年12月31日前，医疗质量管理部组织对专项管理体系的运行情况开展全面评估，形成评估报告，内容包括制度执行情况、风险控制效果、员工合规意识等，评估结果作为次年管理改进的重要依据。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：公司主要负责人应定期听取专项管理工作汇报，解决重大问题；分管领导每月至少召开一次专题会议，协调推进各项工作。第二十四条考核激励机制：将病历病程记录管理情况纳入部门年度考核指标，考核结果与部门绩效、负责人评优直接挂钩；对表现突出的员工给予表彰奖励，对违规者进行追责。第二十五条培训宣传机制：分层级开展制度培训，管理层重点培训合规履职要求，一线员工重点培训操作规范，每年至少组织X次培训，培训后进行考核，考核合格方可上岗。第二十六条信息化支撑：信息管理部应开发病历病程记录智能审核系统，通过AI技术自动识别高风险记录（如病情变化未及时记录、医嘱与记录不一致等），实现风险实时监控和预警。第二十七条文化建设：制定《病历病程记录合规手册》，人手一册，内容包括制度要点、操作指南、案例警示等；每年5月开展“合规月”活动，通过知识竞赛、承诺签名等形式营造全员合规氛围。第二十八条报告制度：各业务部门/下属单位每月5日前向医疗质量管理部报送本月病历病程记录管理情况，内容包括自查发现问题、整改