小儿神经外科术后并发症个案护理

小儿神经外科术后并发症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，4岁，体重16kg，于202X年X月X日因“间断头痛伴呕吐1月余，加重3天”入院。患儿平素体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家计划完成预防接种。家长否认家族遗传性疾病史，患儿系足月顺产，生长发育与同龄儿童一致。（二）入院病情评估主诉与现病史：患儿1月前无明显诱因出现枕部间断性头痛，每次持续10-20分钟，可自行缓解，伴食欲减退；3天前头痛加重，每日发作3-4次，持续30分钟以上，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，量约50-100ml，无发热、抽搐、意识障碍。当地医院头颅CT示“小脑蚓部占位性病变，幕上脑室扩张”，为求进一步治疗转入我院，门诊以“小脑蚓部占位性病变”收住神经外科。体格检查：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO298%（空气下）。神志清楚，精神差，间断哭闹，枕部压痛（+），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，双肺呼吸音清，心率102次/分，律齐。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。双侧肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：我院头颅MRI（202X年X月X日）示“小脑蚓部见3.2cm×2.8cm×2.5cm占位性病变，T1WI低信号、T2WI高信号，增强扫描不均匀强化，第四脑室受压变形，幕上脑室系统扩张”；血常规：WBC6.8×10^9/L，N52%，L45%，Hb125g/L，PLT230×10^9/L；血生化：GLU5.2mmol/L，ALT25U/L，AST22U/L，BUN4.5mmol/L，Cr58μmol/L，电解质正常；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT18秒，FIB2.8g/L。（三）手术情况患儿于202X年X月X日在全麻下行“小脑蚓部占位性病变切除术”，手术时长3.5小时，术中出血150ml，输注悬浮红细胞100ml，生命体征平稳。术后带气管插管返回神经外科ICU，予呼吸机辅助通气（SIMV模式：FiO240%，PEEP5cmH2O，RR20次/分，潮气量8ml/kg），留置右侧颅内压监测管、右侧颈内静脉导管、留置导尿管及胃管。（四）术后并发症评估颅内压增高：术后6小时患儿意识嗜睡，呼之能应，颅内压监测值110mmH2O（小儿正常范围30-80mmH2O），伴烦躁、间断呕吐；术后12小时拔除气管插管，改鼻导管吸氧（2L/min），颅内压波动于95-120mmH2O。切口渗液：术后24小时切口敷料见少量淡血性渗液，量约5ml，切口边缘无红肿，皮温正常。尿潴留：术后36小时患儿未排尿，下腹部膨隆，叩诊浊音，膀胱区压痛。营养不足：术后48小时患儿仅进食少量米汤，每日摄入量约200ml（4岁小儿每日需液量约1600ml），体重较术前下降0.5kg。二、护理问题与诊断（一）急性颅内压增高与术后脑水肿、颅内环境改变有关。依据：术后颅内压95-120mmH2O，患儿烦躁、嗜睡、间断呕吐，符合颅内压增高典型表现。（二）有感染的风险与手术切口、多管路留置（颅内压监测管、颈内静脉导管、导尿管、胃管）及小儿免疫功能较弱有关。依据：术后切口有渗液，多管路破坏皮肤黏膜屏障，患儿年龄小，免疫防御能力低于成人。（三）尿潴留与术后小脑神经损伤影响排尿中枢、卧床制动及疼痛有关。依据：术后20小时未排尿，下腹部膨隆，叩诊浊音，膀胱区压痛，符合尿潴留诊断标准。（四）营养失调：低于机体需要量与术后食欲差、呕吐、消化吸收减弱及手术创伤消耗增加有关。依据：患儿每日摄入量仅200ml，不足正常需求1/3，体重下降0.5kg，存在明显营养摄入不足。（五）焦虑（家长）与担心患儿预后、并发症及治疗效果有关。依据：家长频繁询问病情，表现紧张、失眠，反复确认护理措施安全性。三、护理计划与目标（一）急性颅内压增高的护理计划与目标目标：术后72小时内颅内压控制在30-80mmH2O，烦躁、呕吐缓解，意识转清。计划：体位管理：抬高床头30°，保持头部中立位，避免扭转、过屈/过伸，促进颅内静脉回流。监测：每1小时记录颅内压，每30分钟观察意识、瞳孔及生命体征，异常及时报告。用药：遵医嘱予20%甘露醇快速静滴、呋塞米静脉推注，观察药物疗效与不良反应。呼吸道管理：定时翻身拍背，避免剧烈咳嗽，防止颅内压骤升。液体控制：每日入量60-80ml/kg，匀速输液，避免短时间大量补液。（二）感染风险的护理计划与目标目标：住院期间无切口感染、管路相关感染（颅内、血流、尿路、胃管相关）。计划：切口护理：每日换药1次，渗液多则及时更换，严格无菌操作，观察渗液及切口情况。管路护理：颅内压监测管每日换连接管；颈内静脉导管每日换敷料，输液前后冲封管；导尿管每日清洁尿道口，定期换集尿袋；胃管每日换固定贴，喂食前后冲管。抗生素：遵医嘱予头孢曲松钠0.5g静滴（q12h），观察不良反应。环境与基础护理：病室每日通风消毒，患儿每日擦浴、翻身，预防感染与压疮。（三）尿潴留的护理计划与目标目标：术后48小时内解除尿潴留，恢复自主排尿，无膀胱损伤。计划：评估：每4小时观察排尿情况，记录尿量、性质，检查下腹部体征。诱导排尿：未排尿时予热敷下腹部（40-45℃）、听流水声、按摩膀胱区，协助半坐卧位。导尿护理：诱导无效时无菌导尿，选择8Fr小儿导尿管，拔管前夹管训练膀胱功能。（四）营养失调的护理计划与目标目标：术后7天内摄入量达100-120ml/kg・d，体重恢复至术前，白蛋白正常。计划：饮食过渡：术后1-3天予流质饮食，4-7天过渡至半流质，逐渐增加食量。肠内营养：自主进食不足时胃管喂养小儿专用肠内营养乳剂，逐步加量。静脉营养：不耐受肠内营养时，通过颈内静脉补充脂肪乳、氨基酸等。监测：每日记录出入量，每周测体重，监测白蛋白、电解质。（五）家长焦虑的护理计划与目标目标：术后72小时内家长焦虑缓解，掌握术后护理要点，配合护理。计划：沟通：每日定时反馈病情，用通俗语言解释医学术语。健康教育：分阶段讲解体位、饮食、活动等护理要点，结合手册与演示。情感支持：倾听家长担忧，允许规定时间陪伴患儿，提供心理安慰。四、护理过程与干预措施（一）急性颅内压增高的护理干预术后6小时患儿返回ICU后，立即抬高床头30°，肩部垫软枕固定头部中立位，每1小时记录颅内压，每30分钟观察意识、瞳孔。术后7小时颅内压仍105mmH2O，遵医嘱予20%甘露醇50ml（3.125ml/kg），用输液泵30分钟内滴完，滴注中观察手背静脉无渗漏。30分钟后颅内压降至75mmH2O，患儿烦躁缓解入睡，未再呕吐。术后8小时患儿意识转清，能准确回答问题，双侧瞳孔无异常，生命体征平稳（T36.9℃，P98次/分，R21次/分，BP92/58mmHg）。术后12小时拔除气管插管，改鼻导管吸氧，予呋塞米5mg静推（q12h），监测尿量（术后12小时尿量800ml）。术后24小时颅内压稳定于65-80mmH2O，停用甘露醇；术后48小时颅内压55-70mmH2O，患儿精神好转，可轻微活动，停用呋塞米。（二）感染风险的护理干预切口护理：术后24小时更换切口敷料，戴无菌手套，用生理盐水从切口向周围擦拭（直径10cm），观察切口对合良好，无裂开，覆盖无菌纱布固定，记录并拍照。术后7天拆线时切口甲级愈合，无红肿渗液。管路护理：颅内压监测管：每日换连接管，关闭近端阀门防脑脊液逆流，术后48小时拔除，穿刺点按压5分钟止血，24小时愈合。颈内静脉导管：每日换透明敷贴，碘伏消毒穿刺点（直径10cm），输液前后用生理盐水脉冲冲管、肝素盐水封管，术后7天拔除，按压10分钟止血。导尿管：每日用0.05%聚维酮碘清洁尿道口2次，术后48小时夹管（q2h开放），术后72小时患儿能自主排尿，拔除导管。胃管：每日换固定贴，右侧鼻腔黏膜充血时涂红霉素软膏（bid），3天后缓解，术后3天患儿自主进食增加，拔除胃管。抗生素与环境：遵医嘱用头孢曲松钠，无皮疹、腹泻等不良反应；病室每日通风2次（30分钟/次），温度23℃、湿度55%，用500mg/L含氯消毒剂擦拭环境，患儿每日擦浴、翻身（q2h），无压疮与感染。（三）尿潴留的护理干预术后20小时患儿未排尿，先予40℃温水热敷下腹部15分钟，同时听流水声，协助半坐卧位，鼓励自主排尿，30分钟无效后遵医嘱无菌导尿。选择8Fr导尿管，润滑后插入5cm（见尿后再插1cm），导出清亮尿液350ml，固定导管并记录。术后48小时夹闭导尿管（q2h开放），开放时患儿能主动表达尿意，导出尿量180ml；术后60小时开放时患儿自主排尿150ml，导管内无尿液；术后72小时连续3次自主排尿（160-200ml/次），拔除导管，后续排尿正常（4-5次/日，150-250ml/次）。（四）营养失调的护理干预术后1-3天予米汤、稀藕粉（每次20-30ml，8-10次/日），避免呕吐，同时静脉补液补不足。术后3天患儿无呕吐腹胀，过渡至小米粥、鸡蛋羹，加用小儿肠内营养乳剂（初始320ml/d，分8次胃管喂养），喂养前回抽胃潴留量＜10ml，抬高床头30°防误吸。术后5天肠内营养乳剂加至800ml/d，自主进食量达1200ml，白蛋白升至34g/L；术后7天停用肠内营养，自主进食1500ml/d，体重恢复至16kg，白蛋白35g/L（正常范围），无电解质紊乱。（五）家长焦虑的护理干预术后6小时家长在ICU外焦虑等待，护士主动告知病情：“患儿目前嗜睡，颅内压偏高已用药，生命体征平稳，每小时观察，有变化及时通知您”，缓解紧张。术后24小时患儿转入普通病房，每日10点、14点反馈病情，发放护理手册，讲解体位护理要点，让家长复述确认掌握。术后48小时家长担忧导尿管拔除问题，护士解释：“已夹管训练膀胱功能，能自主排尿即可拔管，多数患儿拔管后正常”，消除顾虑。出院前讲解复查时间（术后1月）、异常情况（头痛、发热等）处理及饮食活动要求，家长复述要点准确，焦虑明显缓解。五、护理反思与改进（一）护理优点并发症识别及时：术后密切监测颅内压、排尿、进食等指标，早期发现颅内压增高、尿潴留等问题，为干预争取时间，如及时用甘露醇控制颅内压，避免脑疝风险。措施个性化：针对小儿生理特点制定护理方案，如选择细径胃管、调整肠内营养速度，符合患儿耐受度，护理效果显著（72小时颅内压正常，7天营养恢复）。家长支持到位：通过定时沟通、分阶段健康教育，缓解家长焦虑，提高护理配合度，为患儿康复提供家庭支持。（二）护理不足鼻腔黏膜护理延迟：胃管留置初期未预防黏膜刺激，导致右侧鼻腔充血，虽后续处理缓解，但增加患儿不适。肠内营养速度把控不准：初始喂养速度10ml/min，患儿出现轻微腹胀，调整后缓解，说明对小儿喂养速度的精准度不足。健康教育评估不全面：仅通过口头复述评估家长掌握度，未用情景模拟等方式，可能存在家长对“避免剧烈活动”等要点理解不透彻的情况。（