经皮冠状动脉介入治疗指南（2025版）

经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）一、引言经皮冠状动脉介入治疗（PCI）自问世以来，已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗的重要手段。随着技术的不断进步、器械的持续创新以及临床研究证据的不断积累，PCI的适应证、操作技术、围术期管理等方面都在不断发展和完善。《》旨在为临床医生提供基于循证医学的PCI规范化操作建议，以提高PCI治疗的安全性和有效性，改善患者的预后。二、PCI术前评估（一）临床评估1.病史采集：详细询问患者的症状，如胸痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及缓解因素等，了解既往冠心病发作史、心肌梗死病史、心力衰竭病史、脑血管疾病史、糖尿病史、高血压病史、吸烟史、家族史等。对于有典型心绞痛症状的患者，要明确症状的严重程度和发作频率，评估对日常生活的影响。2.体格检查：全面的体格检查有助于发现可能影响PCI决策和预后的因素。重点检查生命体征，包括血压、心率、呼吸等；评估心脏大小、心音、杂音等；检查外周血管情况，如足背动脉搏动等。同时，注意有无其他系统的异常表现，如肺部啰音提示可能存在心力衰竭，颈部血管杂音提示可能合并颈动脉狭窄。（二）实验室检查1.常规检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、电解质等。血常规可了解患者有无贫血，贫血可能影响患者术后的恢复；凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态，对于决定是否需要调整抗凝药物及防止术中出血至关重要；肝肾功能可评估患者的代谢和排泄功能，对于选择合适的造影剂剂量和药物治疗方案具有重要意义；血脂、血糖和电解质水平的监测对于心血管疾病的整体管理至关重要。2.心肌损伤标志物：检测肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）等心肌损伤标志物，有助于判断患者是否存在急性心肌梗死或心肌损伤。对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，动态监测心肌损伤标志物的变化对于诊断和治疗决策具有重要指导价值。3.其他检查：根据患者的具体情况，可能需要进行甲状腺功能、BNP或NTproBNP等检查。甲状腺功能异常可能影响心血管系统的功能，BNP或NTproBNP可用于评估患者的心力衰竭风险和严重程度。（三）影像学检查1.心电图：是诊断冠心病的重要手段之一。静息心电图可发现STT改变、心律失常等异常表现，对于判断心肌缺血的部位和程度具有重要意义。对于疑似ACS的患者，应在入院后尽快进行心电图检查，并在症状发作时和缓解后分别记录，以观察心电图的动态变化。2.心脏超声：可清晰显示心脏的结构和功能，评估左心室射血分数（LVEF）、室壁运动情况等。对于存在心力衰竭、心肌梗死并发症（如室壁瘤、附壁血栓等）的患者，心脏超声检查有助于明确诊断和制定治疗方案。3.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”。通过冠状动脉造影可以准确了解冠状动脉病变的部位、程度、范围等，为PCI治疗提供重要的解剖学依据。在进行冠状动脉造影前，应充分评估患者的风险和获益，严格掌握适应证。三、PCI适应证（一）急性冠状动脉综合征1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）对于发病12小时以内的STEMI患者，如具备急诊PCI条件，应尽快进行直接PCI，以实现心肌的早期再灌注。直接PCI可显著降低STEMI患者的死亡率和并发症发生率。对于发病时间超过12小时但仍有进行性缺血症状、心力衰竭、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者，也应考虑进行PCI治疗。对于溶栓治疗失败的STEMI患者，挽救性PCI可作为改善心肌灌注的有效方法。2.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTEACS）对于高危NSTEACS患者，如GRACE评分较高、心肌损伤标志物显著升高、心电图有动态STT改变等，推荐早期（24小时内）进行冠状动脉造影和PCI治疗。对于中危NSTEACS患者，可根据患者的具体情况，在2472小时内进行冠状动脉造影和个体化的PCI治疗决策。（二）稳定型冠心病1.对于药物治疗效果不佳、症状频繁发作的稳定型冠心病患者，如存在较大范围的心肌缺血，PCI可作为缓解症状、改善生活质量的有效手段。2.对于冠状动脉病变严重，如左主干病变、三支血管病变等，且患者解剖条件适合、预期PCI成功率较高的情况下，PCI可与冠状动脉旁路移植术（CABG）共同作为可选择的治疗方法。在进行决策时，应充分考虑患者的年龄、合并症、手术风险等因素，可通过心脏团队（由心内科医生、心外科医生、介入医生等组成）进行多学科讨论后确定最佳治疗方案。四、PCI操作技术（一）血管入路选择1.桡动脉入路：桡动脉入路已成为目前PCI最常用的血管入路。其优点包括局部血管并发症少、患者术后舒适度高、可早期下床活动等。在进行桡动脉穿刺前，应常规进行Allen试验或改良Allen试验，以评估尺动脉的侧支循环情况。穿刺成功后，应注意妥善固定鞘管，避免鞘管移位或打折。2.股动脉入路：对于桡动脉穿刺失败、存在桡动脉解剖变异或需要使用较大外径器械的患者，股动脉入路可作为替代选择。股动脉穿刺时应注意穿刺点的定位，避免误穿股静脉或其他血管。术后应严格压迫止血，并使用沙袋压迫穿刺部位，患者需卧床制动一段时间，以防止局部出血和血肿形成。（二）冠状动脉造影1.冠状动脉造影是PCI操作的重要步骤，通过向冠状动脉内注入造影剂，可清晰显示冠状动脉的走行、病变部位和程度。在造影过程中，应选择合适的投照角度，以充分暴露冠状动脉病变。2.造影剂的选择应根据患者的肾功能、过敏史等因素综合考虑。对于肾功能正常的患者，可选择常用的非离子型造影剂；对于肾功能不全的患者，应选择等渗或低渗造影剂，并尽量减少造影剂的用量。（三）病变预处理1.球囊扩张：在置入支架前，常需要进行球囊扩张以预扩张病变部位，改善血管狭窄程度，为支架置入创造良好的条件。球囊的选择应根据病变血管的直径和长度来确定，一般球囊直径应与病变血管直径相匹配。2.旋磨术：对于严重钙化的冠状动脉病变，球囊扩张往往难以取得满意的效果，此时可考虑采用旋磨术。旋磨术通过高速旋转的磨头将钙化斑块磨碎，从而改善血管的顺应性，便于后续支架的置入。但旋磨术也存在一定的风险，如冠状动脉穿孔、慢血流或无复流等，因此需要严格掌握适应证。（四）支架置入1.药物洗脱支架（DES）：DES是目前PCI治疗中最常用的支架类型，其表面涂有药物，可抑制血管内膜的增生，降低支架内再狭窄的发生率。在选择DES时，应根据患者的具体情况，如病变特点、预期寿命、经济状况等综合考虑。不同品牌和类型的DES在药物释放机制、支架材料等方面可能存在差异，临床医生应熟悉各种DES的特性，选择合适的支架进行置入。2.裸金属支架（BMS）：在某些特定情况下，如患者需要短期双联抗血小板治疗（DAPT）、存在DES禁忌证等，BMS可作为一种选择。但BMS的支架内再狭窄发生率相对较高，因此一般不作为首选。（五）操作过程中的监测1.在PCI操作过程中，应持续监测患者的生命体征，包括血压、心率、心电图等。密切观察患者的症状和体征，如有无胸痛、呼吸困难、出汗等，及时发现并处理可能出现的并发症。2.同时，应使用血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）等影像学技术对病变进行评估，以指导支架的选择和置入位置的确定，提高PCI治疗的效果。五、PCI围术期药物治疗（一）抗血小板治疗1.阿司匹林：阿司匹林是PCI围术期抗血小板治疗的基础药物。术前应给予负荷剂量（一般为300mg）的阿司匹林口服，术后应长期服用维持剂量（75100mg/d）的阿司匹林。2.P2Y12受体拮抗剂：常用的P2Y12受体拮抗剂包括氯吡格雷、替格瑞洛等。对于STEMI患者和NSTEACS患者，术前应给予负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂，如氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg。术后应根据患者的具体情况，选择合适的P2Y12受体拮抗剂进行维持治疗，一般维持治疗时间为12个月。对于某些高出血风险患者，可在医生的指导下适当缩短P2Y12受体拮抗剂的维持治疗时间。3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：在PCI过程中，对于高危患者（如STEMI患者、血栓负荷重的患者等），可考虑使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，以增强抗血小板作用，降低急性血栓形成的风险。但GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂也可增加出血的风险，因此应严格掌握适应证，并密切监测患者的出血情况。（二）抗凝治疗1.普通肝素：是PCI术中常用的抗凝药物。在PCI术前，应根据患者的体重给予适当剂量的普通肝素静脉注射，术中可根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整肝素的剂量，以维持APTT在合适的范围内（一般为对照值的1.52倍）。2.低分子肝素：低分子肝素具有半衰期长、抗凝效果稳定、出血并发症少等优点。对于某些不宜使用普通肝素的患者，可考虑使用低分子肝素进行抗凝治疗。在使用低分子肝素时，应注意其剂量和用法，避免过量使用导致出血风险增加。3.比伐卢定：比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，可用于PCI术中的抗凝治疗。与普通肝素相比，比伐卢定具有更好的抗凝效果和更低的出血风险。对于高危出血患者或肝素诱导的血小板减少症患者，比伐卢定可作为首选的抗凝药物。（三）其他药物治疗1.他汀类药物：PCI围术期应常规使用他汀类药物，以降低血脂水平，稳定斑块，减少心血管事件的发生。术前应尽早开始使用高强度他汀类药物，术后应长期维持治疗。2.β受体阻滞剂：对于无禁忌证的冠心病患者，PCI围术期应使用β受体阻滞剂，以降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心律失常和心力衰竭的发生。3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对于合并心力衰竭、高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，PCI围术期应使用ACEI或ARB，以改善心室重构，降低心血管事件的风险。六、PCI术后并发症及处理（一）血管并发症1.出血：是PCI术后常见的血管并发症之一，包括穿刺部位出血、消化道出血、颅内出血等。对于穿刺部位出血，应及时压迫止血，并检查是否存在血肿形成。对于轻度出血，可通过局部压迫、调整抗凝和抗血小板药物剂量等方法进行处理；对于严重出血，如颅内出血等，应立即停用抗凝和抗血小板药物，并采取相应的止血措施。2.动静脉瘘：多发生于股动脉穿刺后，表现为穿刺部位可闻及连续性血管杂音。对于较小的动静脉瘘，可通过局部压迫等方法促进其自行闭合；对于较大的动静脉瘘或不能自行闭合的动静脉瘘，可能需要通过介入治疗或外科手术进行处理。3.假性动脉瘤：是指血液通过动脉破口进入周围组织形成的局限性血肿，周围有纤维组织包裹。假性动脉瘤可表现为穿刺部位的搏动性肿块，伴有疼痛。较小的假性动脉瘤可通过超声引导下压迫或注射凝血酶等方法进行治疗；较大的假性动脉瘤或经保守治疗无效的假性动脉瘤，可能需要手术治疗。（二）冠状动脉并发症1.冠状动脉穿孔：是PCI术中严重的并发症之一，可导致心包填塞等严重后果。冠状动脉穿孔分为三型，Ⅰ型为穿孔处有局限的造影剂外渗；Ⅱ型为造影剂外渗至心包腔，但无心包填塞表现；Ⅲ型为造影剂持续外渗至心包腔，伴有心包填塞表现。对于Ⅰ型和Ⅱ型冠状动脉穿孔，可通过压迫止血、使用覆膜支架等方法进行处理；对于Ⅲ型冠状动脉穿孔，应立即进行心包穿刺引流，同时采取措施封闭穿孔部位。2.慢血流或无复流：是指PCI术后冠状动脉血流不能恢复正常的现象，可导致心肌灌注不良，影响患者的预后。慢血流或无复流的发生与多种因素有关，如血栓形成、微血管损伤等。治疗方法包括冠状动脉内注射硝酸甘油、腺苷等药物，以及使用血栓抽吸装置等。3.支架内血栓形成：可分为急性（术后24小时内）、亚急性（术后24小时30天）、晚期（术后30天1年）和极晚期（术后1年以上）支架内血栓形成。支架内血栓形成是一种严重的并发症，可导致心肌梗死甚至死亡。一旦发生支架内血栓形成，应立即进行冠状动脉造影和再灌注治疗，同时调整抗血小板和抗凝治疗方案。（三）其他并发症1.对比剂肾病：是指使用造影剂后导致的急性肾功能损害，多发生于术后2472小时。对于高危患者（如肾功能不全、糖尿病、老年患者等），应采取预防性措施，如术前充分水化、选择合适的造影剂等。对于发生对比剂肾病的患者，应给予积极的对症治疗，包括维持水、电解质平衡，必要时进行透析治疗。2.心律失常：PCI术后可发生各种心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心房颤动等。对于心律失常的处理应根据心律失常的类型和严重程度进行个体化治疗，如使用抗心律失常药物、电复律等。七、PCI术后随访（一）临床随访1.术后应定期对患者进行临床随访，了解患者的症状、体征变化，评估治疗效果。随访内容包括询问患者是否仍有胸痛、胸闷等症状，检查心率、血压、心脏杂音等。2.对于合并有其他疾病的患者，如高血压、糖尿病等，应加强对这些疾病的管理，控制血压、血糖、血脂等指标在理想范围内。（二）实验室检查1.定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖等指标，了解患者的一般情况和药物治疗的不良反应。对于长期服用抗血小板和抗凝药物的患者，应监测凝血功能，调整药物剂量。2.复查心肌损伤标志物，如肌钙蛋白等，以了解患者是否存在心肌损伤或再梗死。（三）影像学检查1.术后可根据患者的具体情况选择合适的影像学检查方法，如心电图、心脏超声、冠状动脉造影等。心电图可用于监测患者是否存在心肌缺血或心律失常；心脏超声可评估心脏的结构和功能；冠状动脉造影可了解支架置入部位的情况，以及是否存在新的冠状动脉病变。2.对于存在胸痛等症状复发的患者，应及时进行冠状动脉造影检查，以明确病因，并采取相应的治疗措施。八、特殊人群的PCI治疗（一）老年患者1.老年患者（年龄≥75岁）的冠状动脉病变往往较为复杂，合并症较多，PCI治疗的风险相对较高。在进行PCI