小儿神经系统疾病个案护理（化脓性脑膜炎为例）

小儿神经系统疾病个案护理（化脓性脑膜炎为例）一、案例背景与评估（一）基本资料患儿张某，男性，1岁，体重9.5kg，于2025年X月X日因“发热4天，精神差2天，抽搐1次”急诊入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至6个月，现混合喂养，已添加米糊、蛋黄等辅食，生长发育符合同龄儿童标准，能独坐、会叫“爸爸”“妈妈”，按计划完成预防接种。（二）主诉与现病史患儿4天前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，伴流涕，家长自行给予“布洛芬混悬液（5ml/次）”口服后，体温可暂时降至37.5℃左右，但间隔6-8小时后再次升高。2天前患儿精神状态逐渐变差，烦躁哭闹频繁，拒绝进食母乳及辅食，每日奶量由原600ml降至200ml，尿量较前减少（每日约300ml）。1小时前患儿突发抽搐，表现为双眼上翻、四肢强直抽动、口周发绀，持续约2分钟后自行缓解，缓解后患儿呈嗜睡状态，无呕吐、腹泻，无皮疹及呼吸困难，家长遂紧急送至我院，门诊以“抽搐原因待查：颅内感染？”收入儿科病房。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿平素体健，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，无反复呼吸道感染史。个人史：出生后无窒息、缺氧史，4个月会抬头，7个月会坐，11个月会扶站，生长发育曲线正常。家族史：父母均健康，无神经系统疾病、遗传性疾病及传染病史，无类似疾病家族史。（四）体格检查生命体征：体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg（1岁儿童正常血压范围70-80/50-60mmHg），血氧饱和度96%（空气下）。意识与精神状态：嗜睡，呼唤能短暂睁眼，对疼痛刺激有哭闹反应，GCS评分11分（睁眼3分，语言反应2分，运动反应6分）。头部检查：头颅无畸形，前囟平软，张力稍高（按压时抵抗感明显，正常婴儿前囟按压柔软无抵抗），颅缝无分离；双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大。颈部检查：颈抵抗阳性（被动屈颈时阻力增加），克氏征阳性（患儿仰卧，下肢伸直，抬高一侧下肢至30°时出现膝关节屈曲），布氏征阳性（患儿仰卧，抬头时出现双下肢屈曲）。胸部检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大（肝肋下1cm，质软，脾未及），肠鸣音正常（4次/分）。四肢与神经系统检查：四肢无畸形，肌张力稍增高（被动活动肢体时阻力增加），双侧膝腱反射亢进，巴氏征阳性（足底外侧缘刺激时足趾背伸，其余四趾扇形展开），无肢体瘫痪及感觉异常。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数18.5×10⁹/L（正常4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例0.85（正常0.5-0.7），淋巴细胞比例0.12（正常0.2-0.4），血红蛋白125g/L（正常110-120g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常＜8mg/L），降钙素原（PCT）3.2ng/ml（正常＜0.5ng/ml），提示细菌感染。脑脊液检查（入院当日腰椎穿刺）：脑脊液压力220mmH₂O（正常婴儿40-100mmH₂O），外观浑浊（正常为清亮透明）；白细胞计数1200×10⁶/L（正常0-10×10⁶/L），多核细胞比例0.90，单核细胞比例0.10；蛋白定量2.5g/L（正常0.2-0.4g/L），糖定量1.2mmol/L（正常2.8-4.5mmol/L），氯化物115mmol/L（正常117-127mmol/L）；脑脊液涂片可见革兰阳性球菌，培养结果为肺炎链球菌（对头孢曲松钠敏感）。头颅CT（入院次日）：脑实质未见明显占位性病变，脑沟稍增宽，脑实质密度略减低，提示轻度脑水肿；脑室系统无扩张，中线结构居中。脑电图（入院第3天）：可见弥漫性θ波、δ波增多，未见典型痫样放电，排除癫痫持续状态。血生化检查：血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-140mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能正常（谷丙转氨酶25U/L，血肌酐35μmol/L），电解质及代谢指标无异常。二、护理问题与诊断（一）体温过高与肺炎链球菌感染引发脑膜炎症反应，导致机体产热大于散热有关。患儿入院时体温39.2℃，且既往4天持续高热，口服退热药效果短暂，存在热性惊厥复发风险。（二）急性意识障碍（嗜睡）与脑膜炎症导致脑实质损害及脑水肿，影响中枢神经系统功能有关。患儿GCS评分11分，处于嗜睡状态，对外界刺激反应迟钝，存在呼吸道分泌物误吸、进食困难等继发问题风险。（三）有受伤的风险与抽搐发作时肢体强直抽动、意识丧失，无法自主规避危险有关。患儿入院前已发生1次抽搐，且脑膜炎症未控制前抽搐复发可能性高，易出现舌咬伤、坠床、肢体骨折等意外伤害。（四）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、意识障碍引起进食减少（每日奶量仅200ml）有关。患儿体重9.5kg，若持续摄入不足，可能导致体重下降、免疫力降低，影响疾病恢复。（五）潜在并发症：颅内压增高、脑疝、硬膜下积液与脑膜炎症加重导致脑水肿进展，脑脊液循环障碍有关。患儿脑脊液压力已升高（220mmH₂O），若未及时干预，可能出现颅内压进一步增高，甚至引发脑疝（危及生命）；化脓性脑膜炎患儿硬膜下积液发生率约30%，多发生于起病7-14天，需重点监测。（六）焦虑（家长）与患儿病情危重（抽搐、意识障碍）、家长缺乏化脓性脑膜炎疾病知识，担心预后（如后遗症）有关。家长入院时表现为紧张、频繁询问病情，对治疗及护理措施存在疑虑，影响其配合度。三、护理计划与目标（一）体温过高护理目标患儿入院48小时内体温降至37.5℃以下，住院期间体温维持在正常范围（36.0-37.4℃），无热性惊厥复发；家长掌握正确的体温监测及家庭降温方法。（二）急性意识障碍护理目标患儿入院72小时内意识状态由嗜睡转为清醒（GCS评分提升至15分），对呼唤有明确回应；住院期间呼吸道通畅，无分泌物误吸、窒息等事件发生。（三）有受伤风险护理目标住院期间患儿抽搐发作次数≤1次，且发作时能及时、有效处理，无舌咬伤、坠床、皮肤擦伤、肢体骨折等意外伤害；家长掌握抽搐发作时的紧急处理流程。（四）营养失调护理目标患儿每日摄入热量达100kcal/kg（1岁婴儿每日所需热量标准），即每日总热量约950kcal；住院期间体重维持在9.3-9.7kg（波动不超过基础体重的2%），尿量每日≥60ml/kg（约570ml），无脱水、电解质紊乱表现。（五）潜在并发症护理目标住院期间能及时识别颅内压增高、硬膜下积液的早期征象（如前囟隆起、意识改变、体温复升），无脑疝发生；若出现硬膜下积液，能配合医生及时处理，无并发症加重。（六）家长焦虑护理目标家长入院72小时内焦虑情绪明显缓解（通过焦虑自评量表SAS评分由入院时65分降至50分以下）；能主动配合护理操作（如协助喂养、体温监测），出院时掌握患儿出院后护理知识（用药、复查、异常情况识别）。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测与记录：采用腋下测温法（婴儿首选），每1小时测量1次体温，体温超过38.5℃时缩短至每30分钟1次，记录体温数值、测量时间及降温措施（如物理降温、药物降温）效果。同时监测脉搏、呼吸，若体温每升高1℃，脉搏增加10-15次/分、呼吸增加3-5次/分，提示体温相关生命体征变化，需及时报告医生。物理降温实施：当体温38.5-39.0℃时，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前（刺激心脏）、腹部（引起腹泻）及足底（导致寒战）；体温超过39.0℃时，在头部、腹股沟处放置冰袋（冰袋外裹纯棉毛巾，防止冻伤皮肤），每30分钟更换1次冰袋位置，避免同一部位冷敷超过1小时。药物降温配合：遵医嘱给予布洛芬混悬液（5-10mg/kg/次）口服，患儿体重9.5kg，每次给予5ml（含布洛芬100mg），若口服困难（患儿嗜睡、拒服），改用对乙酰氨基酚栓（15mg/kg/次）直肠给药（每次142.5mg）。用药后30分钟观察体温变化，避免短时间内重复使用退热药物（两种药物间隔≥4小时，24小时内使用不超过4次），防止药物过量导致肝损伤。液体补充与环境调节：鼓励家长少量多次给予患儿温开水或口服补液盐（ORS），每次10-20ml，每日饮水量不少于150ml；若患儿拒饮，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液静脉滴注，滴速控制在5-8ml/kg/h（约47-76ml/h），避免输液过快加重脑水肿。病室温度维持在22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气流通，减少环境热源刺激。（二）急性意识障碍的护理干预体位与安全护理：给予患儿抬高床头15-30度，头偏向一侧（左侧或右侧交替），防止呕吐物、呼吸道分泌物误吸引起窒息；每2小时协助患儿翻身1次，翻身时动作轻柔，一手托住头部，一手托住臀部，避免头部剧烈晃动（防止加重脑损伤）；翻身时观察皮肤情况，尤其是枕部、肩胛部、臀部等受压部位，涂抹润肤油保护皮肤，预防压疮。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，每1-2小时用无菌棉签清除患儿口腔及鼻腔分泌物；若分泌物黏稠（如白色黏痰），遵医嘱给予生理盐水雾化吸入（每次5ml，每日3次），雾化后协助拍背（由下向上、由外向内，力度适中），促进痰液排出。若患儿出现呼吸急促（＞40次/分）、发绀（血氧饱和度＜93%），立即给予鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min），并通知医生，监测血氧饱和度直至恢复正常。意识状态动态监测：采用GCS评分评估意识状态，每小时记录1次，具体评估内容包括：①睁眼反应（自发睁眼3分、呼唤睁眼2分、疼痛刺激睁眼1分、无睁眼0分）；②语言反应（婴儿以哭声评估，正常哭声5分、哭声微弱4分、仅呻吟3分、无哭声1分）；③运动反应（遵嘱活动6分、疼痛定位5分、疼痛回缩4分、疼痛屈曲3分、疼痛伸直2分、无运动1分）。若GCS评分下降≥2分（如由11分降至9分），立即报告医生，协助进一步检查（如复查头颅CT）。（三）有受伤风险的护理干预安全防护措施：将患儿置于防坠床婴儿床内，床栏拉起并固定（防止松动），床旁放置压舌板（裹无菌纱布）、吸痰管、生理盐水及急救药品（地西泮注射液、肾上腺素注射液）；患儿清醒时，床旁不放置玩具、硬物，防止误吸或砸伤；护士巡视间隔不超过30分钟，确保患儿始终在视线范围内。抽搐发作时紧急处理：若患儿突发抽搐，立即将其平卧，头偏向一侧，解开衣领及腰带（保持呼吸道通畅）；用裹有纱布的压舌板置于患儿上下臼齿之间（防止舌咬伤），避免强行撬开口腔（防止牙齿损伤）；按压人中穴（鼻下沟上1/3处），力度以患儿面部轻微泛红为宜，同时观察抽搐部位（全身或局部）、持续时间、伴随症状（如发绀、呕吐）；避免强行按压肢体（防止骨折或脱臼），若肢体强直，可轻轻扶住肢体，减少抽动幅度。抽搐后护理与监测：抽搐停止后，评估患儿意识状态（如是否清醒、有无嗜睡）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），若出现呼吸浅慢（＜20次/分），立即给予吸氧（3L/min），并通知医生；遵医嘱给予地西泮注射液（0.3-0.5mg/kg/次）静脉推注（患儿每次2.5mg），推注速度＜1mg/min（防止呼吸抑制），用药后30分钟观察是否有抽搐复发；详细记录抽搐发作时间、持续时长、表现及处理措施，为医生调整抗惊厥方案提供依据。（四）营养失调的护理干预营养评估与计划制定：每日评估患儿进食情况（进食量、进食速度、有无呕吐），采用称重法测量体重（每周2次，固定时间如晨起空腹、穿同一件衣物）；记录24小时出入量，包括饮水量、奶量、静脉输液量及尿量、呕吐量、粪便量（若有腹泻），计算每日能量摄入是否达标（950kcal）。饮食护理实施：患儿意识清醒、无呕吐时，给予高热量、高蛋白、易消化的流质饮食，如婴儿配方奶（每100ml含热量67kcal，每次80-100ml，每日6-7次，总热量约335-469kcal）、米汤（每次50ml，每日3次，约90kcal）、蛋黄泥（每次1/4个，每日1次，约30kcal），食物温度控制在38-40℃（用手腕内侧测试无烫感），避免过凉或过热刺激胃肠道。采用滴管或小勺少量多次喂养，每次喂养时间不超过20分钟（防止患儿疲劳），若喂养时出现呕吐，立即暂停喂养，头偏向一侧，清除呕吐物，待15-30分钟后再尝试少量喂养。鼻饲与静脉营养支持：患儿入院第3天因意识仍嗜睡、经口进食量不足（每日仅300kcal），遵医嘱给予鼻饲喂养，选择10Fr硅胶鼻饲管（柔软、刺激性小），鼻饲液为婴儿配方奶，初始每次30ml，每3小时1次（每日240ml，约161kcal），逐渐增加至每次80ml（每日640ml，约429kcal）。鼻饲前回抽胃液，若胃液量＞10ml（提示胃潴留），暂停鼻饲30分钟；鼻饲时抬高床头30度，鼻饲速度控制在5ml/min（用注射器缓慢推注），鼻饲后保持该体位30分钟，避免立即平卧（防止反流误吸）。同时遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液（每日0.8g/kg，约7.6g，提供28kcal）、脂肪乳注射液（每日0.6g/kg，约5.7g，提供51kcal），与葡萄糖注射液混合静脉滴注，滴速5ml/kg/h，观察有无静脉炎（穿刺部位红肿、疼痛）、脂肪超载（发热、黄疸）等不良反应。（五）潜在并发症的护理干预颅内压增高的监测与护理：密切观察颅内压增高征象，包括：①头痛（婴儿无法表达，表现为烦躁哭闹、摇头、用手拍头）；②喷射性呕吐（与进食无关，呈突然发生的剧烈呕吐）；③前囟隆起（每日固定时间观察，若前囟明显突出、按压抵抗感强，提示张力增高）；④生命体征改变（血压升高、脉搏减慢、呼吸浅慢，即“库欣反应”）。患儿入院第5天出现烦躁哭闹、前囟稍隆起，立即报告医生，遵医嘱给予20%甘露醇注射液（0.8g/kg/次，约7.6g，即20%甘露醇38ml）快速静脉滴注，滴速控制在10ml/min（30分钟内滴完），用药后1-2小时观察尿量（每小时记录1次），若尿量＜1ml/kg/h（＜9.5ml/h），提示肾功能异常，立即报告医生。同时避免患儿剧烈哭闹、咳嗽、用力排便（这些动作会使颅内压骤然升高），若患儿3天未排便，遵医嘱给予开塞露（5ml）直肠给药，软化大便，协助排便。硬膜下积液的监测与护理：硬膜下积液多发生于化脓性脑膜炎起病7-14天，重点观察：①体温复升（体温降至正常后再次升高＞38.5℃，且无其他感染灶如呼吸道、皮肤感染）；②意识状态改变（如由清醒转为嗜睡、烦躁）；③头围增大（每日测量头围，若较前增加＞1cm，提示异常）；④前囟隆起、呕吐加重。患儿入院第10天出现体温38.6℃，无流涕、咳嗽等呼吸道症状，立即报告医生，协助进行硬膜下穿刺检查，抽出黄色浑浊液体约10ml（正常硬膜下积液量＜2ml，清亮），送实验室检查提示白细胞计数80×10⁶/L，蛋白定量0.8g/L，确诊为硬膜下积液。穿刺后按压穿刺部位5-10分钟（防止出血），观察患儿有无头痛、呕吐加重，遵医嘱给予穿刺液细菌培养（结果为阴性，提示非感染性积液），后续每日观察头围及意识状态，未再出现积液增多情况。感染控制与用药护理：遵医嘱给予头孢曲松钠注射液（每日100mg/kg，约950mg）静脉滴注，分2次给药（每次475mg），溶于0.9%氯化钠注射液50ml中，滴速控制在10-15滴/分钟（约5-8ml/min），避免滴速过快引起静脉刺激（如穿刺部位疼痛）。每次静脉穿刺选择不同部位（如手背、足背、头皮静脉交替），穿刺后用无菌敷贴固定，观察穿刺部位有无红肿、渗液，若出现红肿，给予50%硫酸镁湿敷（每日3次，每次20分钟）。同时严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手、戴无菌手套；病室每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、地面等，每周进行1次空气消毒（紫外线照射30分钟，照射时患儿撤离病室），防止交叉感染。（六）家长焦虑的护理干预病情沟通与知识普及：入院当日及每日下午16:00（家长探视时间）与家长沟通患儿病情，用通俗易懂的语言解释检查结果（如“脑脊液培养出肺炎链球菌，对头孢曲松敏感，说明用这个药有效”）、治疗方案（如抗生素使用疗程14天，脑水肿控制后逐渐停用甘露醇），避免使用“后遗症”“脑损伤”等易引起恐慌的词汇，同时告知家长化脓性脑膜炎及时治疗后，多数患儿预后良好（后遗症发生率约10%），减轻其对预后的担忧。发放化脓性脑膜炎健康手册，内容包括疾病原因、临床表现、治疗流程、护理要点，供家长随时查阅。护理参与与技能指导：指导家长参与患儿护理，如协助温水擦浴（示范擦浴部位及力度）、喂养（指导小勺喂养的正确姿势，避免呛咳）、更换衣物，让家长感受到自身对患儿恢复的价值，增强信心。同时教会家长观察患儿异常情况，如抽搐发作时的体位调整、按压人中方法，颅内压增高的表现（如呕吐、烦躁），若出现异常及时告知护士，提升家长的疾病应对能力。心理支持与情感疏导：倾听家长的担忧（如“会不会影响孩子以后走路说话”），给予情感回应（如“我理解你的担心，我们会密切观察孩子的神经功能，有任何变化都会及时处理”）；分享同类患儿康复案例（如“上个月有个类似的宝宝，治疗2周后顺利出院，现在随访发育正常”），缓解家长焦虑。为家长提供休息场所（如病房外家属休息室），保证其充足休息，避免因过度疲劳加重焦虑情绪。五、护理反思与改进（一）护理工作中的优点体温与抽搐管理有效：通过“物理降温+药物降温”联合措施，患儿入院24小时内体温降至37.3℃，住院期间未再出现高热；抽搐仅复发1次，发作时及时采取体位调整、防舌咬伤等措施，无意外伤害发生，说明体温监测频率合理，抽搐应急处理流程规范，能有效规避高热及抽搐相关风险。并发症观察及时：住院期间密切监测颅内压增高、硬膜下积液的征象，在患儿出现前囟隆起、体温复升时及时报告医生，协助完成硬膜下穿刺检查，无并发症延误处理情况；通过严格的无菌操作及抗生素护理，患儿未发生院内交叉感染，感染控制效果良好。家长指导与配合度高：通过多次病情沟通、护理技能指导及心理支持，家长焦虑情绪明显缓解，出院时SAS评分降至45分；能独立完成体温监测、喂养、抽搐紧急处理等操作，出院后1周随访时，家长反馈患儿恢复良好，无异常情况，说明健康指导及心理护理达到预期效果。（二）护理工作中存在的不足前囟张力评估准确性不足：入院初期（前2天），护士对婴儿前囟张力的评估主要依赖主观按压感觉，缺乏客观判断标准（如未记录前囟隆起程度、按压抵抗感分级），导致1次将轻度增高的前囟张力误判为“正常”，直至患儿出现烦躁哭闹后才重新评估，延误了早期干预时机，反映出护士对小儿神经系统专科检查技能掌握不够扎实。鼻饲喂养安全性有待提升：患儿鼻饲期间，因护士未根据患儿耐受情况个体化调整鼻饲速度（初始按5ml/min执行，未观察患儿有无腹胀、呛咳），导致1次鼻饲时出现轻微呛咳（血氧饱和度短暂降至92%），虽及时暂停鼻饲后症状缓解，但存在误吸风险；同时鼻饲液温度未用温度计测量（仅靠手感判断），可能导致温度偏差（如过凉引起腹泻），反映出鼻饲护理流程缺乏精细化管理。出院指导内容不够系统：出院时向家长讲解的护理知识以口头为主，未提供书面指导材料（如用药时间表、复查项目清单），导致家长对患儿出院后用药