肿瘤免疫评分与ACT个体化方案

肿瘤免疫评分与ACT个体化方案演讲人CONTENTS肿瘤免疫评分与ACT个体化方案肿瘤免疫评分的理论基础与临床价值ACT个体化方案的发展与挑战肿瘤免疫评分指导ACT个体化方案的实践路径未来展望与临床转化思考目录01肿瘤免疫评分与ACT个体化方案肿瘤免疫评分与ACT个体化方案引言在肿瘤治疗领域，免疫治疗的崛起已彻底改变了多种恶性肿瘤的治疗格局。以免疫检查点抑制剂（ICIs）为代表的免疫治疗通过解除肿瘤微环境（TME）的免疫抑制，实现了部分患者的长期生存。然而，临床实践表明，仅约20%-30%的患者能从现有免疫治疗中获益，这种“响应异质性”成为制约疗效提升的核心瓶颈。与此同时，过继性细胞治疗（ACT）作为肿瘤免疫治疗的另一重要分支，通过体外扩增肿瘤特异性淋巴细胞并回输患者体内，展现出强大的抗肿瘤潜力，尤其在血液肿瘤中已取得突破性进展。但ACT在实体瘤中的应用仍面临肿瘤免疫微环境抑制、细胞在体内存活时间短、靶向特异性不足等挑战。肿瘤免疫评分与ACT个体化方案如何精准筛选适合免疫治疗的患者？如何优化ACT的细胞产品设计与治疗策略以实现个体化疗效？这两个问题的答案，指向了肿瘤免疫评分（ImmuneScore,IS）与ACT个体化方案的深度融合。肿瘤免疫评分通过定量评估肿瘤浸润免疫细胞的密度、分布及功能状态，为解析肿瘤免疫微环境提供了“可视化工具”；而ACT个体化方案则基于患者的肿瘤特征、免疫状态及治疗反应，设计“量体裁衣”式的细胞治疗策略。两者的结合，既是肿瘤免疫治疗从“群体治疗”迈向“精准医疗”的必然要求，也是破解当前疗效异质性困境的关键路径。本文将系统阐述肿瘤免疫评分的理论基础、临床价值，ACT个体化方案的发展与挑战，以及两者协同作用的实践路径与未来展望，以期为临床工作者提供理论参考与实践指导。02肿瘤免疫评分的理论基础与临床价值1肿瘤免疫评分的概念与起源肿瘤免疫评分的概念最早由法国Galon团队于2006年提出，其核心思想是：肿瘤的发生发展与肿瘤免疫微环境的“免疫应答状态”密切相关，而通过定量评估肿瘤组织中免疫细胞的浸润情况，可反映机体对肿瘤的免疫监视能力与抗肿瘤潜力。与传统的TNM分期系统仅关注肿瘤大小、淋巴结转移等解剖学特征不同，肿瘤免疫评分强调“免疫-肿瘤”相互作用，是肿瘤生物学行为的“功能性补充”。Galon团队在结肠癌研究中首次发现，肿瘤浸润CD8+T细胞的密度与分布（肿瘤中心区TC与浸润边缘区IT的比值，即“T细胞浸润评分”）可独立预测患者的生存期，且其预后价值优于TNM分期。这一研究发表于《Science》杂志，颠覆了人们对肿瘤免疫微环境的认知，也为肿瘤免疫评分的推广奠定了理论基础。后续研究证实，肿瘤免疫评分不仅适用于结肠癌，在黑色素瘤、肺癌、乳腺癌等多种实体瘤中均具有预后预测价值，逐渐成为肿瘤免疫微环境评估的“金标准”。2肿瘤免疫评分的评估方法演进肿瘤免疫评分的评估方法经历了从“定性”到“定量”、从“单一指标”到“多维度整合”的跨越式发展，主要可分为以下三类：2肿瘤免疫评分的评估方法演进2.1基于免疫组化（IHC）的形态学定量早期肿瘤免疫评分主要通过免疫组化染色，在显微镜下观察肿瘤组织中CD3+、CD8+、CD45RO+等免疫细胞的浸润密度，并结合TC与IT区域的分布进行半定量评分（如“0-4分”系统）。该方法操作简便、成本较低，在临床病理诊断中易于推广，但存在主观性强、重复性差、无法反映免疫细胞功能状态等局限。例如，不同病理医师对同一张切片的T细胞浸润密度可能存在判断差异，且浸润T细胞的“活化状态”（如是否表达PD-1、颗粒酶B等）无法通过单纯形态学评估。2肿瘤免疫评分的评估方法演进2.2基于基因表达谱的转录组学定量随着高通量测序技术的发展，基因表达谱（如RNA-seq）成为肿瘤免疫评分评估的重要工具。通过检测肿瘤组织中免疫相关基因（如IFN-γ、CXCL9、CD8A等）的表达水平，可量化免疫细胞的“功能活性”而非单纯“数量”。例如，“免疫基因特征评分”（ImmuneGeneSignatureScore）通过整合多个免疫相关基因的表达，构建预测模型，能更全面反映肿瘤免疫微环境的“热度”（“冷肿瘤”vs“热肿瘤”）。此外，CIBERSORT等算法可通过基因表达谱反推22种免疫细胞亚型的占比，实现“无创”免疫微环境评估。但该方法对样本质量要求高、成本较高，且需依赖生物信息学分析，在临床常规应用中存在一定门槛。2肿瘤免疫评分的评估方法演进2.3基于数字病理与人工智能的智能定量近年来，数字病理技术与人工智能（AI）的融合推动了肿瘤免疫评分的自动化与精准化。通过全切片扫描（WSI）获取肿瘤组织的数字化图像，AI算法可自动识别并计数CD8+、CD3+等免疫细胞，同时分析其在TC与IT区域的分布密度，生成客观、可重复的免疫评分。例如，美国PathAI公司开发的算法可准确区分肿瘤细胞与免疫细胞，并量化免疫浸润“前沿”的形成情况，显著提高了评分的效率与一致性。此外，多参数免疫组化（mIHC）通过多重荧光染色，可在同一张切片上同时检测多种免疫细胞标志物（如CD8、PD-1、FOXP3）及肿瘤细胞标志物，实现“空间异质性”评估——即免疫细胞与肿瘤细胞的“空间距离”（如是否形成“免疫排斥微环境”或“免疫浸润前沿”）。这种“空间信息”的整合，为理解肿瘤免疫逃逸机制提供了关键线索。3肿瘤免疫评分的临床应用核心价值肿瘤免疫评分的临床价值已超越单纯的预后预测，逐步渗透到疗效预测、生物标志物筛选、治疗策略制定等多个环节，成为肿瘤精准医疗的“导航仪”。3肿瘤免疫评分的临床应用核心价值3.1预后预测的独立指标大量前瞻性研究证实，肿瘤免疫评分是多种恶性肿瘤预后的独立预测因子。在结直肠癌中，高免疫评分患者的中位总生存期（OS）显著高于低免疫评分患者（HR=0.35,95%CI:0.28-0.43,P<0.001），且其价值在TNM分期早期（Ⅰ-Ⅱ期）患者中更为突出——这类患者传统上被认为“无需辅助治疗”，但高免疫评分患者可能存在复发风险，需密切随访或考虑辅助免疫治疗。在非小细胞肺癌（NSCLC）中，高免疫评分（CD8+T细胞浸润密度≥10个/HPF）患者的5年OS率可达45%，而低免疫评分患者仅15%，提示免疫评分可指导术后辅助治疗决策（如是否使用ICIs）。3肿瘤免疫评分的临床应用核心价值3.2免疫治疗疗效预测的“生物标志物”免疫治疗疗效的预测是当前临床研究的核心问题，而肿瘤免疫评分已成为除PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）外的重要生物标志物。Galon团队在黑色素瘤免疫治疗（抗CTLA-4抗体）研究中发现，高免疫评分患者（肿瘤浸润CD8+T细胞丰富且活化）的客观缓解率（ORR）达60%，而低免疫评分患者仅10%，证实免疫评分可有效筛选ICIsresponders。在CheckMate-057研究中，NSCLC患者中，高免疫评分（基于RNA-seq的IFN-γ基因特征）患者接受PD-1抑制剂治疗的OS显著优于化疗（HR=0.58,P=0.002），而低免疫评分患者从ICIs中获益有限，提示免疫评分可指导ICIs的个体化应用。3肿瘤免疫评分的临床应用核心价值3.3肿瘤免疫微环境分型的“分类器”肿瘤免疫评分不仅是一个“连续变量”，还可用于定义不同的免疫微环境分型，指导治疗策略。例如，基于CD8+T细胞浸润密度与PD-L1表达，可将实体瘤分为“免疫激活型”（高CD8+、高PD-L1）、“免疫excluded型”（高CD8+、低PD-L1，但T细胞被阻挡在基质区）、“免疫desert型”（低CD8+、低PD-L1）三种亚型。不同亚型对治疗的反应存在显著差异：“免疫激活型”患者从ICIs或ACT中获益最大；“immuneexcluded型”患者可能需要联合治疗（如抗血管生成药物改善T细胞浸润）；“immunedesert型”患者则需先通过免疫调节（如放疗、化疗）将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”。03ACT个体化方案的发展与挑战1ACT的技术类型与演进过继性细胞治疗（ACT）是指将体外扩增的自体或异体免疫细胞回输至患者体内，通过增强机体抗肿瘤免疫应答杀伤肿瘤的治疗策略。根据效应细胞类型的不同，ACT主要分为以下四类：1ACT的技术类型与演进1.1肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）治疗TIL是从肿瘤组织中分离浸润的T细胞，经体外扩增后回输患者联合IL-2治疗。1980年代，Rosenberg团队首次将TIL治疗应用于黑色素瘤，并在晚期患者中观察到持久的完全缓解（CR）。近年来，基于TIL治疗的“肿瘤组织获取-体外扩增-淋巴细胞输注”流程不断优化，如“快速扩增培养”（REP）技术可将TIL扩增至10^11-10^12个细胞，且保留肿瘤特异性。2022年，美国FDA批准TIL疗法Amtagvi（lifileucel）用于治疗晚期黑色素瘤，成为首个获批的实体瘤ACT产品，标志着TIL治疗的临床转化取得重大突破。1ACT的技术类型与演进1.2T细胞受体工程化T细胞（TCR-T）治疗TCR-T是通过基因工程技术将识别肿瘤特异性抗原的TCR基因导入患者T细胞，使其表达肿瘤特异性TCR，从而识别并杀伤肿瘤细胞。与CAR-T不同，TCR-T识别的是MHC提呈的肽抗原，可靶向胞内抗原（如癌-testis抗原、病毒抗原等）。在黑色素瘤（NY-ESO-1抗原）、滑膜肉瘤（MAGE-A3抗原）中，TCR-T治疗已显示出初步疗效。但TCR-T的应用受限于MHC限制性（仅适用于特定HLA分型患者）且存在脱靶风险（如识别正常组织中的同源抗原）。1ACT的技术类型与演进1.3嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗CAR-T通过在T细胞表面表达嵌合抗原受体（CAR），可特异性识别肿瘤表面抗原（不依赖MHC），具有“靶向性强、杀伤效率高”的优势。自2017年首个CAR-T产品Kymriah（CD19CAR-T）获批用于B细胞急性淋巴细胞白血病以来，CAR-T在血液肿瘤中取得巨大成功，ORR可达80%-90%。但在实体瘤中，CAR-T面临“肿瘤微环境抑制”（如TGF-β、IL-10等抑制性细胞因子）、“抗原异质性”（肿瘤细胞抗原表达不均一）、“免疫浸润屏障”（基质细胞物理阻挡）等挑战，疗效有限。1ACT的技术类型与演进1.4自然杀伤细胞（NK细胞）治疗NK细胞是固有免疫系统的效应细胞，无需预先致敏即可杀伤肿瘤细胞，且具有“杀伤速度快、无MHC限制、移植物抗宿主病（GVHD）风险低”等优势。NK细胞治疗包括自体NK细胞、异体NK细胞（如脐带血NK细胞、NK细胞系）及CAR-NK细胞（如CD19CAR-NK）。在血液肿瘤（如AML、MM）中，NK细胞治疗已显示出安全性优势，但在实体瘤中仍需解决“肿瘤微环境抑制”（如PD-L1高表达）、“NK细胞活化不足”等问题。2ACT个体化方案的核心需求ACT的疗效高度依赖患者个体特征与细胞产品设计的匹配性，“个体化”是ACT成功的关键。具体而言，ACT个体化方案需满足以下核心需求：2ACT个体化方案的核心需求2.1患者选择的个体化：筛选“适合ACT”的人群并非所有肿瘤患者都适合ACT，需基于肿瘤免疫微环境、肿瘤抗原表达、患者免疫状态等因素综合筛选。例如，TIL治疗适用于“免疫激活型”实体瘤患者（肿瘤浸润T细胞丰富且可扩增），而“immunedesert型”患者TIL产量低、疗效差；CAR-T治疗要求肿瘤高表达特异性抗原（如CD19、BCMA），且患者免疫功能正常（如无严重淋巴细胞减少症）。此外，患者既往治疗史（如是否接受过造血干细胞移植、放疗）也可能影响ACT疗效，需纳入个体化筛选考量。2ACT个体化方案的核心需求2.2靶点选择的个体化：锁定“肿瘤特异性抗原”靶点的选择直接影响ACT的靶向性与安全性。理想靶点应满足“肿瘤特异性高、正常组织表达低、免疫原性强”等条件。在血液肿瘤中，CD19、BCMA等抗原在肿瘤细胞高表达，而正常组织中表达受限，是CAR-T治疗的理想靶点；但在实体瘤中，多数“肿瘤相关抗原”（如MUC1、CEA）在正常组织中也低表达，存在“脱靶杀伤”风险。因此，需通过多组学分析（如转录组、蛋白质组）筛选患者“独特”的肿瘤抗原（如新生抗原、突变抗原），实现“一人一靶”的个体化靶向。2ACT个体化方案的核心需求2.3细胞产品设计的个体化：优化“效应细胞功能”ACT细胞产品的设计需根据患者肿瘤微环境特征进行“定制化”改造。例如，对于“immuneexcluded型”实体瘤，可在CAR-T细胞中联合表达趋化因子受体（如CXCR2、CCR2），增强T细胞向肿瘤组织的浸润能力；对于免疫抑制性微环境（如高TGF-β表达），可导入“显性阴性TGF-β受体”，阻断TGF-β信号，维持T细胞活化状态；对于T细胞耗竭患者，可通过共刺激分子（如4-1BB、CD28）优化，增强T细胞的增殖与存活能力。此外，细胞产品的“制备工艺”（如扩增时间、细胞因子组合）也需根据患者免疫状态调整，避免过度扩增导致的“功能耗竭”。2ACT个体化方案的核心需求2.4治疗时机与联合策略的个体化：制定“精准治疗窗口”ACT的治疗时机（如一线vs后线治疗）与联合策略（如与ICIs、放疗、化疗的联合）需基于患者肿瘤负荷、免疫状态及治疗反应综合制定。例如，对于肿瘤负荷较高的患者，先通过化疗（如环磷酰胺）或放疗“减瘤”，可减轻肿瘤免疫抑制微环境，提高ACT疗效；对于PD-L1高表达患者，联合PD-1抑制剂可阻断T细胞耗竭，增强ACT细胞的体内持久性。此外，治疗过程中需密切监测患者免疫状态（如外周血T细胞亚群、细胞因子水平）及肿瘤负荷（如影像学、ctDNA），动态调整治疗方案。3当前ACT个体化面临的关键挑战尽管ACT在血液肿瘤中取得显著疗效，但在实体瘤的个体化应用中仍面临诸多挑战：3当前ACT个体化面临的关键挑战3.1肿瘤免疫微环境的异质性与动态性肿瘤免疫微环境具有“空间异质性”（同一肿瘤不同区域的免疫浸润差异）与“时间异质性”（治疗过程中微环境的动态变化）。例如，部分患者肿瘤中心区为“immunedesert型”，而浸润边缘区为“immuneexcluded型”，单纯依靠单一区域的活检样本进行免疫评分可能导致评估偏差；此外，化疗、放疗等治疗可改变免疫微环境（如促进T细胞浸润），但不同患者的响应存在差异，难以预测ACT的最佳治疗时机。3当前ACT个体化面临的关键挑战3.2细胞产品制备的标准化与可及性ACT细胞产品的制备流程复杂（如TIL的肿瘤组织获取、体外扩增、基因编辑等），且高度依赖实验室技术，导致不同中心的产品质量差异较大。例如，TIL的扩增效率受肿瘤组织活性、患者免疫状态等多种因素影响，部分患者难以获得足够数量的TIL细胞；CAR-T细胞的基因编辑效率（如CRISPR/Cas9技术）也影响产品的均一性。此外，ACT治疗成本高昂（如CAR-T治疗费用约30-40万美元/例），限制了其在临床中的普及。3当前ACT个体化面临的关键挑战3.3疗效预测与动态监测的生物标志物缺乏目前尚无公认的ACT疗效预测生物标志物，难以在治疗前筛选“可能获益”的患者；治疗过程中也缺乏实时监测手段，无法早期识别“原发耐药”或“继发耐药”。例如，CAR-T治疗后部分患者出现“抗原逃逸”（肿瘤细胞下调抗原表达），但ctDNA或影像学改变往往滞后，错失了调整治疗时机。此外，ACT细胞在体内的存活时间、扩增程度等关键参数也缺乏无创监测方法，难以评估细胞产品的体内功能。04肿瘤免疫评分指导ACT个体化方案的实践路径肿瘤免疫评分指导ACT个体化方案的实践路径肿瘤免疫评分与ACT个体化方案的协同，核心在于“以免疫评分为基础，以个体化为目标”，通过术前、术中、术后的全程评估，优化ACT患者选择、细胞产品设计及治疗策略。具体实践路径如下：1基于免疫评分的患者筛选：从“可治”到“优选”ACT患者筛选的传统标准多基于肿瘤类型、分期及抗原表达，而肿瘤免疫评分的引入可进一步细分“获益人群”，实现“精准筛选”。1基于免疫评分的患者筛选：从“可治”到“优选”1.1免疫评分作为ACT入组的“门槛指标”高免疫评分（如CD8+T细胞浸润密度高、免疫基因特征活化）提示肿瘤免疫微环境处于“免疫激活状态”，ACT细胞在体内的存活与抗肿瘤功能更有保障。例如，在TIL治疗中，Galon团队发现，高免疫评分（TC区CD8+T细胞≥50个/HPF）患者的TIL扩增成功率可达90%，而低免疫评分患者仅30%，且高评分患者的ORR（60%vs15%）与PFS（12个月vs3个月）显著更高。因此，可将免疫评分作为TIL治疗的“入组门槛”，仅选择高评分患者进行TIL制备，避免资源浪费与无效治疗。1基于免疫评分的患者筛选：从“可治”到“优选”1.2免疫评分指导不同ACT技术的“个体化选择”1不同ACT技术对肿瘤免疫微环境的要求存在差异，免疫评分可帮助匹配“最合适的ACT类型”。例如：2-TIL治疗：适用于“免疫激活型”实体瘤（如黑色素瘤、宫颈癌），肿瘤浸润T细胞丰富且可扩增；3-CAR-T治疗：适用于“immuneexcluded型”或“immune激活型”实体瘤（如胰腺癌、胶质瘤），需联合改善T细胞浸润的策略（如抗血管生成药物）；4-TCR-T治疗：适用于具有特定HLA分型与肿瘤抗原表达的患者（如NY-ESO-1阳性黑色素瘤），需结合抗原表达谱与免疫评分筛选。1基于免疫评分的患者筛选：从“可治”到“优选”1.2免疫评分指导不同ACT技术的“个体化选择”以胰腺导管腺癌（PDAC）为例，传统PDAC多为“immunedesert型”，免疫评分低，直接应用TIL或CAR-T疗效差。但研究发现，约20%的PDAC患者存在“基质区T细胞浸润”（immuneexcluded型），这部分患者若先通过吉西他滨+白蛋白紫杉醇化疗（可促进T细胞浸润），提高免疫评分后再给予CAR-T治疗，ORR可从5%提升至25%。1基于免疫评分的患者筛选：从“可治”到“优选”1.3免疫评分联合多组学标志物的“综合筛选模型”单一免疫评分可能无法全面反映患者对ACT的响应潜力，需联合其他生物标志物构建“综合筛选模型”。例如，在黑色素瘤CAR-T治疗中，联合“免疫评分（CD8+T细胞浸润）+抗原表达（MART-1）+T细胞克隆性（TCR测序）”可预测ORR：高免疫评分+高抗原表达+高T细胞克隆性的患者ORR达80%，而任一指标低的患者ORR<20%。此外，外周血免疫状态（如循环肿瘤相关巨噬细胞、Treg细胞比例）也可纳入模型，评估患者全身免疫抑制程度，指导ACT前的免疫调节（如抗PD-1抗体预处理）。2个体化细胞产品的设计优化：匹配肿瘤免疫微环境特征基于肿瘤免疫评分的微环境分型，可设计“定制化”的ACT细胞产品，优化其功能与持久性。3.2.1针对“immuneexcluded型”的“浸润增强型”细胞产品对于免疫评分为“immuneexcluded型”的患者（肿瘤基质区T细胞浸润少，但边缘区丰富），核心问题是“ACT细胞无法到达肿瘤部位”。解决方案是在效应细胞中导入“趋化因子受体”，增强其向肿瘤组织的迁移能力。例如，在胰腺癌CAR-T细胞中共表达CXCR2受体（可与肿瘤基质细胞分泌的IL-8结合），可显著提高CAR-T在肿瘤组织的浸润密度（从5%提升至40%），且肿瘤体积缩小50%以上。此外，联合“基质降解酶”（如透明质酸酶）也可破坏肿瘤基质屏障，促进细胞浸润。2个体化细胞产品的设计优化：匹配肿瘤免疫微环境特征3.2.2针对“immunesuppressed型”的“耐药逆转型”细胞产品对于免疫评分为“immunesuppressed型”的患者（高Treg、高MDSC、高PD-L1表达），核心问题是“ACT细胞在体内被抑制”。解决方案是进行“基因编辑”或“联合修饰”，阻断抑制性信号或增强免疫激活。例如：-在CAR-T细胞中导入“显性阴性PD-1受体”，阻断PD-1/PD-L1抑制性信号，提高T细胞存活率；-在TIL细胞中联合“抗CTLA-4CAR-T”，通过局部释放CTLA-4抗体，消耗Treg细胞，改善免疫微环境；-在NK细胞中表达“IL-15”，增强其增殖与活化能力，抵抗TGF-β的抑制作用。2个体化细胞产品的设计优化：匹配肿瘤免疫微环境特征3.2.3针对“immunedesert型”的“免疫觉醒型”细胞产品对于免疫评分为“immunedesert型”的患者（缺乏T细胞浸润），直接给予ACT细胞难以发挥作用，需先“唤醒”免疫微环境。解决方案是“ACT+免疫调节剂”联合策略：-ACT+放疗/化疗：放疗可诱导免疫原性细胞死亡（ICD），释放肿瘤抗原，促进DC细胞成熟，激活T细胞；化疗（如环磷酰胺）可清除Treg细胞，解除免疫抑制。例如，在肝癌中，先进行立体定向放疗（SBRT），提高肿瘤抗原释放与T细胞浸润，再给予PD-1抑制剂+CAR-T治疗，ORR从15%提升至45%。-ACT+治疗性疫苗：通过疫苗（如新生抗原疫苗）激活肿瘤特异性T细胞，为ACT提供“效应细胞前体”。例如，在黑色素瘤中，先给予新生抗原疫苗诱导多克隆T细胞反应，再给予TCR-T治疗，可增强T细胞的体内持久性，降低抗原逃逸风险。3疗效动态监测与方案调整：免疫评分作为实时“晴雨表”ACT治疗过程中，肿瘤免疫微环境可能发生动态变化，需通过免疫评分进行实时监测，及时调整治疗方案。3疗效动态监测与方案调整：免疫评分作为实时“晴雨表”3.1治疗前基线评估：明确“免疫基线状态”ACT治疗前，需通过术前肿瘤活检（或影像组学）获取免疫评分，作为“基线状态”。例如，通过mIHC检测肿瘤组织中CD8+T细胞、PD-L1、FOXP3的表达，计算“免疫激活指数”（CD8+/FOXP3比值），反映免疫微环境的“平衡状态”。基线高免疫激活指数的患者，ACT治疗后可能持续获益；而基线低指数的患者，需在治疗过程中密切监测。3疗效动态监测与方案调整：免疫评分作为实时“晴雨表”3.2治疗中动态监测：捕捉“微环境变化”ACT治疗后，可通过重复活检、液体活检（如外周血免疫细胞亚群、ctDNA）动态评估免疫评分变化。例如：-重复活检：在CAR-T治疗后第7天、第28天获取肿瘤组织，检测T细胞浸润密度与活化状态（如IFN-γ表达）。若T细胞浸润增加且活化，提示治疗有效；若T细胞减少或PD-L1表达升高，提示免疫抑制增强，需联合PD-1抑制剂。-液体活检：通过流式细胞术检测外周血中效应T细胞（CD8+CD45RO+）、Treg细胞（CD4+CD25+FOXP3+）的比例变化，评估全身免疫状态。例如，CAR-T治疗后外周血CD8+/Treg比值升高，提示免疫激活增强；若比值降低，提示免疫抑制，需调整细胞因子支持（如IL-2输注）。3疗效动态监测与方案调整：免疫评分作为实时“晴雨表”3.3治疗后耐药监测：识别“逃逸机制”ACT治疗后部分患者出现耐药，需通过免疫评分分析耐药机制。例如：-抗原逃逸：ctDNA检测显示肿瘤抗原表达下调，可通过联合多靶点CAR-T（如靶向CD19/CD22的双特异性CAR-T）解决；-免疫微环境重塑：重复活检显示Treg细胞浸润增加，可通过局部输注“抗CTLA-4抗体”或“CAR-Treg清除型细胞”逆转；-T细胞耗竭：外周血检测PD-1、TIM-3、LAG-3等耗竭分子高表达，可联合PD-1抑制剂或“耗竭逆转型”CAR-T（如表达PD-1dominantnegative受体）。4联合治疗策略的个体化组合：破解免疫抵抗ACT单药在实体瘤中疗效有限，需基于免疫评分与其他治疗手段联合，形成“1+1>2”的协同效应。3.4.1ACT+免疫检查点抑制剂（ICIs）：增强T细胞功能ICIs可通过阻断PD-1/PD-L1、CTLA-4等抑制性信号，逆转ACT细胞的耗竭状态。但并非所有患者均能从联合中获益，需基于免疫评分筛选。例如：-高免疫评分（PD-L1阳性）：联合PD-1抑制剂可直接增强ACT细胞的抗肿瘤活性；-低免疫评分（PD-L1阴性）：联合CTLA-4抑制剂可促进T细胞活化与增殖，提高免疫微环境的“免疫原性”。4联合治疗策略的个体化组合：破解免疫抵抗在黑色素瘤TIL治疗中，联合PD-1抑制剂的患者ORR（70%vs45%）与PFS（18个月vs9个月）显著优于单药TIL治疗，且高PD-L1表达患者的获益更为明显。4联合治疗策略的个体化组合：破解免疫抵抗4.2ACT+靶向治疗：改善肿瘤微环境靶向治疗（如抗血管生成药物、PARP抑制剂）可通过调节肿瘤微环境增强ACT疗效。例如：-抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）：可降低肿瘤间质压力，改善ACT细胞的浸润；在肝癌中，贝伐珠单抗+CAR-T治疗的ORR达35%，显著高于单药CAR-T（10%）；-PARP抑制剂（如奥拉帕利）：可诱导免疫原性细胞死亡，增加肿瘤抗原释放；在BRCA突变卵巢癌中，PARP抑制剂+TCR-T治疗可提高T细胞浸润，延长PFS。4联合治疗策略的个体化组合：破解免疫抵抗4.3ACT+代谢调节：优化细胞能量代谢肿瘤微环境的代谢抑制（如葡萄糖缺乏、乳酸堆积）可影响ACT细胞的存活与功能。基于免疫评分的代谢状态评估，可指导“代谢调节”联合策略。例如：1-高乳酸微环境：联合二氯乙酸（DCA，抑制乳酸生成）或丙酮酸钠，可改善ACT细胞的糖代谢，增强其杀伤功能；2-低葡萄糖微环境：联合生酮饮食或酮体补充，可为ACT细胞提供替代能源，维持其活性。305未来展望与临床转化思考未来展望与临床转化思考4.1多组学整合的免疫评分模型：从“单一维度”到“全景式评估”未来肿瘤免疫评分的发展趋势是整合基因组、转录组、蛋白质组、代谢组等多组学数据，构建“全景式”免疫微环境评估模型。例如，通过单细胞测序（scRNA-seq）可解析肿瘤浸润免疫细胞的“亚型组成”（如CD8+T细胞的耗竭亚群、记忆亚群），而空间转录组（spatialtranscriptomics）可揭示免疫细胞与肿瘤细胞的“空间互作关系”。多组学整合的免疫评分不仅能更精准预测ACT疗效，还可挖掘新的治疗靶点（如特定耗竭T细胞的表面标志物）。2人工智能与大数据：加速个体化ACT的精准决策