肾病综合征免疫抑制治疗的个体化停药标准

肾病综合征免疫抑制治疗的个体化停药标准演讲人01肾病综合征免疫抑制治疗的个体化停药标准02引言：肾病综合征免疫抑制治疗的困境与个体化停药的必要性03个体化停药标准的理论基础：免疫应答异质性与疾病动态演变04个体化停药标准的核心影响因素：多维度的“个体画像”构建05个体化停药的动态监测策略：从“静态决策”到“全程管理”06总结：回归“以患者为中心”的个体化停药理念目录01肾病综合征免疫抑制治疗的个体化停药标准02引言：肾病综合征免疫抑制治疗的困境与个体化停药的必要性引言：肾病综合征免疫抑制治疗的困境与个体化停药的必要性肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为主要临床表现的肾小球疾病，其核心发病机制涉及免疫介导的足细胞损伤或肾小球基底膜通透性改变。免疫抑制治疗是NS管理的关键手段，尤其是对于激素敏感型肾病综合征（Steroid-SensitiveNS,SSNS）、膜性肾病（MembranousNephropathy,MN）、IgA肾病（IgANephropathy,IgAN）等免疫介导的类型，糖皮质激素（以下简称“激素”）联合钙调磷酸酶抑制剂（CalcineurinInhibitors,CNIs）、霉酚酸酯（MycophenolateMofetil,MMF）、利妥昔单抗（Rituximab,RTX）等药物可显著诱导缓解、延缓疾病进展。然而，免疫抑制治疗的“双刃剑”效应同样显著：长期使用会增加感染、骨髓抑制、肝肾功能损伤、肿瘤风险等不良反应。因此，如何在确保疗效的前提下，制定科学、安全的个体化停药标准，成为临床实践中亟待解决的核心问题。引言：肾病综合征免疫抑制治疗的困境与个体化停药的必要性传统停药标准多基于固定的疗程（如激素6-8个月）或经验性判断，但NS的异质性极高——不同病理类型（如微小病变病MinimalChangeDisease,MCDvs.局灶节段性肾小球硬化FocalSegmentalGlomerulosclerosis,FSGS）、不同年龄（儿童vs.成人）、不同治疗反应（快速缓解vs.延迟缓解）患者的免疫状态、疾病活动度及复发风险存在显著差异。一刀切的停药策略可能导致部分患者过早停药而复发，或过度治疗增加不良反应风险。基于此，个体化停药标准的制定需以“精准评估免疫活动度、动态平衡疗效与风险”为核心，整合临床指标、免疫学标志物、病理特征及患者个体因素，实现“因人施策”的精准管理。本文将从理论基础、影响因素、评估维度、病理类型差异、动态监测策略及实践挑战等方面，系统阐述肾病综合征免疫抑制治疗的个体化停药标准，为临床提供循证依据和实践参考。03个体化停药标准的理论基础：免疫应答异质性与疾病动态演变NS免疫发病机制的异质性决定停药时机需“量体裁衣”NS的免疫发病机制并非单一通路，不同病理类型的免疫紊乱特征存在本质差异，这直接影响了停药时机的判断。以MCD为例，其核心机制是T细胞功能紊乱介导的足细胞损伤，循环中可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（SolubleUrokinase-TypePlasminogenActivatorReceptor,suPAR）、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）等因子异常升高，导致足细胞裂隔蛋白（如nephrin、podocin）表达下调，而激素通过抑制T细胞活化、调节细胞因子网络（如抑制IL-2、IL-6，促进IL-10）可快速修复足细胞结构，因此MCD患者对激素多高度敏感，停药时机可相对宽松（如激素治疗4周尿蛋白转阴后，逐渐减量至停药）。NS免疫发病机制的异质性决定停药时机需“量体裁衣”相比之下，FSGS的免疫机制更为复杂，部分患者与循环通透性因子（如血管生成素样4、补体替代途径激活）相关，激素需通过抑制因子产生、保护足细胞长期作用，且FSGS患者即使达到完全缓解（CompleteRemission,CR），肾小球内仍存在慢性纤维化病灶，过早停药易复发；MN的发病与足细胞表面抗磷脂酶A2受体（Anti-PhospholipaseA2Receptor,Anti-PLA2R）抗体介导的免疫复合物沉积相关，其缓解依赖于抗体滴度下降及足细胞修复，停药需以抗体阴转及蛋白尿稳定为前提；IgAN则与黏膜免疫异常、循环免疫复合物沉积及补体激活相关，免疫抑制治疗的目标不仅是控制蛋白尿，更是延缓肾小球硬化进展，停药需综合评估肾组织活动性病变与慢性化程度。因此，免疫发病机制的异质性决定了停药标准不能“一概而论”，需基于病理类型和免疫紊乱特征制定差异化策略。NS自然病程的动态演变要求停药决策“动态调整”NS并非“静态疾病”，其自然病程表现为“缓解-复发-缓解”的动态演变过程，免疫抑制治疗的停药时机需与疾病活动度相匹配。以SSNS为例，儿童患者首次发作时激素治疗4周CR率可达90%以上，但停药后1年内复发率高达60%-80%，且复发次数越多，激素依赖风险越高，此时若强行按固定疗程停药，可能导致频繁复发，最终演变为激素抵抗型肾病综合征（Steroid-ResistantNS,SRNS）。对于成人MN，约30%患者可自发缓解，但自发缓解多出现在起病后3-5年，若过早停药（如1年内未达到CR），可能错失缓解窗口；而部分达到CR的患者，即使停药后Anti-PLA2R抗体仍低水平阳性，仍存在延迟复发风险，需延长免疫抑制治疗或密切监测。NS自然病程的动态演变要求停药决策“动态调整”此外，疾病进展过程中的“免疫记忆”效应也需纳入停药考量。长期免疫抑制治疗可能抑制了调节性T细胞（Treg）等免疫抑制细胞的活性，一旦停药，免疫失衡可能“反弹”，导致复发。因此，个体化停药标准需建立在对疾病自然病程的充分认知基础上，通过动态监测识别“免疫稳定窗口”，而非依赖单一时间节点。04个体化停药标准的核心影响因素：多维度的“个体画像”构建个体化停药标准的核心影响因素：多维度的“个体画像”构建制定个体化停药标准需全面评估患者自身、疾病特征及治疗反应等多维度因素，构建完整的“个体画像”，以下从五大关键因素展开分析：患者个体因素：年龄、合并症与治疗耐受性1.年龄差异：儿童与成人NS患者免疫状态、药物代谢及疾病预后存在显著差异。儿童MCD患者免疫系统尚未成熟，激素敏感性高，复发率虽高但多不导致肾功能进展，停药可相对积极（如激素治疗12周后，若持续CR且无复发，可开始减量）；而成人患者即使病理类型相同，免疫应答更易慢性化，且常合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等基础疾病，长期激素治疗会加重代谢紊乱，停药需更谨慎，需在确保CR的前提下，逐步减量并延长巩固期（如激素低剂量维持3-6个月）。老年患者（>65岁）则需重点关注药物不良反应风险，如感染、骨髓抑制、骨质疏松等，停药标准应更严格，需在达到CR后维持治疗至少6个月，且减量速度更缓慢（如每2-4周减10%）。患者个体因素：年龄、合并症与治疗耐受性2.合并症状态：合并慢性感染（如乙肝、结核）、活动性恶性肿瘤、严重肝肾功能不全的患者，免疫抑制治疗风险显著增加，需权衡疾病活动与治疗安全性。例如，乙肝相关性NS患者需先启动抗病毒治疗（如恩替卡韦），待病毒载量检测阴性且肝功能稳定后，再考虑免疫抑制治疗停药；合并活动性结核者，需在抗结核治疗强化期（至少2个月）内避免停用免疫抑制剂，以免结核进展或播散。3.治疗耐受性：部分患者因药物不良反应（如激素相关性股骨头坏死、CNIs肾毒性）无法耐受长期治疗，此时需在疾病控制相对稳定（如部分缓解PartialRemission,PR）时，尝试转换为低毒性免疫抑制剂（如MMF、RTX）或逐步减停，同时密切监测病情变化。疾病病理类型：不同病理的“免疫烙印”与停药窗口病理类型是决定停药策略的核心因素，需结合各病理类型的免疫特征及预后差异制定标准：1.微小病变病（MCD）：-儿童SSNS：激素治疗4周尿蛋白转阴（CR）后，原剂量巩固2周，然后开始减量（每2-4周减2.5-5mg/d），至2.5-5mg/d时维持4-8周，若期间无复发，可完全停药。对于频繁复发型（每年≥2次）或激素依赖型（激素减量后2周内复发或反复2次以上），需延长免疫抑制治疗（如加用MMF、CTX或RTX），待停用激素后6个月无复发，再考虑停用其他免疫抑制剂。-成人MCD：激素敏感性低于儿童，CR率约60%-80%，且复发率更高，停药需延长巩固期（如激素治疗12周CR后，维持低剂量2-5mg/d至少3-6个月），同时监测24小时尿蛋白定量（目标<0.5g/24h）及血浆白蛋白（>35g/L）。疾病病理类型：不同病理的“免疫烙印”与停药窗口2.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：-激素敏感型：激素治疗16周达CR后，需维持治疗8-12周，然后开始减量（每2-4周减10%），至小剂量（如10mg/d）维持3-6个月，期间需监测肾功能及尿蛋白（若复发风险高，可联用CNIs或RTX）。-激素抵抗型（SRNS）：需依赖CNIs（他克莫司/环孢素）、MMF或RTX等联合治疗，停药标准更严格：需在持续CR（尿蛋白<0.3g/24h）且肾功能稳定（eGFR>60ml/min/1.73m²）至少6个月后，逐渐减停免疫抑制剂，避免突然停药导致“反弹性蛋白尿”。疾病病理类型：不同病理的“免疫烙印”与停药窗口3.膜性肾病（MN）：-特发性MN：若Anti-PLA2R抗体阳性，需以抗体滴度下降及蛋白尿缓解为停药依据。激素联合烷化剂（CTX）或CNIs治疗6-12个月，若Anti-PLA2R抗体转阴且24小时尿蛋白定量<0.5g/24h，可考虑减量；抗体低水平阳性（滴度<20RU/ml）且尿蛋白持续缓解者，需延长巩固期（6-12个月）后停药。对于抗体持续阳性或蛋白尿未缓解者，需调整治疗方案，不宜盲目停药。-继发性MN：需积极治疗原发病（如系统性红斑狼疮、肿瘤），待原发病控制、MN缓解后，再逐步停用免疫抑制剂。疾病病理类型：不同病理的“免疫烙印”与停药窗口4.IgA肾病（IgAN）：IgAN的免疫抑制治疗主要用于合并肾病范围蛋白尿（>3.5g/24h）或肾功能快速进展（eGFR下降>5ml/min/3个月）的患者，停药需结合牛津分型中的活动/慢性病变程度：若肾小球系膜细胞增生（M）、毛细血管内增生（E）等活动性病变为主，慢性病变（S硬化、T粘连、小管间质纤维化）轻微（≤1级），在蛋白尿缓解（<0.5g/24h）且肾功能稳定（eGFR稳定或改善）6个月后，可考虑减停；若慢性病变显著（≥2级），需延长治疗时间（至少12个月），或长期低剂量免疫抑制维持，以延缓进展。治疗反应类型：缓解速度与质量决定停药节奏治疗反应是停药决策的直接依据，可分为快速缓解、延迟缓解、部分缓解及无缓解四类，不同反应类型的停药策略差异显著：1.快速缓解型（激素治疗2-4周内CR）：多见于儿童MCD、部分成人MN，提示免疫应答敏感，但需警惕“假性缓解”（如短期内蛋白尿下降但肾内炎症持续）。此类患者需在CR后巩固治疗2-4周，然后开始减量，减量过程中密切监测尿蛋白（每周1-2次），若出现蛋白尿反弹（较基线升高>50%），需恢复原剂量治疗，待缓解后再尝试更缓慢减量。2.延迟缓解型（激素治疗4-12周内CR）：多见于成人MCD、FSGS，提示免疫应答相对迟钝，需延长巩固期（4-8周），减量速度更慢（每4周减10%），并在小剂量维持（如5-10mg/d）3-6个月，期间每2周监测尿蛋白及肾功能，避免复发。治疗反应类型：缓解速度与质量决定停药节奏3.部分缓解型（尿蛋白较基线下降>50%但未达CR，或0.3-3.5g/24h）：常见于SRNS、中晚期IgAN，此类患者需在PR状态下维持治疗至少6-12个月，若尿蛋白进一步下降至接近CR（<0.5g/24h），可尝试减量；若持续PR且无进展，需评估是否长期低剂量维持或联合非免疫抑制治疗（如RAS抑制剂）。4.无缓解型（激素治疗12周后尿蛋白下降<50%）：需重新评估病理诊断（如是否存在继发性NS）、治疗方案合理性（如是否需要转换生物制剂），不宜盲目停用免疫抑制剂，需在调整方案后继续治疗，直至达到缓解或疾病稳定。免疫学与病理学标志物：精准评估“免疫静息”状态传统临床指标（尿蛋白、肾功能）难以完全反映肾内免疫活动度，免疫学与病理学标志物的引入为个体化停药提供了更精准的“生物标志物谱系”：1.体液免疫标志物：-Anti-PLA2R抗体：MN特异性标志物，其滴度变化与疾病活动度高度相关。研究显示，Anti-PLA2R抗体转阴后停药，复发率显著低于抗体阳性者（10%vs.50%），且抗体滴度下降速度（如每3个月下降>50%）可作为早期停药的参考指标。-抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）：系统性红斑狼疮（SLE）相关NS的关键标志物，若ANA/抗ds-DNA抗体持续阳性，提示免疫活动未控制，需继续免疫抑制治疗直至抗体转阴或低滴度稳定。免疫学与病理学标志物：精准评估“免疫静息”状态2.细胞免疫标志物：-Treg/Th17细胞平衡：Treg（CD4+CD25+Foxp3+）具有免疫抑制功能，Th17分泌IL-17介导炎症，NS患者常存在Treg降低、Th17升高。若停药前Treg/Th17比值恢复正常，提示免疫稳态恢复，复发风险降低。-B细胞亚群：CD19+CD20+B细胞水平（RTX治疗后监测）可预测MN或狼疮性肾炎的复发风险，若CD19+B细胞持续<5个/μL，提示B细胞耗竭充分，可考虑停用RTX。免疫学与病理学标志物：精准评估“免疫静息”状态3.肾组织病理标志物：对于难治性NS或停药前复发风险高的患者，重复肾穿刺活检（如首次治疗后6-12个月）可评估肾内炎症活动度：-活动性病变：肾小球内中性粒细胞浸润、核碎裂、细胞性新月体、小管间质炎性细胞浸润（如CD68+巨噬细胞、CD3+T细胞）提示免疫活动持续，需继续治疗；-慢性病变：肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化（Masson染色胶原沉积面积>20%）提示不可逆损伤，即使蛋白尿缓解，停药后复发风险仍高，需延长免疫抑制时间或长期维持。免疫学与病理学标志物：精准评估“免疫静息”状态4.新型生物标志物：-尿MCP-1、NGAL：反映小管间质损伤程度的早期标志物，若停药前尿MCP-1/NGAL持续升高，提示小管间质炎症未完全控制，即使蛋白尿缓解，仍需延长治疗。-血清Galactose-DeficientIgA1（Gd-IgA1）：IgAN的核心致病因子，其水平下降与疾病缓解相关，可作为停药参考指标。药物特性与联合方案：不同药物的“停药窗”差异免疫抑制剂的药物代谢动力学、作用机制及安全性谱系不同，其停药策略需结合药物特性制定：1.糖皮质激素：激素的作用具有“剂量依赖性”和“时间依赖性”，小剂量（≤7.5mg/d）的免疫抑制作用较弱，主要发挥抗炎和抗过敏作用。停药需遵循“足量起始、缓慢减量、长期维持”原则：成人患者从足量（泼尼松0.8-1mg/kg/d）CR后，每2-4周减10%，至小剂量（10mg/d）时维持3-6个月，若无复发可停用；儿童患者可更快速减量（每2周减2.5-5mg/d），至2.5-5mg/d维持4周后停药。药物特性与联合方案：不同药物的“停药窗”差异2.钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）：他克莫司（Tacrolimus,TAC）和环孢素（CyclosporineA,CsA）通过抑制钙调磷酸酶阻断T细胞活化，其血药浓度与疗效和毒性相关。停药需在TAC血谷浓度维持在5-8ng/mL（成人）或3-5ng/mL（儿童）且CR至少3个月后，每2-4周减0.5-1mg/d，至最小有效剂量（如1mg/d）维持1-3个月，监测尿蛋白稳定后停药。突然停用CNIs可能导致“反跳性蛋白尿”，尤其对于FSGS患者。3.霉酚酸酯（MMF）：MMF通过抑制嘌呤合成阻断淋巴细胞增殖，无肾毒性，适合长期维持。停药需在CR后维持6-12个月，若尿蛋白持续<0.5g/24h，可减量至0.5-1g/d维持3个月，再停用。对于激素依赖型NS，MMF可替代激素作为维持治疗，减少激素不良反应。药物特性与联合方案：不同药物的“停药窗”差异4.利妥昔单抗（RTX）：RTX通过抗CD20抗体耗竭B细胞，适用于MN、SLE相关NS及激素依赖型FSGS。停药需基于B细胞恢复时间（CD19+B细胞>10个/μL）和疾病活动度：若RTX治疗后6个月Anti-PLA2R抗体转阴且尿蛋白CR，可停用；若B细胞耗竭不足（>6个月CD19+B细胞仍<5个/μL），可延长治疗间隔（如每6个月重复1次剂量），直至B细胞恢复且病情稳定。5.联合方案：对于难治性NS（如SRNS、MN伴高复发风险），多采用“激素+CNIs”“激素+MMF”或“RTX+低剂量激素”联合治疗，停药需逐步“解联用”：先停用非激素药物（如MMF、CNIs），待病情稳定3-6个月后，再缓慢减停激素，避免“单药骤停”导致复发。05个体化停药的动态监测策略：从“静态决策”到“全程管理”个体化停药的动态监测策略：从“静态决策”到“全程管理”个体化停药并非“一次性决策”，而是基于动态监测的“全程管理”过程，需建立“多时间节点、多指标联动”的监测体系，以下分治疗中、减量期、停药后三个阶段阐述监测策略：治疗中监测：确保“充分缓解”为停药奠定基础治疗中监测的目标是评估治疗反应、调整方案、达到“充分缓解”（即CR或接近PR），为后续减停创造条件：1.初始治疗4-12周：关键时间点，用于判断激素敏感性及调整方案。-MCD/FSGS：每2周检测24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、肾功能，若4周尿蛋白较基线下降>50%，提示治疗有效；若12周仍未达到PR（尿蛋白下降<50%），定义为激素抵抗，需转换治疗方案（如加用CNIs或RTX）。-MN：每4周检测Anti-PLA2R抗体滴度、24小时尿蛋白，若抗体滴度下降>50%且尿蛋白下降>30%，提示治疗有效；若抗体滴度持续升高或尿蛋白无改善，需调整方案（如换用RTX）。治疗中监测：确保“充分缓解”为停药奠定基础2.巩固治疗阶段：达到CR后进入巩固期，需监测指标密度增加（如每2周1次尿常规、每月1次24小时尿蛋白+肾功能），避免“假性缓解”（如短期蛋白尿下降但肾内炎症持续）。对于MN患者，需每3个月检测Anti-PLA2R抗体，直至转阴；对于IgAN患者，需每6个月检测尿红细胞位相、Gd-IgA1水平，评估肾内炎症控制情况。减量期监测：警惕“复发前兆”并调整减量节奏在右侧编辑区输入内容减量期是复发的高风险阶段，需通过高密度监测识别“复发预警信号”，及时调整减量方案：-快速缓解型（如儿童MCD）：每2-4周减10%-20%（泼尼松5-10mg/次）；-延迟缓解型（如成人FSGS）：每4周减5%-10%（泼尼松2.5-5mg/次）；-难治性型（如SRNS）：每8周减5%（如TAC减0.5mg/d），待病情稳定后再加快减量速度。1.减量频率与幅度：减量期监测：警惕“复发前兆”并调整减量节奏2.监测指标与预警阈值：-尿蛋白：减量期每周检测尿常规，若尿蛋白由阴性转为“±”或“+”，或24小时尿蛋白较最低值升高>50%（如从0.2g/24h升至0.3g/24h），需警惕复发，暂停减量并恢复原剂量治疗1-2周，若尿蛋白下降，可尝试更缓慢减量。-免疫标志物：MN患者减量期每3个月检测Anti-PLA2R抗体，若抗体滴度较最低值升高>2倍，提示复发风险高，需暂停减量或加用其他免疫抑制剂；IgAN患者若Gd-IgA1水平反弹（较缓解期升高>30%），需评估是否延长免疫抑制时间。-临床症状：出现水肿、乏力、食欲减退等NS活动表现，需立即复查尿蛋白及血浆白蛋白，排除复发。停药后监测：长期随访与“二次干预”停药后并非“高枕无忧”，NS复发多发生在停药后6个月内（尤其是SSNS），需建立“长期随访-复发干预”机制：1.随访频率：-停药后6个月内：每2-4周检测尿常规、24小时尿蛋白、血浆白蛋白；-6个月-1年：每月1次；-1年以上：每3-6个月1次，同时监测肾功能、电解质及免疫标志物（如Anti-PLA2R抗体、ANA等）。停药后监测：长期随访与“二次干预”2.复发的定义与处理：-轻度复发：尿蛋白1-2g/24h，无水肿或低白蛋白血症，可观察或加用RAS抑制剂（如ACEI/ARB），无需重新启动免疫抑制治疗；-中度复发：尿蛋白>2g/24h伴水肿，需恢复原剂量激素治疗（如泼尼松0.5mg/kg/d），待CR后重新开始减量；-重度复发：肾病范围蛋白尿（>3.5g/24h）伴低白蛋白血症（<30g/L），需联合免疫抑制剂（如激素+CNIs或RTX），并评估是否需重复肾活检排除病理类型转化。停药后监测：长期随访与“二次干预”3.长期并发症监测：即使停药后，仍需关注免疫抑制治疗的远期影响，如儿童患者的生长发育、骨质疏松（定期骨密度检测）、成人患者的代谢综合征（血糖、血脂、血压）及肿瘤风险（定期体检、肿瘤标志物检测）。五、个体化停药标准的实践挑战与对策：从“理论”到“临床”的转化尽管个体化停药标准的理论框架已相对完善，但临床实践中仍面临诸多挑战，需结合循证证据与患者实际情况制定灵活对策：挑战一：生物标志物的临床可及性与标准化目前，部分高特异性生物标志物（如Anti-PLA2R抗体、Treg/Th17比值）尚未在基层医院普及，且检测方法（如ELISAvs.化学发光）、临界值未统一，限制了其广泛应用。对策：-推广“核心指标+可选指标”的分层检测策略：核心指标（24小时尿蛋白、血浆白蛋白、肾功能、Anti-PLA2R抗体）作为常规检测，可选指标（Treg/Th17、尿MCP-1）在三级医院或难治性病例中开展；-建立区域中心实验室，统一检测标准，推动多中心临床研究验证标志物预测价值。挑战二：特殊人群（妊娠、老年、合并乙肝）的停药困境1.妊娠期NS患者：妊娠期免疫状态特殊，部分患者可自然缓解，但免疫抑制药物（如CNIs、MMF）对胎儿有潜在风险，停药需平衡母体与胎儿安全。对策：妊娠前已达到CR且停用免疫抑制剂>6个月者，可妊娠；妊娠期间复发者，优先选用泼尼松（胎盘屏障穿透率低），避免使用MMF、CNIs（妊娠禁用或慎用），产后可重新启动免疫抑制治疗。2.老年NS患者：常合并多种基础疾病，药物不良反应风险高，需“减量、简化、个体化”。对策：避免大剂量激素冲击，优先选用低毒性药物（如低剂量激素+MMF），停药标准可适当放宽（如PR维持3个月后减停），加强不良反应监测（如血常规、肝肾功能、骨密度）。挑战二：特殊人群（妊娠、老年、合并乙肝）的停药困境3.合并乙肝的NS患者：免疫抑制治疗可激活乙肝病毒复制，导致肝功能衰竭。对策：治疗前筛查乙肝标志物（HBsAg、HBcAb、HBV-DNA），阳性者启动抗病毒治疗（恩替卡韦或替诺福韦），HBV-DNA检测阴性且肝功能稳定后，方