精神专科医院护理文书书写规范

精神专科医院护理文书书写规范精神专科医院护理文书是护理人员在护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗、教学、科研的重要资料，更是衡量医院护理质量和管理水平的重要标志。以下是精神专科医院护理文书书写的详细规范。一般要求1.内容真实：护理文书应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的护理过程和病情变化。护士必须根据患者的实际情况进行书写，不得虚构、篡改或隐瞒事实。2.格式规范：护理文书应按照规定的格式和要求进行书写，包括字体、字号、行距、页面设置等。一般采用宋体或仿宋体，小四号字，1.5倍行距。3.文字工整：护理文书的书写应字迹清晰、工整，易于辨认。不得使用草书、篆书等难以辨认的字体，不得涂改、刮擦或挖补。如果书写错误，应在错误处划双横线，在旁边写上正确内容，并签名和注明修改日期。4.表述准确：护理文书的语言应准确、简洁、通顺，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。应使用医学术语和通用的缩写，不得使用自创的缩写或简称。5.签名齐全：护理文书上的签名应清晰、完整，包括护士的姓名和职称。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应由带教护士审阅、修改并签名。体温单1.眉栏项目：用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写患者的姓名、科室、床号、入院日期、住院号等项目。入院日期应填写年、月、日，如有转科，应注明转科日期。2.体温、脉搏、呼吸的绘制体温：口腔温度用蓝“●”表示，腋下温度用蓝“×”表示，直肠温度用蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温后半小时测量的体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。脉搏：用红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。如脉搏与体温重叠，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。呼吸：用蓝铅笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数之间不连线。也可以用蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。3.底栏填写：大便次数、尿量、出入液量、血压、体重等项目应根据实际测量结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。大便失禁或未解大便用“”表示，灌肠后大便用“E”表示，如“1/E”表示灌肠后解大便1次，“0/E”表示灌肠后未解大便。医嘱单1.长期医嘱单内容：包括患者的姓名、科别、床号、住院号、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名等。书写要求：长期医嘱应注明起始日期和时间，下达医嘱的医师应签名。护士执行长期医嘱后，应在执行时间栏内签名。长期医嘱停止时，应注明停止日期和时间，医师签名，护士在执行停止医嘱后签名。2.临时医嘱单内容：包括患者的姓名、科别、床号、住院号、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间等。书写要求：临时医嘱应注明医嘱日期和时间，下达医嘱的医师应签名。护士执行临时医嘱后，应在执行时间栏内签名，并注明执行时间。需要即刻执行的医嘱，应在医嘱下达后15分钟内执行。护理记录单1.首次护理记录单内容：包括患者的一般情况、入院诊断、入院方式、护理体检、主要护理问题、护理措施及效果等。书写要求：首次护理记录应在患者入院后24小时内完成。记录应全面、详细、客观，突出患者的护理重点和问题。护理措施应具有针对性和可操作性，护理效果应及时评估和记录。2.一般患者护理记录单内容：包括患者的病情观察、护理措施及效果、患者的心理状态、饮食和睡眠情况等。书写要求：一般患者护理记录应根据患者的病情和护理需要进行记录，病情稳定的患者可每周记录12次，病情变化时应随时记录。记录应及时、准确、简洁，突出重点。3.危重患者护理记录单内容：包括患者的生命体征、出入液量、病情观察、护理措施及效果等。书写要求：危重患者护理记录应根据患者的病情变化随时记录，每小时或每半小时记录1次。记录应详细、准确，客观反映患者的病情和护理过程。出入液量应准确记录，包括输入的液体量、食物含水量、尿量、呕吐量、大便量等。护理评估单1.入院护理评估单内容：包括患者的基本信息、健康史、生活状况及自理程度、心理社会状况等。书写要求：入院护理评估应在患者入院后2小时内完成。评估内容应全面、准确，通过询问患者、查阅病历等方式获取信息。对患者的心理社会状况评估应关注患者的情绪状态、家庭支持系统、社会角色等。2.跌倒/坠床风险评估单内容：包括患者的年龄、意识状态、活动能力、用药情况等评估项目，根据评估结果确定患者的跌倒/坠床风险等级。书写要求：入院时应进行跌倒/坠床风险评估，高危患者每周评估1次，病情变化时随时评估。评估后应根据风险等级采取相应的防范措施，并记录在护理记录中。3.压疮风险评估单内容：包括患者的感觉、活动能力、潮湿、营养、摩擦力和剪切力等评估项目，根据评估结果确定患者的压疮风险等级。书写要求：入院时应进行压疮风险评估，高危患者每周评估1次，病情变化时随时评估。对有压疮风险的患者，应采取相应的预防措施，如定期翻身、保持皮肤清洁干燥等，并记录护理措施和效果。健康教育记录单1.内容：包括健康教育的时间、方式、内容、患者的反应等。健康教育内容应根据患者的疾病特点、文化程度、心理状态等进行个性化设计，包括疾病知识、治疗方法、用药指导、饮食和休息、康复训练等方面。2.书写要求：健康教育记录应