宁夏地方标准安全验收表格资料

DB64

宁夏回族自治区地方标准

DB64/680-2023

建筑工程安全资料管理规程

宁夏建筑工程安全监督总站监制

表B.3建筑工程安全生产综合评价书

建筑工程安全生产

综合评价书

申报书编号；___________________________

工程名称：_____________________________

建设单位：_____________________________

监理单位：_____________________________

施工单位：_____________________________

宁夏建筑工程安全监督总站监制

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填写说明

1、此评价书为建筑工程项目施工现场进行安全生产评价用表。

2、建筑工程项目安全生产评价内容涉及开工前安全生产条件评价、施工阶段性安全评价和

项目综合安全评价。施工阶段性安全评价涉及基础施工安全评价、主体结构施工安全评价和装

饰装修施工安全评价，项目综合安全评价为建筑工程项目安全生产最终评价。

3、安全生产评价采用施工单位自查自评、监理单位对施工单位自查自评结果进行审核、安

全生产监督管理机构审查评估的方式进行。

4、在工程项目开工前，由建设单位或建设单位委托的监理单位和施工单位的安全管理人员

对项目部安全生产管理制度、体系的建立和施工现场平面布置、围挡、临时用电、给排水、办

公和生活设施的情况进行自查自评，填写“开工前安全生产条件评价表”报本地安全生产监督管

理机构。本地安全生产监督管理机构根据现场检查情况对工程项目开工前安全生产评价条件做

出结论。

5、当工程项目施工至以下进度时，须进行施工阶段性安全评价。

1)基坑开挖深度超过3m时和地下室顶板混凝土浇筑前；

2)地下室基坑深度局限性3m或无地下室的房屋建筑工程施工至±0m时；

3)6层以下房屋建筑工程或构筑物施工至主体结构的5()%和封顶时；

1、施工单位安全管理机构是否建立，人员曷否到岗。

抽查人员资格：项目负责人：施工单位安全管理人员：

2、监理单位安全管理机构是否建立情况，人员是否到岗。

抽查人员资格：总监理工程师：安全监理：

3、施工场地内拆迁完毕，已做到三通一平，场内及周边存有高压线路、变压器的，

其防护措施已搭设，现场除施工施工规定外，一般应设立围挡、大门，进行封闭管理。

围挡应稳定牢固。

4、场内及周边环境有无影响工程项目正常施工情况。

5、工地办公室、工人宿舍、食堂、厨房、淋浴室、厕所等“五小”设施齐全，且符

申请开工

合结构安仝、防火安仝、清洁卫生的规定。如确受场地限制，可只设工地办公室、厕所，

基本条件

其余设施可以租用。

6、大门入口处设立“八牌一图”（工程概况牌、监督电话牌、消防保卫牌、安全生产

牌、文明施工牌和施工现场平面图、安全监督牌、重大危险源公示牌、节能公示牌）。场

地已硬化，入口已设立冲洗设施。

7、施工用电应符合JGJ46的规定，工地已布置三级配电（总配电、分派箱、开关箱），

使用的配电箱应符合国家标准。

8、施工组织设计、技术措施不会对毗邻建（构）物和特殊作业环境导致损害。

9、需专家论证的危险性较大的分项工程已确认备案。

10、施工现场安全施工标准、规范配置齐全。

以满足上述第口102口3口4口5以满足上述第口1口2口3口4口506口708口9

口6口7口8口9口10项条件及标准口10项条件及标准规定。

建设监理

规定。项目总监签字：

单位单位

现场负责人签字：

自查自查

意见意见

（公章）（公章）

年月日年月日

经现场踏勘审核，基本符合上述第口1口2口3

满足上述第□1U2U3LI4LI3LI6

安全口4口5口607口8口9口10项条件及标准规定。

□7D8C9D10项条件及标准规

监督□尚不具有开工条件，需继续整改

施工定。

机构□基本具有开工条件，仍需继续整改完善

单位项目负责人签字：

现场□具有开工条件

自查

踏勘踏勘人员署名：

意见

评价（公章）

（公章）

意见年月日

年月日

收件人：收件时间：踏勘时间:

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表B.3.2建筑工程项目安全生产评价表（施工阶段）

监督登记号:施工许可证号:

工程名称工程地点

已完毕主体结构第_层

开工日期层数（规模）工程进度

或已完毕工程量_%

施工单位意见

本工程项目已按照JGJ59-2023进行自查自评，本次评价为一阶段第一次评价，自检评分—，评

价为（□优良□合格□不合格），其中文明施工自检评分评价为（□优良□合格□不合格）。

附：检查评分表

项目负责人署名：施工单位：（章）

年月日

监理单位意见

本工程项目已进行审查评估，施工单位报告的情况属实，本次评价为一阶段第一次评价，审查评

分—，评价为（□优良□合格□不合格），其中文明施工自检评分—，评价为（口优良

□合格□不合格）。

附：检查评分表

项目总监署名：监理单位：（章）

年月日

安全监督机构登记情况

本工程项目（口已按口未按）规定（□程序、□时间）进行了阶段评价，资料（□齐全匚基本齐全

口不全）,（□批准□不批准）登记，登记编号______O

登记人署名：

年月日

随机抽查记录

本工程项目随机抽查评分一，评价为（□优良□合格□不合格），其中文明施工自检评分一,

评价为（□优良□合格□不合格）评价结果与施工现场实际（□相符，予以登记□不符，不予登记，

并规定重新组织评价）。

安全监督人员署名：

年月日

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表B.3.3建筑JL程安全生产综合评价表

工程名称

建筑面积（肝）工程造价（万元）结构层数

姓名姓名

安全

项目负责人

安全生产考核员安全生产考核

合格证书编号合格证书编号

施，许可证号

施工分包单位

开工日期竣工日期

自检查结果

检杳结果（优

检（优良、合

序号形象进度良、合格、不序号自检日期形象进度

日格、不合格）

合格）和得分

期和得分

施工

单位

15

施工

阶段26

性安

全评37

价记

48

录

各次评分结

（施自评等级

工单果（平均分）

位填工程自评意见：

写）

建设单位意见：监理单位意见：

公章：公章：

年月日年月日

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序号检查匕期形象进度检查得分评价等级备注

安全

1

生产

监督2

管理

机构3

各次

抽查4

安全

评价5

记录

（监6

督机

7

构填

写）

综合验收评价结果（平均分）

工程安全生产评价意见：

该工程项目（□足口否）已完毕工程设计和协设约定的各项内容，在施工过程中，（口足

口否）获得（口自治区级口市级）“安全质量标准化工地”，施工安全管理体系（口健全□较

健全口不健全），施工单位（□所有口部分口没有）制定了专项安全技术方案、措施，验罢

手续（口齐全口较齐全口不全），施工机具合格证（口登记证）（□齐全口不齐全口欠缺），

（□定期□不定期口未能）开展了安全检查，（口及时□不及时）消除安全隐患，施工现场

安全防护措施（□贯彻□较贯彻口不贯彻），安全管理资料（口基本完整□不完整），（□发

生口未发生）生产安全事故，生产安全事故等级（□一般事故口较大事故口重大事故口特

工程别重大事故），安全文明施工管理（口达成先进水平□属一般水平口较差口很差）。

安全综合评价等级：（口优良口合格口不合格）

生需记录的事项：

产、在安全监督检查中，被签发“建筑工程项目安全隐患限期整改告知书”一份，被签发“建筑

文明工程项FI安全隐患责令停工整改告知书”一次，（口是口否）被各级建设行政主管部门处罚，

施工处罚类型：______________

总很其他：

评价

意见安全监督室意见：主管领导意见：

年月日年月日

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责令改正通知书

银建管（责改）字（）

NO：

当事人：_______________________________________________________________________________

地址：_______________________________________________________________________________

经查明，你单位在本市建筑活动中存在下列问题：

其行为已违反___________________________________________________________________________

的规定。依据___________________________________________________________________________

的规定，本机关决定责令你（单位）______________________________________________________

上述第项问题立即整改，对第项问题于年月日

前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚。

执法人员（签字）：;执法证号：

执法人员（签字）：:执法证号：

被检查单位负资人（签字）：；联系电话：

银川市建设局（章）

年月日

汪.△舌知书共四联，执法部门存档二份，执法监督部门备案一份、交当事人一份.

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表B.4建筑工程安全隐患限期整改告知书

编号：________________

经检查，你单位施工的_______________________________工程存在以下：

_______________________________________________________________________________等隐患。

规定你单位尽快组织相关部门和技术人员对该工程存在的安隐患和上述安全隐患一并进行全面检查，制

定整改措施，于月FI前对上述检查出来的及自查出来的安全隐患整改完毕，经监理单位检查核算

并签署意见后，将整改结果书面上报我单位备案。

接受单位（接受人）:签发单位（签发人）:

施工单位项目负责人（署名：监督人员：

联系电话：

监理单位项目总监（署名）：签发机构（章）:

联系电话：年月日

注,本告知书一式三份，施工单位、监理单位、签发机构各一份。

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表B.5建筑工程安全隐患限期整改回复

工程名称隐患整改告知书编号

整改情况:

项目部自检意见：

安全员：项目负责人：年月日

公司安全管理机构意见：监理单位意见：

机构负贡人：（签章）项目总监：（签章）

年月日年月日

建设单位意见：安全生产监督管理机构意见：

项目负责人：（签章）负责人：（签章）

年月日年月日

注.本报告书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安全生产监督管理机构各一份。

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表B.6建筑工程项目安全隐患责令停工整改告知书

编号：________________

你单位工程，经查施工现场存在以下问题:

根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关

规定，我单位责令你单位立即对工地部位讲行停工整改，限于年月日前整改完毕，并填写《建筑

工程项目复工申请、批复书》申请复查，经安全生产监督管理机构复查并书面批准后方可复工。

在此期间你单位应采用措施，防止发生安全事故，对停工期间擅自施工或逾期未申请复验或未整改的，

将按相关法律法规给予行政处罚，

接受单位（接受人）:签发单位（签发人）:

施工单位项目负责人（署名:监督人员:

联系电话:

监理单位项目总监（署名）:签发机构（章）:

联系电话:年月日

注.本告知书一式三份，施工单位、监理单位、签发机构各一份。

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表B.7建筑工程项目复工申请、批复书

工程名称施工单位

停工事由停工日期年月日

检查情况：

复

工

前

安

全

检

S

情我单位特提出复工申请，请予批复。

况

项目负责人署名：单位负责人署名：

（公章）

年月日

工程

监理

单位项目总监理工程师：

意见（公章）

年月日

建设

单位

建设单位项目负责人：

意见

（公章）

年月日

监督

机构

批复（公章）

年月日

注.整改单位申请复工时应将本申请、批复书一式三份与相应《建筑工程项目安全隐患责令停工整改告知

书》复印件一并上报安全生产监督管理机构，无工程监理隼位的项目应由建设单位出具意见，监督档

案存档一份，监理、施工单位个存档一份。

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附录c

（规范性附录）

安全监理用表

表C1施工总承包单位资格报审表

工程名称：阅海万家三期G3-4#、2#、3#、4#楼

致四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位）

先将我单位等的公司资质和进场人员资格资料上报，请予以审查。

（如公司资质或人员资格发生变化，需补报调整资料）

资质类别和等级安全生产许可证证号、有效期

施工总承包房屋建筑工程二级宁JZ安许证字【2023】000009-1；2023.3.16

安全生产培训考核合

各级管理人员姓名岗位证书

格证书编号

项目负货人张文一级建造师0141802

冯忠明安全员AQZ04120600

徐功仁安全员8

专职安全生产

宁建安C(2023)

管理人员王明霞安全员

(X)15344

附：①建设工程施工中标告知书口

②公司资质证书、安全生产许可证口

③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口

④专职安全生产管理人员委派证明材料、安全生产培训考核合格证书口

⑤其他口

施工单位____________________

专职安全员____________________

项目负责人____________________

□期____________________

审查意见：

安全监理工程师_____________

日期____________________

审核意见：

项0监理机构_______________

总监理工程师_______________

日期____________________

注.相关证书需查验原件，复印件应加盖该项目的施工公司方可有效。

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表C.2施工分包单位安全资格报审表

工程名称：

致四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位）

经我公司审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力。其

项目经理和专职安全生产管理人员配备符合规定，可■以保证工程项目按协议的规定进行施

工。分包后，我方仍承担总包单位的所有安全责任。请予以审查。

分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程造价

分包单位资质类别和等级安全生产许可证证号、有效期

各级管理人员姓名岗位证书安全生产培训考核合格证书编号

项目负责人

专职安全生产

管理人员

附：①分包协议口

②分包单位营业执照、资质证书、安全生产许可证口

③分包单位项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口

④分包单位专职安全生产管理人员委派证明材料、安全生产培训

考核合格证书口

施工单位____________________

专职安全员__________________

项目负责人__________________

日期____________________

审查意见：

安全监理工程师_____________

日期____________________

审核意见:

项目监理机构_______________

总监理工程师_______________

日期

注.每一个分包单位填报一份。相关证书需查验原件，复印件应加盖该项目的施工公司方可有效。

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表C.3施工单位特种作业人员报审表

致四川元千建设项目管理有限公司（监理单位）

根据工程需要，需配备下列特种作、业人员，其特种作业操作资格证书经我项目部审查齐

全有效，请予以审核。

序号工种人数特种作业人员操作证分数

1架子工10

2电工5

3电焊工3

4起重信号司索工4

5起重机械司机4

6

7

8

附：特种作业人员名单口

施工单位___________________

专职安全员__________________

项目负责人—

日期____________________

审核意见:

项目监理机构______________

专业监理工程师

安全监理人员_______________

总监理工程师_______________

日期____________________

注1.项目中若有不同的标段，施工单位特种作业人员应分别报审，审核时应抽查证书原件;

2.本特种作业人员不含建筑起重机械特种作业人员0

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表C.3.1特种作业人员名单

序号姓名工种性别年龄操作证号有效期限

1.蒋永仁焊工男36T410225X2023.11.18

2.徐天明焊工男38JJSS11(X)72023.2.18

3.王红波焊工男24T34122552023.3.26

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表C.3.1特种作业人员名单

序号姓名工种性别年龄操作证号有效期限

4.张小艳司索女37宁A2023.2.15

5.付银萍司索女47宁A2023.12.21

6.王芹司索女40宁A2023.12.26

7.杨梅司索女40宁A2023.11.8

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表C.4项目危险性较大工程、需专家论证审查的工程确认表

工程名称:

致______________________（监理单位）

根据设计文献和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需专家组

论证审查的危险性较大工程.上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较

大工程清单。

是否需要专家

危险性较大工程名单工程规模/数量部位计划施工日期

组论证审查

口是口否

□是口否

□是口否

□是□否

□是口否

□是□否

□是口否

□是□否

□是□否

施工单位______________

专职安全员_____________

项目负责人_____________

日期__________________

审核意见：

专业监理工程师_________

日期_______________

审核意见：

项目监理机构__________

安全监理人员___________

总监理工程师___________

日期_______________

表C.5项目危险性较大分部分项工程专项施工方案报审表

工程项目名称:

致（监理单位）

我单位已完毕了工程（施工组织设计中的专项安全技术措施/专项施工方案;应急救

援预案）的编制，审批手续齐全请予以审查。

附：①安全专项施工方案：

基坑支护与降水工程口

土方开挖工程口

模板工程及支撑体系口

脚手架工程口

起重吊装架及安装、拆卸工程口

拆除、爆破工程口

其他危险性较大的工程口

②需专家组论证审查的报告

深基坑工程口

模板工程及支撑体系口

脚手架工程口

起重吊装架及安装、拆卸工程口

拆除、爆破工程□

其他□

施工单位___________________

专职安全员__________________

项目负责人__________________

日期____________________

审核意见：

专业监理工程师_____________

日期____________________

审核意见：

项目监理机构______________

安全监理人员_______________

总监理工程师_______________

日期____________________

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表C.6项目建筑起重机械确认表

工程项H名称：阅海万家三期G3项目

致四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位）

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械上报，请予以审查。

如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械清单。

建筑起重机械名称/型号工程数量/规模使用楼号/部位计划施工日期自有或租赁

塔式起重机28层1#住宅楼2023年租赁

塔式起重机28层2#住宅楼2023年租赁

塔式起重机28层3#住宅楼2023年租赁

塔式起重机28层4#住宅楼2023年租赁

施工单位___________________

专职安全员__________________

项目负责人_________________

日期___________________

审核意见：

专业监理工程师_____________

日期____________________

审核意见：

项目监理机构______________

安全监理人员_______________

总监理工程师_______________

日期____________________

注.不同的标段，项目建筑起重机械分别确认。

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表C7建筑起重机械验收核查表

工程名称：宁夏银川阅海万家三期G3区-1#、2#、3#、4#商住楼

致四川元丰建设项目管理有限公司（监理反而

根据专项施工方案，用于—1#、2#、3#、4#―楼号/部位的塔吊（建筑起重机械）

已检查合格，验罢手续齐全，请予以核查。

附：①特种设备制造许可证：口有口无

②产品合格证：□有口无

③制造监督检查证明：□有口无

④建筑起重机械检测报告：口有口无

⑤建筑起重机械检测报告：□有口无

⑥建筑起重机械使用登记表：□有口无

⑦建筑起重机械特种作业人员操作证：

塔吊司机操作证：□有口无

物料提高机司机操作证:□有口无

施工电梯司机操作证:□有口无

起重信号工操作证:□有口无

司索工操作证：□有口无

高处作业吊篮安装拆卸工操作证：□有口无

⑧多台塔吊起重机作业，防止互相碰撞的安全措施:口有