小儿肾移植手术个案护理

小儿肾移植手术个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿张某，男，3岁，因“发现肾功能异常2年，颜面及双下肢水肿伴少尿1周”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育较同龄儿童稍迟缓。既往体健，无药物过敏史，无外伤、手术史，无传染病接触史。父母非近亲结婚，家族中无肾脏疾病及遗传性疾病史。入院时由父母陪同，家庭经济条件中等，能承担手术及后续治疗费用。（二）现病史患儿2年前常规体检时发现血肌酐升高（具体数值不详），无明显不适，未予特殊治疗。1年前出现活动后乏力，尿量较前减少（约500ml/24h），当地医院诊断为“先天性肾发育不良”，予口服“肾衰宁胶囊”对症治疗，症状无明显改善。1周前患儿出现颜面及双下肢凹陷性水肿，尿量进一步减少至300ml/24h，伴食欲下降、精神萎靡，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状，遂至我院就诊，门诊以“慢性肾衰竭（尿毒症期）、先天性肾发育不良”收入肾内科。入院后完善相关检查，评估后转入泌尿外科，拟行同种异体肾移植手术。（三）身体评估生命体征：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg（同龄儿童正常范围：收缩压80-110mmHg，舒张压50-70mmHg），血压高于正常水平。一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体重12kg（同龄儿童平均体重14kg），身高92cm（同龄儿童平均身高96cm），均低于同龄儿童正常均值；皮肤弹性差，毛发稀疏、无光泽，指甲苍白无光泽。皮肤黏膜：颜面、双眼睑及双下肢呈凹陷性水肿，按压下肢水肿部位后回弹时间约3秒；皮肤无黄染、皮疹、出血点，无破损及感染灶；口腔黏膜湿润，无溃疡及白斑，咽部无充血。呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；呼吸节律规整，无呼吸急促、三凹征。循环系统：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；心音有力，无奔马律；周围血管征阴性。消化系统：腹软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛；肝脾未触及肿大；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分；留置腹膜透析导管1根，导管在位通畅，出口处皮肤无红肿、渗液、压痛。泌尿系统：尿道口无红肿，无异常分泌物；膀胱区无膨隆，无压痛；24小时尿量约300ml，尿色深黄，浑浊。神经系统：四肢肌张力正常，肌力V级；生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射）存在，病理反射未引出；无烦躁、抽搐、意识障碍等表现。（四）辅助检查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常4.0-12.0×10⁹/L），血红蛋白95g/L（正常110-120g/L），红细胞压积28%（正常33-37%），血小板计数250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示轻度贫血。肾功能：血肌酐850μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮28mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），尿酸650μmol/L（正常150-350μmol/L），内生肌酐清除率8ml/min・1.73m²（正常80-120ml/min・1.73m²），提示尿毒症期。电解质：血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常1.3-1.9mmol/L），提示高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症。肝功能：总蛋白55g/L（正常60-80g/L），血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），总胆红素8.5μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），谷丙转氨酶15U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常0-40U/L），提示低蛋白血症，肝功能正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），凝血酶时间16秒（正常14-21秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常2-4g/L），凝血功能正常。影像学检查：肾脏B超示双肾体积缩小，左肾大小约5.0cm×2.5cm，右肾大小约4.8cm×2.3cm，肾实质回声弥漫性增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；心脏彩超示心腔大小正常，心功能EF值65%（正常＞50%），无结构及功能异常；胸部X线片示双肺纹理清晰，无渗出性病变，心影大小正常。其他：人类白细胞抗原（HLA）配型示与母亲HLA半相合（A、B位点相合，DR位点半相合），群体反应性抗体（PRA）阴性；尿常规示尿蛋白（++），尿潜血（+），尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿沉渣镜检可见少量红细胞（3-5个/HP）。（五）心理社会评估患儿因年龄小，对医院环境陌生，常表现为哭闹、抗拒护理操作，对打针、服药存在恐惧；家长对“肾移植”手术认知不足，担忧手术成功率（反复询问“手术会不会失败”“术后会不会有并发症”），焦虑情绪明显，夜间睡眠质量差；同时担心术后长期服用免疫抑制剂的不良反应及治疗费用，对患儿未来生长发育存在顾虑；家属主动获取疾病知识的意愿较强，但缺乏系统的术后护理知识（如感染预防、用药管理）。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留、肾小球滤过率降低有关依据：患儿颜面及双下肢凹陷性水肿，24小时尿量减少至300ml，血钠130mmol/L（低于正常），血肌酐850μmol/L、尿素氮28mmol/L（均高于正常），体重低于同龄儿童且伴皮肤弹性差。（二）营养失调：低于机体需要量与慢性肾衰竭导致食欲下降、蛋白质摄入不足及腹膜透析丢失蛋白质有关依据：患儿体重12kg、身高92cm（均低于同龄儿童正常均值），血清白蛋白28g/L（低于正常），血红蛋白95g/L（低于正常），家长主诉患儿近1周每日进食量仅为平时的1/2。（三）焦虑（家长）与担心手术效果、患儿预后及术后长期治疗有关依据：家长自述“晚上睡不着，总想着手术的事”，反复向医护人员询问手术风险及并发症，情绪紧张，语速加快，对护理操作的配合度波动较大。（四）有感染的风险与慢性肾衰竭导致机体免疫力低下、留置腹膜透析导管及术后需使用免疫抑制剂有关依据：患儿血红蛋白95g/L（轻度贫血），血清白蛋白28g/L（低蛋白血症），存在营养不良，且留置腹膜透析导管；术后需长期服用免疫抑制剂，会进一步降低机体免疫力。（五）知识缺乏（家长）与家长对小儿肾移植手术流程、术后护理及用药知识不了解有关依据：家长询问“术后孩子能吃什么”“免疫抑制剂要吃多久”“怎么知道孩子有没有排斥反应”，对术后感染预防、并发症识别等关键知识掌握不足，无法正确复述腹膜透析导管护理要点。（六）潜在并发症：移植肾排斥反应、手术切口出血、电解质紊乱（高钾/低钠）依据：器官移植术后排斥反应为常见并发症，患儿HLA半相合，存在排斥反应风险；手术存在创伤，可能导致切口出血；术前已存在高钾血症（血钾5.8mmol/L）、低钠血症（血钠130mmol/L），术后肾功能波动可能加重电解质紊乱。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，患儿术前体液平衡改善，营养状况提升；家长焦虑情绪缓解，掌握术后护理及用药知识；术后无严重感染、排斥反应等并发症发生，顺利康复出院。（二）具体目标与计划体液过多护理目标：术前7天内患儿颜面及双下肢水肿减轻，24小时尿量增至500-600ml（接近同龄儿童正常尿量600-800ml/24h），血压降至110-120/70-80mmHg（同龄儿童正常范围），血钾、血钠恢复至正常水平（血钾3.5-5.3mmol/L，血钠135-145mmol/L）。护理计划：①监测指标：每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压，每日记录24小时出入量（含饮水量、饮食含水量、输液量、尿量、透析超滤量），每日晨起空腹测体重（穿同一件衣物，用同一台秤）；②利尿与透析：遵医嘱用利尿剂，调整腹膜透析方案；③饮食与输液：限制钠盐、钾盐摄入，用输液泵控制输液速度。营养失调护理目标：术前10天内患儿食欲改善，每日进食量恢复至正常水平的80%以上；术后2周内体重增长至12.2-12.4kg，血清白蛋白升至30g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。护理计划：①营养评估：每周用STRONGkids工具评估营养风险，复查血清白蛋白、血红蛋白；②饮食指导：与营养科协作制定优质蛋白饮食计划，少量多餐；③营养支持：食欲差时予肠内营养制剂，必要时遵医嘱补充白蛋白。家长焦虑护理目标：术前5天内家长焦虑情绪缓解，自述睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时），能主动配合护理操作，正确复述手术流程及术后护理重点。护理计划：①沟通指导：每日与家长沟通2次（每次15-20分钟），讲解病情变化、手术方案及成功案例；②情绪支持：倾听家长顾虑，给予情感安慰，推荐家长加入肾移植患儿家属互助群。感染预防目标：住院期间患儿体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞计数正常（4.0-12.0×10⁹/L），腹膜透析导管出口处无红肿、渗液，无肺部、泌尿系统等感染征象。护理计划：①病室管理：安置单人隔离病房，每日消毒通风；②无菌操作：严格执行各项操作的无菌原则，加强导管护理；③感染监测：每日测4次体温，每周复查血常规、C反应蛋白。知识缺乏护理目标：出院前家长能正确复述免疫抑制剂的服用方法、剂量及不良反应（如他克莫司可能导致震颤、高血糖），掌握感染预防措施（如手卫生、避免去人群密集场所）及排斥反应识别要点（如尿量减少、发热）。护理计划：①健康宣教：采用“口头讲解+手册发放+视频演示”方式，分3次（术前、术后、出院前）开展宣教；②考核反馈：出院前通过提问、模拟操作（如导管护理）考核家长掌握情况。潜在并发症预防目标：术后无移植肾排斥反应（血肌酐稳步下降，无尿量减少、发热）、手术切口出血（切口无渗血，血红蛋白稳定），电解质维持在正常范围。护理计划：①排斥反应监测：术后每日测尿量、血肌酐，观察移植肾区有无胀痛；②出血监测：观察切口渗血情况，监测血压、血红蛋白；③电解质监测：每日复查电解质，根据结果调整饮食及用药。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预体液管理（1）指标监测：每4小时记录患儿生命体征，重点关注血压变化（若收缩压＞120mmHg，及时告知医生）；用带刻度的尿杯收集尿量，精确记录24小时出入量（如患儿饮水时用固定水杯，记录饮水量；饮食含水量参考《食物成分表》估算）；每日晨起空腹测体重，若体重较前1天增加＞0.5kg，提示水钠潴留加重，及时汇报医生。（2）利尿与透析干预：遵医嘱予呋塞米注射液2mg/kg静脉注射，每日1次，用药后30分钟观察尿量变化（若尿量较前增加＜100ml/24h，告知医生调整剂量）；继续腹膜透析治疗，采用持续不卧床腹膜透析（CAPD）模式，每次交换透析液100ml/kg，每日4次，透析液选用1.5%葡萄糖浓度（血钾高时改用无钾透析液），每次换液前观察透析液颜色（若呈血性、浑浊，提示异常），记录超滤量（每日超滤目标500-800ml）。入院第3天，患儿24小时尿量增至450ml，双下肢水肿减轻，血压降至120/80mmHg；入院第7天，尿量增至550ml，水肿基本消退，血钾5.2mmol/L、血钠136mmol/L（均恢复正常），血肌酐降至700μmol/L。（3）输液与饮食控制：用输液泵控制输液速度，维持在5ml/kg・h，避免输液过快加重容量负荷；指导家长给予低钠（每日＜1g）、低钾饮食，避免食用香蕉、橙子、土豆等高钾食物，选用米饭、面条、苹果等低钾食物；每日饮水量控制在“前1天尿量+50ml”，避免饮水过多。营养支持（1）饮食指导：与营养科医生共同制定饮食计划，给予优质蛋白（1.2-1.5g/kg・d），选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等（如每日1个鸡蛋、100ml牛奶、50g瘦肉）；能量摄入维持100-120kcal/kg・d，通过碳水化合物（如粥、软饭）补充能量，避免蛋白质供能；因患儿食欲差，采用少量多餐（每日5-6餐），将食物做成泥状（如鱼泥、鸡肉粥），用卡通餐具吸引患儿进食。（2）肠内营养支持：入院第2天，患儿每日进食量仅200kcal（不足目标的50%），遵医嘱予小儿专用全营养肠内营养制剂（能量密度1kcal/ml）50ml/kg・d，分4次鼻饲（鼻饲前抬高床头30°，防止误吸；回抽胃液确认胃管在胃内，无胃液潴留时再鼻饲），鼻饲后用10ml温开水冲洗胃管。入院第10天，患儿能自主进食，每日进食量约450kcal，停用鼻饲，血清白蛋白升至30g/L，血红蛋白98g/L。（3）营养监测：每周复查血常规、血清白蛋白、前白蛋白，记录体重、身高变化；入院第14天（术前1天），患儿体重12.1kg，血清白蛋白31g/L，血红蛋白100g/L，营养状况明显改善。心理护理（1）患儿安抚：护士每日用玩具、动画片分散患儿注意力，减少哭闹；操作前用温和语气告知（如“打针会有点疼，忍一下就好，打完给你贴纸”），操作时动作轻柔，操作后给予表扬、奖励（如贴纸、小零食）；家长陪伴时鼓励家长参与护理（如喂食、擦脸），增强患儿安全感。入院第5天，患儿能主动与护士互动，抗拒操作的次数减少。（2）家长沟通：每日与家长沟通患儿病情（如“今天尿量比昨天多了50ml，水肿轻了”），讲解手术流程（如手术时间约3小时，需全麻，术后转入ICU观察1-2天）、供肾情况（母亲供肾，配型良好）及成功案例（如“上个月有个3岁患儿术后恢复很好，现在已经出院了”）；倾听家长顾虑，如家长担心“术后吃药影响孩子发育”，护士解释“医生会选择对生长发育影响小的免疫抑制剂，定期监测生长激素，必要时补充”，缓解其担忧。入院第5天，家长自述焦虑减轻，夜间睡眠时间增至6小时以上，能主动询问术后护理知识。感染预防（1）病室管理：将患儿安置在单人隔离病房，每日通风2次（每次30分钟），用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、地面（每日2次）；限制探视人员（每次仅限1名家属），探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，洗手消毒后进入病房；每周进行1次空气培养，确保菌落数＜500cfu/m³。（2）导管护理：每日观察腹膜透析导管出口处皮肤，用生理盐水清洁后碘伏消毒，覆盖无菌敷料（每周更换2次，渗液时及时更换）；指导家长避免牵拉导管，更换衣物时先脱导管侧衣物，再穿对侧，防止导管脱出；每次腹膜透析换液前，用紫外线消毒换液区30分钟，换液时严格无菌操作（戴口罩、无菌手套，检查透析液包装）。住院期间，导管出口处皮肤无红肿、渗液。（3）感染监测：每日测4次体温，观察患儿有无咳嗽、腹泻、皮肤红肿；每周复查血常规、C反应蛋白（CRP），入院期间患儿体温维持在36.8-37.3℃，血常规白细胞计数正常，CRP＜10mg/L，无感染征象。术前准备与健康宣教（1）术前准备：术前1天备皮（范围为下腹部、会阴部、大腿上1/3），备皮时避免损伤皮肤；术前8小时禁食、4小时禁饮，遵医嘱予生理盐水20ml/kg静脉补液，防止脱水；术前晚予开塞露5ml通便，避免术后腹胀；术前30分钟遵医嘱予苯巴比妥钠5mg/kg肌内注射镇静，阿托品0.02mg/kg静脉注射减少腺体分泌。（2）健康宣教：术前向家长讲解术后监护要点（如ICU环境、探视时间）、疼痛管理（如患儿哭闹可能提示疼痛，医生会用镇痛药）；演示腹膜透析导管护理、术后翻身方法（避免压迫移植肾区，移植肾位于右侧下腹部，翻身时尽量左侧卧位或平卧位），让家长初步掌握操作要点。（二）术后护理干预病情监测与生命支持（1）生命体征监测：术后转入ICU，予心电监护，每30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每1小时1次；术后6小时内患儿血压维持在110-120/70-80mmHg，心率100-110次/分，呼吸22-24次/分，体温37.5℃（轻度发热，考虑吸收热），无异常波动。（2）移植肾监测：观察移植肾区有无肿胀、压痛（患儿哭闹时触摸移植肾区，若哭闹加剧，提示可能有压痛）；每小时记录尿量（术后1小时尿量50ml，之后维持在30-40ml/h，提示移植肾血流良好）；术后每日复查血肌酐、尿素氮（术后1天血肌酐650μmol/L，术后3天500μmol/L，术后7天300μmol/L，呈稳步下降趋势）；术后3天复查肾脏B超，示移植肾血流丰富，无积液、血肿。（3）出入量与电解质监测：精确记录24小时出入量（包括尿量、输液量、饮食含水量、引流液量），术后前3天每日补液量=“前1天尿量+500ml”，用输液泵控制速度；每日复查电解质，术后2天患儿血钠132mmol/L（轻度低钠），指导家长增加饮食中钠盐（如粥中加少量盐），术后3天血钠升至136mmol/L；无高钾血症发生。切口与引流管护理（1）手术切口护理：术后切口用无菌敷料覆盖，每日观察切口有无渗血、渗液（术后1天切口少量渗血，予加压包扎后止血）；术后3天更换敷料，观察切口愈合情况（无红肿、渗液，切口边缘对合良好）；术后7天拆线，切口甲级愈合。（2）引流管护理：术后留置导尿管（监测尿量）、腹腔引流管（引流术区积液），妥善固定引流管，避免扭曲、受压；每小时挤压引流管1次，保持通畅；观察引流液颜色、量（导尿管引流尿液深黄，逐渐变浅；腹腔引流管术后1天引流液50ml，呈淡红色，术后3天引流量＜10ml，予拔管）；每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口、引流管接口，防止感染。术后5天拔除导尿管，患儿能自主排尿。用药护理（1）免疫抑制剂应用：术后遵医嘱予三联免疫抑制治疗（他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松）。他克莫司0.15mg/kg口服，每日2次（餐前1小时服用），术后3天监测血药浓度为8ng/ml（维持在5-10ng/ml治疗窗）；吗替麦考酚酯20mg/kg口服，每日2次（餐后30分钟服用）；泼尼松1mg/kg口服，每日1次（晨起顿服），逐渐减量（术后1个月减至0.5mg/kg）。护士每次给药前核对药物名称、剂量，观察患儿有无不良反应（如他克莫司可能导致震颤、高血糖，吗替麦考酚酯可能导致胃肠道反应）。术后5天，患儿出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱将吗替麦考酚酯改为餐后1小时服用，症状缓解；术后每周监测血糖、肝肾功能，血糖维持在3.9-6.1mmol/L，肝肾功能正常。（2）其他药物应用：术后予头孢曲松钠50mg/kg静脉滴注，每日1次（预防感染，使用3天）；氨甲环酸0.1g/kg静脉滴注，每日1次（预防出血，使用2天）；碳酸钙0.5g口服，每日3次（纠正低钙血症）；促红细胞生成素3000U皮下注射，每周2次（改善贫血）。用药期间观察药物疗效及不良反应（如头孢曲松钠可能导致皮疹，促红细胞生成素可能导致血压升高），无不良反应发生。营养与饮食护理（1）术后早期营养：术后6小时，患儿清醒且无呕吐，予少量温开水；术后12小时，予米汤（50ml）；术后24小时，过渡至流质饮食（如牛奶、稀粥），逐渐增加量；术后48小时，改为半流质饮食（如烂面条、蛋羹）。（2）饮食指导：术后1周，恢复普通饮食，继续给予优质蛋白（1.5-2.0g/kg・d），增加维生素摄入（如新鲜蔬菜、水果，避免高钾水果）；每日能量摄入120-140kcal/kg・d，保证生长发育需求；避免食用辛辣、刺激性食物，防止胃肠道不适。术后2周，患儿体重12.3kg，血清白蛋白32g/L，血红蛋白105g/L，营养状况良好。心理与康复护理（1）心理护理：术后患儿因切口疼痛哭闹，护士用玩具、动画片分散注意力，必要时遵医嘱予对乙酰氨基酚10mg/kg口服（疼痛评分FLACC≥4分时使用）；家长因担心术后恢复，焦虑情绪反复，护士每日告知患儿病情进展（如“今天血肌酐又降了，恢复得很好”），展示患儿尿量、体重变化数据，增强家长信心。术后1周，家长焦虑情绪明显缓解，能主动参与患儿护理（如喂食、协助翻身）。（2）康复指导：术后第3天，指导患儿在床上进行轻微活动（如翻身、四肢伸展），避免压迫移植肾区；术后1周，协助患儿下床活动（先坐起，再站立，逐渐行走），每日活动2-3次，每次10-15分钟，避免过度劳累；术后2周，患儿能独立行走，活动耐力明显提升。并发症预防与处理（1）排斥反应预防：术后密切观察排斥反应征象（尿量突然减少、血肌酐升高、发热、移植肾区胀痛），每日监测尿量、血肌酐，术后无排斥反应发生。（2）感染预防：术后继续保持病室清洁，严格无菌操作；监测体温、血常规、CRP，术后1周复查CRP8mg/L（正常）；指导家长做好患儿个人卫生（如勤洗手、勤换衣物），避免接触感冒患者。（3）其他并发症：术后无切口出血、电解质紊乱、药物不良反应等并发症发生。（三）出院指导与随访出院指导（1）用药指导：制作“用药卡”，注明药物名称、剂量、服用时间（如他克莫司：早8点、晚8点，餐前1小时）、不良反应（如出现震颤、呕吐及时就医）；告知家长不可自行调整剂量或停药，定期复查血药浓度（术后1个月每周1次，1-3个月每2周1次）。（2）饮食指导：继续优质蛋白、低盐饮食，避免高钾、高磷食物；记录每日饮水量（“尿量+50ml”），避免饮水过多；定期监测体重（每周1次），若体重增长过快，及时就医。（3）感染预防：保持家居环境清洁，每日通风；避免去人群密集场所（如超市、游乐场）；勤洗手，注意口腔、皮肤卫生；若出现发热（T＞38℃）、咳嗽、腹泻，及时就医。（4）活动与休息：保证充足睡眠（每日10-12小时）；逐渐增加活动量，避免剧烈运动（如跑跳、攀爬）；术后3个月内避免去幼儿园，防止交叉感染。（5）复查计划：术后1个月内每周复查1次（血常规、肾功能、电解质、血药浓度），1-3个月每2周复查1次，3-6个月每月复查1次，6个月后每2个月复查1次；若出现尿量减少、水肿、血压升高，及时就诊。随访管理建立患儿个案随访档案，记录每次复查结果、用药调整情况；术后1个月内每周电话随访1次，了解患儿饮食、睡眠、活动及有无不适；1-3个月每2周随访1次，提醒复查时间；3个月后每月随访1次，评估生长发育情况（身高、体重），解答家长疑问。术后3个月随访，患儿体重13kg，身高95cm，血肌酐200μmol/L，无并发症发生，家长能正确掌握用药及护理知识。